课件：神经病学肌肉病.ppt

肌肉疾病通常指骨骼肌疾病,概念,骨骼肌是机体运动&能量代谢的主要器官 人体有600多块肌肉, 重量约占成人体重的40%,肌纤维长数mm数cm, 直径10100mm, 内含肌 浆, 肌浆内有肌原纤维纵管&细胞器(线粒体等),骨骼肌由纵向排列的肌纤维(肌细胞)组成 肌纤维为多核细胞, 外为浆膜(肌膜) 肌膜下纵向排列数千个细胞核,第四节 进行性肌营养不良 Progressive Muscular Dystrophy,P371,一组遗传性肌肉病变, 多有家族史, 1/3患儿散发 特点: 缓慢进行性加重的对称性肌无力&肌萎缩 病变累及肢体躯干&头面肌, 少数累及心肌,概念,根据遗传方式发病年龄受累肌肉分布肌肉假 肥大病程&预后等 分为不同的临床类型,进行性肌营养不良 (progressive muscular dystrophy, PMD),PMD遗传方式不同, 发病机制复杂 细胞膜学说: 病理基因肌纤维膜结构&功能改变 Duchenne肌营养不良致病基因位于X染色体短臂 Xp21, 编码抗肌萎缩蛋白(dystrophin, Dys)-人类最 大的基因,(长2 500kb, 含79个外显子, 编码3 685个 氨基酸), 组成427kD的Dys, 分布于骨骼肌&心肌细 胞膜质膜面, 起细胞支架作用, 维持肌纤维完整性 &抗牵拉功能 dystrophin减少可引起肌无力 肌纤维膜不稳定可导致肌纤维坏死,病因&发病机制,根据Dys空间结构改变&功能丧失程度, 分两型: Duchenne型& Becker型,临床表现,最常见类型, X性连锁隐性遗传, 主要影响男性 Duchenne(1868)首先描述 发病率约1/3500男婴, 无明显地理或种族差异,1. 假肥大型,假肥大(Duchenne)型肌营养不良 (Duchenne muscular dystrophy, DMD),假肥大,男性患儿3-5岁开始出现症状, 早期踮脚鸭步跑步 不稳&易跌倒, 肌无力自四肢近端缓慢进展, 下肢重 臀中肌无力, 走路向两侧摇摆(鸭步) 髂腰肌&股四头肌无力, 登楼&蹲位站立困难, 腰椎 前凸 Gower征-本病特征性表现, 腹肌&髂腰肌无力仰 卧位站起须先俯卧位用双手臂攀附身体直立 翼状肩胛-前锯肌&斜方肌无力, 不能固定肩胛内 缘肩胛游离, 双臂前推时尤明显,临床表现,翼状肩胛,步行困难, 腰椎前凸,Gower征示意图,肢体近端肌萎缩明显 90%的患儿腓肠肌假肥大(肌肉脂肪浸润)-体积 增大坚硬&无力, 也见于臂肌三角肌冈下肌 约1/3的患儿精神发育迟滞,临床表现,女性为基因携带者, 有些携带者可有肢体无力 腓肠肌假肥大&血清CK,腓肠肌假肥大,EMG-典型肌源性损害 血清CKLDHGOTGPT醛缩酶(CK50倍 以上), 尿肌酸, 肌酐 病程晚期心脏受累, ECG异常,临床表现,Duchenne型病情最严重, 与患儿家族遗传代数 成反比, 受累代数愈多, 病情愈轻, 散发病例最 严重, 预后不良,Becker(1957)首先报告, Becker型较少见 肌肉Dys水平正常, 但蛋白性质改变(良性型) 具有DMD基本特征: X连锁隐性遗传, 腓肠肌假肥 大, 近端肌无力, 血清CK水平, 肌源性损害EMG 不同点: 发病(5-11岁)&死亡年龄(42岁)较晚, 进展慢, 病程25年, 12岁后仍能行走, 通常不伴心肌受累& 认知功能缺损, 血清CK不显著, 预后好,临床表现,(2) Becker型肌营养不良 (Becker muscular dystrophy, BMD),1. 假肥大型,常见的常染色体显性遗传肌病 遗传缺陷: 4q35染色体, 同源框基因(长约180个 碱基对的DNA序列)重组,临床表现,2. 面肩肱(Landouzy-Djerine)型肌营养不良 (facioscapulohumeral dystrophy),自儿童期至中年, 多在青春期发病 肌无力典型局限于面肩&臂肌, 常见翼状肩胛, 心脏不受累, 临床严重程度差异颇大,临床表现,早期症状: 表情肌无力, 眼睑闭合不全吹哨&鼓腮困难 逐渐侵犯上肢带肌如三角肌/冈上肌/冈下肌, 以及肱二头肌肱三头肌&胸大肌上半部 三角肌&腓肠肌偶见假肥大 肩胛肌受累出现翼状肩胛 口轮匝肌假肥大, 口唇变厚微噘，特殊肌病面容 胫前肌/腓骨肌常受累, 下肢远端可无力&足下垂 一般不伴心肌损害, 病变可向躯干肌&髋肌蔓延 病情进展缓慢, 一般不影响正常寿命,临床表现,EMG显示肌源性损害 肌肉活检表现肌病征, 但组织学改变较轻 血清CK水平正常或轻度增高,临床表现,包含一组肌营养不良变异型 常染色体显性或隐性遗传, 散发病例不少见 病变主要累及肢体近端 此型有Dys存在, 无Xp21突变 一般包括: 不符合DMDBMD或面肩肱型肌营养 不良诊断标准, 但表现肢带肌无力患者,临床表现,3. 肢带型肌营养不良(limb-girdle dystrophy)-Erb型,儿童晚期青少年或成年早期发病, 男女均罹患 与Duchenne型和Becker型相比, 肩带肌&骨盆带肌 几乎同等程度受累 首发症状: 骨盆带肌萎缩, 腰椎前凸, 呈鸭步, 上楼 &坐位站起困难 肩胛带肌受累可见肌萎缩抬臂困难&翼状肩胛, 无假肥大 病情进展缓慢, 病后平均20年丧失行动能力,临床表现,EMG &肌活检均为肌源性损害 血清CK轻度, ECG正常,常染色体显性遗传, 也有散发病例 3050岁常见 首发症状: 上睑下垂&眼球运动障碍, 双侧对称 逐渐出现吞咽困难轻度面肌力弱咬肌无力& 萎缩构音不清等, 吞咽困难严重, 可能需鼻饲或 胃造口术 血清CK正常或轻度升高,临床表现,4. 眼咽型肌营养不良(oculopharyngeal dystrophy),X连锁隐性(Xq28)遗传, 常染色体显性(1q11)很少 儿童期发病, 缓慢进展 肌萎缩无力&挛缩(肱二头肌肱三头肌腓骨肌& 胫前肌常见, 后扩展至肢带肌) 可见心脏传导异常&心肌病, 血清CK轻度, 应 监测心脏功能, 必要时植入起搏器,临床表现,5. 埃-德型肌营养不良(Emery-Dreifuss dystrophy),临床确诊 临床表现&遗传方式 基因&抗肌萎缩蛋白检测 EMG肌肉病理检查血清CK测定,肌无力的病人须注意除外遗传性病因 必要时应检查家族的其他成员 由于许多遗传性疾病有不同的临床表现 可以采用遗传学检查确定,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,常染色体显性&隐性遗传, 青少年起病 四肢近端对称性肌萎缩, 肌束震颤 EMG神经源性损害, 肌肉病理群组性萎缩, 符合失神经支配 基因检测: 染色体5q11-13的SMN基因缺失 突变或移码等,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断, 少年近端型脊髓性肌萎缩,无遗传史, 病情进展较急性, 多发性肌炎 缓慢 血清CK水平正常或轻度升高 肌肉病理符合肌炎改变 皮质类固醇疗效较好,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(2) 慢性多发性肌炎,鼓励患者尽可能从事日常活动, 避免长期卧床 不活动常可导致病情加重&残疾 增加营养/避免过劳&防止感染 物理疗法&矫形治疗可预防或改善畸形&挛缩, 维持活动功能,防治,1. 本病迄今无特异性治疗, 支持疗法为主,2019/4/20,23,可编辑,1. 预防措施: 检出携带者&产前诊断,防治,可通过家系分析检出携带者: DMD患者的女性亲属可能是携带者,防治,很可能携带者(probable carrier): 有2名以上患者的母亲, 但母系亲属中无先证者 可能携带者(possible carrier): 散发病例的母亲或患者的同胞姐妹,可分为: 肯定携带者(definite carrier): 有一个或一个以上男性患儿的母亲 同时患者姨表兄弟或舅父也患病者,(2) 应用基因诊断检出DMD病变基因携带者 对已怀孕的基因携带者进行产前基因检查, 如发现胎儿为DMD或BMD, 应行人工流产, 防止患儿出生,防治,2. 预防措施,典型在青春期出现严重残疾, 长期用足尖走路 使跟腱挛缩, 至912岁时不能行走 功能废用可使肘/膝关节挛缩 多数患儿心肌受累, 少数发生充血性心力衰竭 约20岁时出现呼吸困难, 晚期需辅助呼吸 多在2530岁前死于呼吸道感染/心力衰竭或消 耗性疾病,预后,第二节 周期性瘫痪 Periodic Paralysis,P365,周期性瘫痪特点是反复发作的弛缓性肌无力, 发作时可伴血钾水平异常, 发作间期肌力正常,概念,分为三型,低钾型(最多见) 高钾型 正常血钾型,低血钾型周期性瘫痪 (hypokalemic periodic paralysis, HoPP) 常染色体显性遗传钙通道病,病因&发病机制,部分为甲亢性周期性瘫痪,可为家族性, 我国多为散发病例,离子通道病(ion channel disease) 离子通道功能异常引起的一组疾病 主要侵犯神经&肌肉系统, 也可累及心脏&肾脏,病因&发病机制,周期性瘫痪是Ptacek(1991) 首先提出的第一个离子通道病,低血钾型周期性瘫痪(HoPP): 是1q32染色体编码 二氢吡啶受体的基因突变 也与11q13-q14 & 17q23.1-q25.3位点突变有关,高血钾型&正常血钾型周期性瘫痪 -骨骼肌钠通道病,病因&发病机制,致病基因均位于17q23.1-25.3的SCN4A (编码骨骼肌钠通道的a-亚单位),2040岁多发, 男性较多, 随年龄发作次数,临床表现,常在夜晚&晨醒时发病 肌无力由双下肢延及双上肢, 四肢对称性软瘫, 近端较重, 肌张力减低, 腱反射减弱&消失, 尿便 正常, 发作持续624h &12d, 个别可长达1w,最早瘫痪的肌肉先恢复。 麻痹肌酸痛&僵硬, 发作间期正常 部分病例心率缓慢室性早搏等 发作频率不等, 数周数年1次或每天发作,2. 诱因,临床表现,注射胰岛素 肾上腺素 皮质类固醇 大量葡萄糖,饱餐酗酒 过劳 剧烈运动 寒冷 感染 创伤 情绪激动 焦虑 月经,前驱症状 肢体酸痛麻木感烦渴多汗少尿 面色潮红嗜睡恶心恐惧等 此时活动有时可抑制发作,我国多见, 男性居多 发作与甲亢严重程度无关 临床表现与低血钾型类同 发作多在觉醒时运动&饱食后, 持续数日 心律失常较多 T3T4TSH检测,临床表现,3. 甲亢性周期性瘫痪,血清钾降至3.5mmol/L以下 可低至12mmol/L, 尿钾减少, 血钠可升高 ECG典型低钾性改变 (U波, P-R间期Q-T间期延长, S-T段下降) EMG电位幅度降低&消失 严重者电刺激无反应,临床表现,4. 散发性病例发作期,1. HoPP诊断,发作性的临床表现 发作时伴血清钾降低 补钾治疗有效 注意家族史,诊断&鉴别诊断,HoPP散发病例 需排除原发性醛固酮增多症肾小管酸中毒, 噻嗪类利尿剂&皮质类固醇引起反复低血钾, Guillain-Barr综合征等 急性钡中毒可引起四肢瘫眼睑下垂发音&吞咽困难, 我国四川常见, 须注意鉴别,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(2) 高血钾型周期性瘫痪(hyperkalemic periodic paralysis, HyPP) Tyler(1951)首先报告, 罕见, 北欧国家多见, 我国报告不足10例, 常染色体显性遗传 10岁前发病, 男女相等, 运动后发作, 饥饿寒冷&摄钾可 诱发, 肌无力始于下肢躯干上肢或颈肌&眼外肌 发作短暂, 1h, 每日至每年数次, 应与醛固酮缺乏症肾功能不全肾上腺皮质功能低下& 过量服用氨苯喋啶等引起高血钾型瘫痪鉴别,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(3) 正常血钾型周期性瘫痪(normal kalemic periodic paralysis)-常染色体显性遗传或遗传方式未定 罕见, 多10岁前发病, 夜间或晨起时发作性肌无力, 严重时不能移动肢体, 但呼吸&吞咽极少受累 发作持续时间长, 数d至数w, 通常10d 患者常极度嗜盐, 限盐或补钾可诱发, 血清钾正常 发作时i.v滴注