课件：系统性血管炎学习班资料.ppt

血管炎诊断和治疗方法的新进展,北京大学人民医院风湿科 叶华,肾,肺,五官,血管,皮肤,血管炎,神经,疑难杂症,症状复杂多样 缺乏特异性检查,病例介绍,患者，沈XX，女56岁，主因“反复咳嗽、憋气20个月余，双足疼痛2个月，双足变黑10天”入院。,现病史,患者20个月前出现咳嗽，喘息，诊断为“支气管哮喘”，18个月出现“两肺弥漫性病变”，予呼吸机辅助通气。好转后口服强的松45mg，不规律减量。症状仍反复发作。 6个月前，出现胸部及双足部红色皮疹，伴有疼痛，数天后可自行消退，留有色素沉着。上述症状反复出现3-4次。,2个月前，出现双足麻木，疼痛，肢端发黑，并逐渐发展至双足背及足掌6cm左右，近日出现左手小指及无名指麻木感觉。,定义和分类,系统性血管炎是一组以血管坏死和炎症为病理特征的疾病，可累及全身各种血管，临床表现多样 分类 按受累血管大小分为大、中、小血管炎 按血管受损范围分为局限性和系统性。 按有否继发因素分为原发性和继发性,原发性血管炎分类（1994，Chapel Hill） 大血管血管炎 大动脉炎 巨细胞（颞）动脉炎 中等血管血管炎 结节性多动脉炎 川崎病 小血管血管炎 韦格纳肉芽肿 变应性肉芽肿性血管炎 显微镜下多血管炎 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞破碎性血管炎,白塞病？,大中动脉,小动脉,微动脉,毛细血管,小静脉,静脉,皮肤白细胞破碎性血管炎,过敏性紫癜和原发性冷球蛋白血症性血管炎,主动脉,显微镜下多血管炎,大动脉炎和巨细胞性血管炎,结节性多动脉炎和川崎病,韦格纳氏肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎,继发性血管炎 感染相关性血管炎 继发于结缔组织病血管炎 药物性血管炎 恶性肿瘤相关性血管炎 继发于混合性原发性冷球蛋白血症 低补体荨麻疹性血管炎 器官移植后血管炎 假性血管炎综合征,概述,EULAR 关于儿童血管炎的分类标准 (2006),大动脉炎（Takayasu Arteritis),概述 大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异炎性疾病。 多发于年轻女性 30岁 占90% 发病率1.2/10万（日本） 病因不清：感染后免疫损伤 ？,临床分型 根据病变部位分为四种类型： 头臂动脉型（主动脉弓综合征） 胸腹主动脉型 广泛型 肺动脉型,临床表现,全身症状：发热、恶心、出汗、肌痛、关节炎、易疲劳、全身不适、食欲不振、体重下降、结节红斑等 局部症状和体征：,症状：头臂动脉型 头痛、头晕、晕厥、卒中、视力减退、 上肢无力、疲劳 胸腹主动脉型 下肢间歇跛行、高血压 广泛型 具有上述两型特征 肺动脉型 心悸、气短、心衰 体征：无脉征，高血压，颈部、锁骨上下区、上腹部、肾区出 现血管杂音,实验室检查：ESR、CRP 抗主动脉内皮抗体（AAECA) 影像学检查：血管超声、CT、动脉造影等 延迟的钆增强MRI 18F-FDG PET,辅助检查,提示病情是否活动,1990年美国风湿病学会分类标准 发病年龄40 肢体间歇性运动障碍 一侧或双侧肱动脉搏动减弱 双上肢收缩压差10mmHg 一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音 动脉造影异常：大动脉狭窄或闭塞，除外动脉硬化、纤维肌性发育不良等原因 符合3条可以诊断,诊断,治疗,-Arthritis Rheum, 2007 -Ann Rheum Dis, 2008,药物： 激素：0.5-1mg/kg/d 免疫抑制剂：CTX 、AZA、 MTX， 新型：MMF、LEF Infliximab：难治性病例，22/25有效 拮抗雌激素 ？ 抗血小板 降压 血管介入治疗：血管狭窄 炎症控制并稳定6个月 远期再狭窄率高 - 药物支架？ 外科手术：严重狭窄、血管瘤、心脑血管缺血 血管旁路手术,预后相关因素,视网膜动脉受累、高血压程度、主动脉瘤 病情进展快 年龄大 病程长 15 年生存率66.3% vs 96.4%,-Circulation:1994,结节性多动脉炎 (Polyarteritis Nodosa，PAN),概述 本病以中等大小肌性动脉呈节段性炎症和坏死为 特征的非肉芽肿性血管炎 以4050岁者居多, 男女之比为3:1 病因不明，可能与病毒感染（HBV）、药物等有 关,临床表现,全身症状：发热 乏力 体重下降 肾脏：高血压、肾功能异常（肾小动脉瘤及梗塞） 骨骼肌肉：关节痛、肌肉痛（腓肠肌痛） 神经：周围神经炎、中枢神经受累 消化道：肠梗阻、出血、穿孔 皮肤：痛性红斑结节、网状青斑、溃疡 心脏：心绞痛、心衰 生殖系统：睾丸/附睾疼痛,实验室检查 白细胞升高、血小板增多、贫血 蛋白尿、镜下血尿 血沉、CRP升高 低蛋白血症与血清免疫球蛋白升高 ANCA 20% 阳性 HBsAg 30% 阳性 影像学检查 B超、CT、MRI 动脉造影：中小动脉微小动脉瘤和/节段性狭窄 病理检查,辅助检查,病理,PAN,内膜增生，血管壁纤维素样坏死，血管中层大量淋巴、单核细胞浸润，管腔内血栓形成,1990年ACR的诊断标准： 体重下降4kg； 网状青斑（四肢和驱干）； 睾丸痛和/或压痛； 肌痛、乏力或下肢压痛； 多发性单神经炎或多神经炎； 舒张压90mmHg； 血尿素氮40mg/dl或肌酐1.5mg/dl； 血清HBV标记阳性； 动脉造影见动脉瘤或血管闭塞 中小动脉壁活检见有包括中性粒细胞的炎性细胞浸润。(皮肤、腓肠肌肾脏） 上述10条中至少有3条阳性者可考虑为PAN,治疗,一般患者： 激素+免疫抑制剂（CTX) 重症患者： 免疫球蛋白、血浆置换 生物制剂 HBV感染者： 加用抗病毒药物,概述 为一组自身免疫性疾病，主要累及小血管，病理以血管壁坏死性炎症为特征，少免疫复合物沉积 与ANCA相关，机制不清 主要包括 韦格纳肉芽肿 ( Wegenersgranulomatosis, WG ) 显微镜下型多血管炎 ( Microscopic polyangiitis, MPA ) 变应性肉芽肿性血管炎 ( Churg-strauss syndrome, CSS ),ANCA相关性小血管炎（AASV),ANCA:抗中性粒细胞胞浆抗体,抗中性粒细胞浆成份的抗体 诊断AASV的重要工具，监测病情活动，预测复发 靶抗原共十余种，主要为髓过氧化物酶(MPO) 和蛋白酶（PR3）。,2019/4/20,30,可编辑,ANCA 间接免疫荧光,pANCA-MPO,cANCAPR3,AASV临床表现（数据来源于1643份病人资料）,Joint bone spine 2007;74:427-435,鉴别诊断,A. 肺结节伴空洞 B. 肉芽肿和坏死病变 C. 肉芽肿性血管炎 D. 肾脏节段性坏死和新月体形成,治疗,诱导缓解 (3-6月),泼尼松： 1-1.5mg/kg/d CTX： 口服2mg/kg/d 静脉0.8-1g/M,巩固治疗 (3月),泼尼松：12.5mg CTX： 口服1.5mg/kg/d,维持治疗,泼尼松：7.5mg AZA 2mg/kg/d,AASV治疗进展,AASV治疗进展,静脉免疫球蛋白 有效，可用于感染、肿瘤、妊娠 细胞因子拮抗剂 TNF-a: ENT 对WG无效，INF有效 IL-5: mepolizumab 对CSS可能有效 细胞清除 B细胞清除：Rituximab T细胞清除：抗胸腺球蛋白 单核和淋巴细胞清除：抗CD52单抗 Alemtuzumab 其他免疫抑制剂 脱氧精胍菌素,BSR/BHPR关于AASV的治疗指南-2007,Wireless Network,维持治疗或CTX不耐受：MTX、AZA、MMF、LEF 维持治疗时间：至少24个月 难治性病例：Infliximab、IVIG、抗胸腺细胞球蛋 白、抗CD52单抗、脱氧精胍菌素和美罗华? 疾病监测：仅有ANCA升高的患者不应加强治疗。 而ANCA持续阳性的患者，如停药，可能引起复发。,EULAR关于原发性中小血管炎诊治推荐意见,Ann Rheum Dis. 2009, 68(3):310-7,白塞病 ( Behcets Disease，BD ),概述 为系统性血管炎, 口-眼-生殖器三联征 好发于地中海地区、中远东。 发病率： 土耳其80-420/10万 亚洲13.5-20/10万 欧洲0.12-0.62/10万 好发于青壮年男性，病情重于女性 病因不清，可能与病毒感染以及 HLA 相关的 免疫遗传因素等有关 HLA-B51与日本和地中海地区的发病有一定关系,临床特征,口腔溃疡：多发性、3-5个，反复发作、自限性 生殖器溃疡：数目少，发作次数少 皮肤损害：结节红斑、痤疮样、血栓性浅静脉炎 针刺反应：皮内针刺后24-48小时形成丘疹或脓疱 眼：葡萄膜炎（虹膜睫状体炎、视网膜炎）,临床特征,血管病变：静脉血栓（下肢、腔静脉-布-加综合征）、动脉瘤（主动脉） 消化道：溃疡、穿孔 神经系统：脑膜炎、脑干损害、颅压增高、脊髓 损害、周围神经病变 关节炎：非侵蚀性,口腔溃疡 外阴溃疡,结节性红斑,针刺反应,脓疱疹,临床表现：眼病,视网膜炎，中央静脉阻塞,临床表现：血管,1989年国际白塞病研究小组分类标准 1.反复口腔溃疡：每年3次以上 2.反复外阴溃疡： 3.眼病变：前后葡萄膜炎 4.皮肤病变：结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱 5.针刺试验阳性 有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者，可诊断为本病，但需 除外其他疾病。 敏感性82.4%，特异性86.7%,德黑兰大学研究 -2556例BD,1163对照,症状 评分 生殖器溃疡（82.1%） 2 眼病变（60.4%） 2 反复口腔溃疡（78.2%） 1 皮肤病变（76.4%） 1 针刺试验阳性（62.7%） 1 3分以上诊断为BD 敏感性96.1%，特异性88.7%,ACR, 2007,治疗,肾上腺皮质激素： 轻型黏膜和皮肤病变：外用激素 眼病和内脏受累：0.5-1mg/kg/d， 严重内脏受累：冲击 免疫抑制剂：重要脏器受累 CTX、AZA、MTX、Cys A 其他药物： 秋水仙碱、沙利度胺：皮肤黏膜关节病变 柳氮磺吡啶：关节,Br J Ophthalmol, 2003,治疗进展 IFN-a 机制：抑制T细胞功能 疗效： 葡萄膜炎改善率94%，关节症状改善率95%，皮肤粘膜 病变改善率86% -338例患者 神经型: 有效,TNF-a 拮抗剂,依那西普 Etanercept 40例患者 为期一月 RCT研究 可迅速改善皮肤粘膜症状，但对胃肠症 状和神经症状效果不佳 英夫利昔单抗 Infliximab 可改善眼炎、皮肤粘膜、关节和胃肠症状， 对神经症状有效,J Rheumatol, 2005,EULAR关于白塞病治疗的推荐 2008,难治性眼病： 激素+AZA Cys A或生物制剂 大血管病变： 急性深静脉血栓 激素+免疫抑制剂 动脉瘤 激素+免疫抑制剂 破裂风险：手术 介入 不推荐抗凝、抗血小板聚集治疗 神经病变：激素+免疫抑制剂 或 生物制剂,预后 相对较好，失明、神经系统、血管受累预后差,出现无法解释的下列情况时应考虑血管炎可能： 多系统损害 进行性肾小球肾炎或血肌酐尿素氮进行性升高 肺部多变或固定的阴影、空洞 多发性单神经根炎或多神经根炎 不明原因发热 缺血或淤血性症状 紫癜性皮疹或网状青斑 结节性坏死性皮疹 无脉或血压升高 不明原因