课件：肾功能不全PPT课件.ppt

第十八章 肾功能不全,目 录,概 述,肾的生理功能 排泄功能 代谢产物、药物、毒物； 调节功能 水电解质、酸碱平衡； 内分泌功能 肾素、EPO；,肾功能不全的概念,肾功能不全（renal insufficiency）： 各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系列症状和体征的临床综合征。,一、肾功能障碍的原因,原发性肾脏疾病 原发性肾小球疾病：滤过受损高血压、水肿 肾小管疾病：重吸收、浓缩受损糖尿、尿崩等 间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主 肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等 继发于系统性疾病的肾损害 循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓 自身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等 代谢性疾病：糖尿病肾病 多种疾病发展的后期,二、肾功能不全分类,急性肾功能衰竭 Acute renal failure 慢性肾功能衰竭 Chronic renal failure,尿毒症 Uremia,三、主要临床表现,水肿 高血压 少尿、多尿 尿路刺激症状 肾区痛 血尿、蛋白尿,第一节 肾功能不全的基本发病环节,肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加 肾小管功能障碍 重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍 肾素、内皮素生成增多 KKS系统障碍、AA代谢失衡 EPO、1-羟化酶生成减少,GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day） GFR超滤系数KF 有效滤过压 KF对水的通透性滤膜面积,有效滤过压肾小球毛细血管压(囊内压毛细血管血浆胶体渗透压),1、肾小球滤过率(GFR)下降,（一）肾小球滤过功能障碍,尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿,2、肾小球滤过膜通透性增加,肾球囊腔 基底膜 毛细血管腔,（二）肾小管的功能障碍,重吸收 Na+的重吸收 葡萄糖 氨基酸 HCO3 分泌K+、H+、有机酸,尿液浓缩稀释,1、近曲小管功能障碍,重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、 碳酸氢盐、磷酸盐 排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂,2、髓袢功能障碍,3、远曲小管和集合管功能障碍,醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。 抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。,（三）肾脏内分泌功能障碍,1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统,2、促红细胞生成素,肾性高血压；钠水潴留。,3、1,25-(OH)2VitD3,4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统,5、甲状旁腺激素和胃泌素,肾性贫血。,肾性骨营养不良。,肾性骨营养不良；消化性溃疡。,肾性高血压。,第二节 急性肾功能衰竭, 急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF) 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。,一、病因和分类,肾前性 病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症 尿/血肌酐 40 尿量减少；肾小管无损伤 肾性 病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高 尿检出现细胞和管型 尿/血肌酐 20 肾后性 病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症,(一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure),有效循环血量,肾血管收缩,肾血流灌注急剧,(二) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure),见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻,肾小球损伤,肾间质疾患,(三) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure),肾小管坏死,肾性急性肾衰竭病因,（一）肾小球、肾间质和肾血管疾病 （二）急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN） 1.肾缺血和再灌注损伤,20,急性肾小管坏死,2.肾中毒 外源性肾毒物：如重金属（铅、汞、砷等）、药物氨基苷类（抗生素、四环素等）、生物性毒素、有机溶剂（四氯化碳、甲醇）。 内源性肾毒物：血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的阻塞及损害。如输血反应、疟疾溶血，挤压综合征、创伤、过度运动、中暑等横纹肌溶解。,1.肾缺血和再灌注损伤,二、发病机制,ARF发病机制的中心环节是GFR的降低,（一）肾血管及血流动力学异常 是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制,（二）肾小管损伤 是ARF维持GFR持续降低和少尿的主要机制,（三）肾小球滤过系数降低 与ARF的GFR降低和少尿有关,交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺 肾素-血管紧张素系统激活 肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素、前列腺素,肾灌注压降低 肾血管收缩,（一）肾血管及血流动力学异常,肾毛细血管内皮细胞肿胀,肾血管内凝,缺氧或肾毒物ATPNa+-K +泵失灵 细胞内钠水潴留细胞水肿,内皮细胞肿胀,血流减少,急性肾衰时,内皮细胞损伤血小板聚集,（一）肾血管及血流动力学异常,（二）肾小管损伤,肾小管细胞损伤包括：坏死性损伤 （necrotic lesion） 凋亡性损伤 （apoptotic lesion）,细胞损伤的发生机制：,（二）肾小管损伤,ATP合成减少和离子泵失灵 自由基损伤作用 还原型谷胱苷肽减少 磷脂酶活性增高 细胞骨架结构改变 细胞凋亡的激活 炎性反应与白细胞浸润,（二）肾小管损伤,上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型 、磺胺结晶 、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔阻塞上段管内压肾小球囊内GFR,1.肾小管阻塞,（二）肾小管损伤,2.肾小管原尿回漏,（二）肾小管损伤,3.管-球反馈机制失调,腺苷,A1R,A2R,入球动脉收缩,出球动脉舒张,肾小管细胞受损,肾小管重吸收功能,远曲小管致密斑处肾小管液中NaCl钠浓度持续,入球小动脉收缩,GFR,管-球反馈持续激活,（三）肾小球滤过系数降低,三、发病过程及功能代谢变化,少尿期 多尿期 恢复期,30,两种急性肾衰少尿期尿液变化比较,少尿期氮质血症,少尿期 多尿期 恢复期,尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常,少尿期水钠潴留,少尿期 多尿期 恢复期,尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常,少尿期高血钾症,少尿期 多尿期 恢复期,尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常,少尿期代谢性酸中毒,少尿期 多尿期 恢复期,尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常,少尿期内分泌异常,少尿期 多尿期 恢复期,尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常,多尿期,少尿期 多尿期 恢复期,恢复期,少尿期 多尿期 恢复期,非少尿型急性肾衰,不表现出少尿或无尿 由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起 病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型 少尿型和非少尿型ARF可相互转化,(一) 治疗原发病,(二) 对症治疗,严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法,四、防治的病理生理基础,第三节 慢性肾功能不全,各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、不可逆性破坏，以致残存的肾单位不足以充分排除代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程。,一、病因,（一）原发性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾、结石、肿瘤,一、病因,（二）继发于全身性疾病的肾损害 糖尿病肾病 高血压性肾损害 狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎,肾 功 尿毒症 能 衰 临 肾功能衰竭 的 床 表 肾功能不全 现 肾功能储备降低 25 50 75 100 内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）,二、发展进程,失代偿期,疾病,肾功能障碍,？,肾单位 进行性丧失,思考题：CRI发展到一定阶段，即使原始病因已去 除，有功能的肾单位仍进行性减少，病 情加重，为什么?,三、发病机制,CRF进行性发展有多种病理生理过程参与，这一系列过程的相互作用、共同发展，导致有功能肾单位不断减少。 （一）原发病的作用 （二）继发性进行性肾小球硬化,46,三、发病机制,（二）继发性进行性肾小球硬化,1.健存肾单位血流动力学的改变,“健存肾单位假说”,2019/4/20,47,可编辑,肾脏病变,肾单位破坏,健存肾单位血流增加,肾小球毛细血管血压,内皮损伤 基膜通透性,蛋白质滤出增加,肾小管沉积,生长因子,肾小球硬化,内皮损伤,血小板聚集，微血栓形成,“肾小球过度滤过假说”,1.健存肾单位血流动力学的改变,（二）继发性进行性肾小球硬化,（二）继发性进行性肾小球硬化,1.健存肾单位血流动力学的改变,2.系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多,（三）肾小管间质损伤,加重CRF进展的因素：蛋白尿、高血压、高脂血症等,四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化,（一）尿的变化 （二）氮质血症 （三）水、电解质和酸碱平衡紊乱 （四）肾性骨营养不良 （五）肾性高血压 （六）出血倾向 （七）肾性贫血,（一）尿的变化,1.尿量的变化 （1）夜尿：CRF早期变化 （2）多尿：常见变化（2000ml/24h） 机制：大量肾单位被破坏后，残存肾单位代偿性血流，GFR强迫性利尿；原尿中溶质渗透性利尿；髓袢受损髓质高渗环境不能形成尿液浓缩功能减低；肾远曲小管和集合管上皮细胞受损对ADH反应性重吸收水,（一）尿的变化,1.尿量的变化 （3）少尿：CRF晚期表现 机制：单位大量破坏，肾血流极度GFR原尿形成少尿。,蛋白尿、血尿、脓尿及管型,2.尿渗透压的变化,早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿。晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失，出现等渗尿。,3.尿成分的变化,（一）尿的变化,3.血浆尿酸氮,（二）氮质血症,1.血浆尿素氮（BUN）,根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响。,2.血浆肌酐,肌酐清除率=尿中肌酐浓度每分钟尿量/血浆 肌酐浓度,反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。,（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱,2.钾代谢障碍,CRF肾排钾与尿量密切相关,若尿量不减少，血钾可维持正常,但肾对血钾的调节功能大大降低，易出现高钾，低钾,晚期发生高钾血症,（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱,3.镁代谢障碍 高镁血症,4.钙和磷代谢障碍,（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱,（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱,机制： （1）肾小管排NH4+、泌H+：肾血流肾小管产NH3原料（谷氨酰胺）供应或对其利用障碍产NH3排NH4+排 H+Na+重吸收NaHCO3重吸收,5.代谢性酸中毒,Na+水排出激活R-A-A重吸收Na+、cl- AG正常型高血氯性酸中毒,（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱,（2）晚期：GFR酸性代谢产物不能排出AG增高型正常血氯谢性酸中毒,5.代谢性酸中毒 机制：,（四）肾性骨营养不良,慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和VitD代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒和铝积聚等所引起的骨病，称肾性骨营养不良。,正常钙磷代谢,1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进,GFR轻度肾排磷血磷暂时性 为保持血中Ca2+P乘积常数 血Ca2+刺激甲状旁腺分泌PTH抑制近曲小管重吸收磷尿磷血磷降至正常水平,（1）血磷升高,早期（GFR30ml/min）血磷并不明显升高,（四）肾性骨营养不良,（四）肾性骨营养不良,慢性肾衰晚期：血磷,3）CRF晚期血中毒物潴留损伤胃肠黏膜钙吸收,1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进,（2）血钙,1）血磷 Ca2+P乘积常数不变血钙,2）血磷磷酸根从肠道排出，与食物中钙 结合成磷酸钙钙吸收,（四）肾性骨营养不良,PTH骨溶解、骨质脱钙骨软化、骨质疏松、佝偻病,Ca2+P乘积70转移性钙化（骨质硬化、软组织钙盐沉积）,1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进,（四）肾性骨营养不良,（四）肾性骨营养不良,2.VitD代谢障碍,CRF时，肾单位受损，1,25-(OH)2-D3形成 骨盐沉着障碍、骨质软化 抑制肠吸收钙血钙PTH 成骨细胞合成较多的纤维组织，沉积在 骨髓腔中纤维性骨炎；溶骨作用骨 质软化,（四）肾性骨营养不良,3.酸中毒,H+骨盐溶解进行缓冲骨质脱钙 干扰1,25-(OH)2-D3合成 干扰肠吸收钙磷 佝瘘病、骨质软化等骨营养不良症状,（四）肾性骨营养不良,4.铝积聚,肾性骨营养不良发生机制,（五）肾性高血压,出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。 血小板功能异常的表现是： （1）血小板的黏附性降低； （2）血小板在ADP作用下的聚集功能减退； （3）血小板第三因子释放受抑。,（六）出血倾向,发生机制： （1）促红细胞生成素减少； （2）血液中毒性物质的潴留抑制RBC合成； （3）铁和叶酸不足； （4）红细胞破坏增加； （5）出血。,（七）肾性贫血,概念：肾功能衰竭最严重阶段，肾脏泌尿功能 严重障碍,一系列自体中毒症状,尿毒症,（uremia）,一、尿毒症毒素,毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用。 比较公认的几种尿毒症毒素 ： （一）甲状旁腺激素（PTH） （二）胍类化合物 （三）中分子量毒素 （四）尿素 （五）胺类 （六）其他：肌酐、尿酸、酚类等。,76,PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征： 1.可引起肾性骨营养不良； 2.可引起皮肤瘙痒； 3.可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成； 4.血浆PTH持久异常增高，可造成周围神经损 害，PTH还能破坏血脑屏障的完整性；,（一）甲状旁腺激素（PTH）,一、尿毒症毒素,PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征： 5.软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈； 6.PTH可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血内大量蓄积； 7.PTH还可引起高脂血症与贫血等。,（一）甲状旁腺激素（PTH）,一、尿毒症毒素,（二）胍类化合物,尿毒症时胍类化合物生成增多的可能途径,（二）胍类化合物,甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化磷酸化过程。,胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能，引起脑病变。,高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变、中枢神经病变，抑制红细胞生长，降低胰岛素与脂蛋白酶活性，血小板功能