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文档简介

第十一章 胎盘异常,胎盘早剥 前置胎盘,胎 盘 结 构 模 式 图,第一节 前置胎盘,1、典型症状:妊娠晚期无痛性阴道流血 2、主要诊断依据:超声 3、临床处理:抑制宫缩,尽可能延长孕周,选择正确分娩方式。,定义,妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部,称为前置胎盘,前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,是妊娠期的严重并发症,可危及母儿生命。,子宫内膜病变与损伤,胎盘异常,胎盘面积过大,受精卵滋养层发育迟缓,一、病因,受精卵着床后, 血液供给不足,双胎妊娠时,胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段,副胎盘,主胎盘附着于宫底部,而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处,膜状胎盘,胎盘大而薄,直径达30cm,能扩展到子宫下段。,二、分 类,根据胎盘下缘与宫颈内口的关系分为3类 1、完全性:胎盘组织完全覆盖宫颈内口,又称中央性前置胎盘。 2、部分性:胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3、边缘性:胎盘边缘到达宫颈内口,但未覆盖宫颈内口。,前 置 胎 盘 的 类 型,三、临床表现,1、症状:妊晚期或临产后无诱因、无痛性、反复的阴道流血。 出血早晚 、出血多少与类型有关 中央型:出血早(28周左右) 、出血 多(严重时休克)。 边缘型:出血晚(妊娠晚期或临产后)、 出血少。 部分型:界于二者之间。,三、临床表现,2、体征与出血量密切相关 一般情况与出血量有关,出血多时可有休克表现(大出血时,面色苍白、脉搏细数、血压下降)。 腹部检查:子宫软、无压痛,大小与孕周相符,先露部高浮易发胎位异常;胎儿窘迫、胎死宫内。,四、诊 断,1、病史:宫腔操作史、吸烟、多胎及高龄孕妇。 2、辅助检查:B超查胎盘下缘与宫颈内口 的关系,如妊娠中期B超检查发现胎盘 前置者,不宜诊断前置胎盘,而应称 胎盘前置状态。 3、产后检查胎盘和胎膜:陈旧血块附着, 或胎膜破口距胎盘边缘距离7cm。,阴道检查,仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式。必须在有输血、输液及手术的条件下方可进行。 注意:前置胎盘时禁止查肛诊。,方 法,严格消毒外阴后放置阴道窥器,观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。 用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊,若手指与胎先露之间有较厚的软组织,应考虑为前置胎盘,若扪及胎先露部可排除前置胎盘。,若宫口已部分扩张,无活动性出血,可将食指轻轻伸入宫颈,检查有无海绵样组织,并注意胎盘边缘与宫口的关系。 注意:操作应轻柔,避免胎盘组织进一步剥离引起大出血,若其间出血多,应立即停止操作,改行剖宫产术。,超声检查,胎盘定位准确率高达95%以上,无创,并可重复检查。 妊娠中期,胎盘占宫壁一半面积,因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多;妊娠晚期,胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4,子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离,原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的胎盘。,五、鉴别诊断 Differential Diagnosis,胎盘 早剥,胎盘 边缘 血窦 破裂,宫颈 糜烂,宫颈 息肉,宫 颈 癌,脐带 帆状附着 前置血管 破裂,鉴别诊断,轮廓状胎盘(Circumvallate Placenta),六、对母儿的影响,对母亲的影响 对胎儿的影响,产后出血,产褥感染,羊水栓塞,早产,胎儿宫内窘迫,胎死宫内,胎盘植入,七、处 理,原则:抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。 根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合作出决定。,1、期待疗法,适用于妊娠34w,胎儿体重2000g、胎儿存活、阴道流血不多、一般情况良好的孕妇。 左侧卧位、间断吸氧、抑制宫缩、适当镇静、严密观察、禁做肛查、监测胎心、不足34w促胎肺成熟,至36w结束分娩。,2、一般处理,左侧卧位、绝对卧床休息、间断吸氧、抑制宫缩、适当镇静、严密观察、禁做肛查、监测胎心、不足34w促胎肺成熟,至36w结束分娩,纠正贫血,必要时输血。,3、药物治疗,1、地西泮镇静 2、抑制宫缩 3、广谱抗生素 4、促胎肺成熟,4、紧急情况下的转运,患者大量阴道流血而当地没有条件处理,先输血输液,在消毒条件下用无菌纱布进行阴道填塞、腹部加压包扎以暂时压迫止血,迅速护送到上级医院治疗。,5、终止妊娠,指征: 反复发生多量出血甚至休克者; 孕36 w以上者; 胎肺成熟者; 未达36w,出现胎儿窘迫者或胎心异常; 方式: 剖宫产 经阴道分娩,2019/4/20,33,可编辑,剖宫产指征:,中央型前置胎盘:大量出血; 部分型和边缘型前置胎盘:出血较多,先露高浮,短时间内不能结束分娩; 胎心异常。,前置胎盘,剖宫产注意事项:,术前准备:纠正贫血,预防感染,备血、防感染、作好处理产后出血及抢救新生儿准备 术中:切口应避开胎盘、促进子宫收缩、必要时结扎子宫A、髂内 A、必要时切除子宫。,阴道分娩,适应症:出血不多、边缘性前置胎盘、枕先露、估计短时间内能经阴道分娩者。 有产科指征或出血增多时剖宫产。 人工破膜后胎先露部下降不理想,仍有出血或分娩进展不顺利者,应立即改为剖宫产。,.立即抢救孕妇休克,如胎儿已死可对待自然分娩 .抢救孕妇休克,尽快进行剖宫产终止妊娠 .立即人工破膜,加催产素静点 .立即人工扩张宫口,剥膜,再加催产素静点 .扩大宫口行碎胎术.,讨 论,前置胎盘的处理,哪项错误的?,处理原则为止血及补充血容量 依孕周,前置类型,出血多少,有无休克决定是否用期待疗法 根据胎次,胎位,胎儿是否存活综合分析决定处理 B超根据胎盘与宫口的位置确诊前置胎盘类型 不论宫口开大与否,均禁忌行人工破膜.,第二节、胎盘早剥,妊娠晚期严重并发症 起病急 发展快 处理不当可危及母儿生命 发病率:国外 1%2%, 国内 0.46%2.1%,前 言,1、典型症状:妊娠中期突发持续性腹痛,伴或不伴阴道流血 2、诊断:根据病史、临床表现结合超声 3、治疗原则:早期识别、纠正休克、及时终止妊娠、防治并发症,定 义,妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥。,一、病 因,1、孕妇血管病变: 如重度子痫前期、慢性高血 压、慢性肾脏疾病或全身血管病变 2、机械性因素:如外伤、脐带过短(30cm)或 因脐带绕颈绕体等相对过短、羊膜腔穿刺 3、宫腔内压力骤减:如双胎、羊水过多 4、子宫静脉压突然升高:仰卧位、低血压、静脉压升高、胎盘后血肿、胎盘早剥 高危因素:吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢障碍、 孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤,二、病理及病理生理改变,主要病理变化:底蜕膜出血,形成血肿,使胎盘从附着处分离。 分为显性、隐性及混合性,病理类型,显性剥离(revealed abruption) 底蜕膜继续出血,形成胎盘后血肿,胎盘剥离面随之扩大,血液冲开胎盘边缘沿胎膜与宫壁之间经宫颈管向外流出。,病理类型,隐性剥离(concealed abruption) 胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎先露固定于骨盆入口,血液积聚于胎盘与子宫壁之间。,病理类型,混合性出血(mixded hemorrhage) 当隐性出血达到一定程度时,血液 终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流或 偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为 血性羊水。,胎 盘 早 剥 类 型,子宫胎盘卒中 (uteroplacental apoplexy),胎盘早剥发生内出血时,血液积聚于胎盘与子宫壁之间,随着胎盘后血肿压力的增加,血液浸入子宫肌层,引起肌纤维分离、断裂甚至变性,当血液渗透至子宫浆膜层时,子宫表面呈现紫蓝色瘀斑,称子宫胎盘卒中,又称库弗莱尔子宫。子宫肌层由于血液浸润,收缩力减弱,造成产后出血。,胎盘早剥与 DIC,剥离的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶,进入母血循环,激活凝血系统,导致DIC,微血栓形成,造成脏器损害。继续发展,促凝物不断进入母血,激活纤溶系统,产生大量FDP,引起继发纤溶亢进。,三、临床表现及分类:分3度,度:剥离面小,腹痛无或轻、贫血体征不明显、子宫软、胎位清、胎心好、胎盘母体面有凝血块及压迹。,三、临床表现及分类:分3度,度:剥离面1/3左右,主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰痛或腰背痛,腹痛程度与胎盘后积血成正比,阴道流血无或少,且贫血程度与流血量不符。子宫大、压痛明显、宫缩有间歇,胎位可扪及,胎儿存活。,三、临床表现及分类:分3度,度:剥离面超过1/2左右,临床表现加重,可有休克症状(恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等)。子宫硬如板状,宫缩间歇时子宫不能松驰,胎位不清,胎心消失。若患者无凝血功能障碍属a,有凝血功能障碍者属b。,四、辅助检查,超声: 胎盘与宫壁之间液性低回声区,胎盘异常增厚或边缘“圆形”裂开。 胎儿宫内状况:胎心、胎动等。 实验室检查: 血常规、凝血系列、度及度患者检测 肾功能及二氧化碳结合力,必要时查DIC系列。,存在胎盘早剥的胎盘剥离面,胎盘与胎儿同时娩出,或胎儿娩出后很快胎盘娩出,伴有大量血及血块胎盘检查时 可见压迹。,五、诊断与鉴别诊断,根据病史、症状、体征、实验室检查诊断。 度:与前置胎盘鉴别,B超可鉴别。 度和度:与先兆子宫破裂鉴别。,六、并 发 症,1、DIC和凝血机制障碍:皮肤、粘膜及注射部位出血,子宫出血不凝或凝血块较软,甚至发生血、咯血及呕血。伴死胎时更易发生。 2、产后出血:子宫胎盘卒中和DIC时更易发生。 3、急性肾功衰:胎盘早剥多伴发妊娠期高血压 疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病,并发 DIC、产后出血时更易发生。 4、羊水栓塞:胎盘早剥时羊水可经剥离面开放 的子宫血管进入母血循环。,七、对母儿影响,母:剖宫产率、贫血、产后出 血率、DIC发生率均增高 儿:胎儿急性缺氧 新生儿 窒息率、早产率、围产儿 死亡率均增高。,八、治 疗,1、纠正休克:开放静脉通道、迅速补充血容量、改善血循环。最好输新鲜血。应使HCT提到0.3以上,尿量30ml/h。 2、及时终止妊娠:根据孕妇病情、胎儿宫内状况、产程进展及胎产式等决定分娩方式。一旦确诊重型胎盘早剥应及时终止妊娠。,(1)阴道分娩,以外出血为主,度患者一般情况良好,宫口已扩张,估计短时间内能经阴道分娩。 注意观察:心率、血压、宫底高度、阴道流血量、胎儿状况,病情加重或胎儿窘迫时剖宫产。 一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象,硬性剖宫产结束分娩。,(2)剖宫产,适应症: 度:初产妇、不能在短时间内结束分 娩者。 度:胎儿窘迫者。 度:病情恶化,胎儿已死,不能立即 分娩者。 人工破膜后无进展者 注意:剖宫产时积极促进子宫收缩,必要时 行子宫次全切。,3、并发症的处理,凝血功能障碍:补充凝血因子、肝素抗凝、抗纤溶。 肾功能衰竭:扩容、利尿、血液透析。 产后出血:促进宫缩、按摩子宫、补充凝

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