陈集镇社区诊断报告.doc

陈集镇社区诊断报告为认真贯彻落实国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案和省卫生厅、财政厅、人口和计划生育委员会下发的关于促进基本公共卫生服务均等化的实施意见，我镇从2011年开始实施了基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目。自项目实施以来，通过建立居民健康档案、开展健康教育、加大传染病防治力度等措施，对影响居民健康的主要卫生问题实施了干预，减少了危害健康的因素，有效预防和控制了主要传染病和慢性病，保障了群众的身体健康，促进了我镇城乡居民基本公共卫生服务均等化的发展。现将现状调查和分析如下。一、成立领导组织，制定实施方案为切实推进我镇基本公共卫生服务工作，确保公共卫生服务项目顺利实施，加快促进基本公共卫生服务均等化，推进医改工作全面开展，努力实现医改近期目标，我镇成立了由分管镇长任组长，卫生、财政、民政等部门组成的陈集镇基本公共卫生服务项目实施工作领导小组，统筹协调基本公共卫生服务项目实施工作中的重大问题，确保全镇基本公共卫生服务项目实施工作的顺利开展。领导小组下设办公室，办公室设在卫生院，具体负责处理日常事务。制定了陈集镇基本公共卫生服务项目考核办法（试行）和陈集镇基本公共卫生服务项目考核细则，明确了项目实施目的、实施内容、实施步骤、考核办法，确保了项目的有效实施，扎实开展。二、推进健康档案建设，规范开展建档工作1.开展建档培训。为了推进居民健康档案建设，规范建档内容，我镇先后举办了由各医疗人员、防保人员和乡村医生参加的培训会议。按照仪征市基本公共卫生服务项目规范要求，对居民健康档案建档要求、档案管理信息化技术等内容进行了培训。2.多措并举建立健康档案。通过多措并举的方式，开展居民健康档案的建设工作。一是通过辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。二是通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案。三是03岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立；孕产妇保健服务专项档案则由妇产科医护人员在早孕诊断确认后建立。四是结合医保处为城镇职工体检和新农合为农村居民健康体检时建立健康档案。通过这几种方式，加快了我镇健康档案的建设速度，共建立档案3.4万余份。三、加强健康教育宣传，积极开展健康咨询活动1.制作宣传栏。我镇卫生院制作了两处健康教育宣传栏，各社区卫生服务站（村）设立了一块宣传栏，共计设置了8块宣传栏，开展健康素养基本知识和技能、烟草控制等知识宣传。按照要求每月进行一次更新，并做好小样的存档工作。2.发放宣传材料。我镇医务人员深入社区、家庭、学校及公共场所，开展多种形式的健康教育活动。各村社区责任医生定期开设健康教育课，普及健康知识。为重点人群、重点单位订阅扬州卫生报100份，向各部门、各单位分发健康之窗宣传画30多套、今日保健杂志20份、居民健康教育读本1000册，农民健康教育读本500册，健康教育工作记录本50余本。编印发放公民健康素养宣传折页5000份，改厕宣传1000份，各类健康教育宣传资料5万余册。为医院和村卫生室征订发放各类健康教育处方近10000张，总价值达6万元。广电部门分别在广播、电视台每周各两次各种防病保健知识。以“亿万农民健康促进行动”和“健康扬州社区行”为抓手，开展多种形式的健康教育活动。四、强化免疫接种，提高人群免疫力全镇儿童建卡建证率100.0%。卡介苗、脊灰疫苗、百白破、麻疹疫苗、乙肝疫苗接种率均大于95%。根据省卫生厅统一部署，2014年1-2月，在全镇范围内对开展一次麻疹疫苗强化免疫活动，通过周密的部署，全镇儿童接种率达98%。今年，全镇发现、报告预防接种疑似异常反应4次，全部得到及时有效处理。五、加强传染病防治，保障人群健康1. 处理突发公共卫生事件能力得到提高。为有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件及其危害，我镇制定了突发公共卫生事件应急预案，成立了处理突发公共卫生事件领导小组。完善了院前急救网络，制定了突发卫生事件应急处置预案和处置流程，建立健全了突发公共卫生事件应急预案和报告制度，加强了急诊科室建设和人员培训，配备了相应急救物资，开展了应急演练。2.传染病防治工作有序开展。认真做好可疑结核病人的初诊、转诊、报告工作，通过多种形式加强结核病防治知识的宣传，落实好病人的督导服药管理工作；加大了辖区改厕工作，无害化卫生厕所普及率90%以上。完成了预防艾滋病墙体广告印刷工作，每个行政村墙体标语超过6条的任务要求；开展高危人群艾滋病筛查，对艾滋病人和感染者实行关怀救助，定期随访。按照“三专五有”要求认真做好腹泻病人的登记、检索工作，加强了伤寒、痢疾、甲肝等肠道传染病疫情调查处理，完善了急性传染病有关工作制度、技术方案和工作流程。今年共登记各类传染病16人，未出现漏报；疫点处理5次，配合管理非住院结核病人。3.卫生监测得到加强。配备卫生监督协管员，积极协助市疾病控制中心做好食品卫生和饮用水及职业卫生监测监督工作，有效地提高了农村卫生工作质量。六、落实“两规”目标，提高妇幼保健工作质量我院设立了妇儿保科室，按比例配备专职保健人员。按照“十一五妇女儿童发展规划”（简称“两规”）要求，为全市0-36个月婴儿建立保健卡；规范开展4：2：1体检；开展各项辅助检查；规范体弱儿管理；全面开展 “六一”体检工作。严格按照扬州市孕产期保健服务规范要求开展孕产妇系统管理工作。完善各项辅助检查，广泛开展产前筛查、新生儿“三病”筛查、梅毒和艾滋病的检测工作，规范高危孕产妇管理，做好产褥期保健，保证母婴安全。 七、关爱老人健康，积极落实健康体检制度我镇有65岁以上老人4750人。我们利用新型农村合作医疗和城镇居民医保开展健康体检等机会，为65岁以上老年人每年体检一次。针对老年人的基本生理特点、代谢状况，围绕老年人常见和多发的疾病进行健康指导，从而改善了老年人的生活质量，使老年人的晚年生活更舒适、温馨、健康。八、健全管理网络，推动慢性病和精神病管理 建立镇村慢性病和精神病管理网络，要求各村卫生室开展慢性病和精神病监测和干预，建立档案和定期随访，每月由医院通过计算机网络上报市疾病预防控制中心。积极与镇民政部门配合，加强辖区内精神病人的随访和康复指导工作。近期，陈集镇卫生院进行了社区慢性病及危险因素调查及健康档案的收集整理和分析工作，共调查4426名居民，现对本次调查报告如下：基本概况陈集镇位于仪征市北郊，地处一省两市交界处（东与邗江、北与高邮交界，西与安徽接壤），坐落于江淮分水岭上，面积81平方公里，人口 37900 人，辖 14 个行政村、 1 个街道办事处、 3 个街道居委会，设有高中1所、初中1所、小学2所、幼儿园2所，有乡卫生院1所（60名职工，其中7名是临时工）、村级卫生室14个、乡医28人。本辖区以常住人口为主， 社区居民主要从事农业、工业，辖区经济水平一般，群众安居乐业，人口相对稳定，对健康需求较高。 社区新型农村合作医疗制度健全，运转良好，保证了社区居民的基本医疗费用。一、社区人口资料：社区总户数 12495户社区非农业人口 3850人 65岁以上 4750人二、 社区目前10种常见病及死因顺位为 （一）高血压、糖尿病、慢性呼吸系统病、胃及十二指肠疾病、结石、恶性肿瘤、冠心病、脑血管病、其它心血管病、其它慢性病 、过敏性疾病（包括皮肤病）、失眠及精神紧张、 风湿骨关节病 、妇科及泌尿道感染。（二）近3年居民死因顺位：依次为：脑血管病、恶性肿瘤、 呼吸系统疾病、损伤与中毒、心脏病、消化系统病、精神病、泌尿生殖系统病、内分泌代谢病、传染病与寄生虫。 主要慢性病死亡率变化趋势：近3年来，影响社区居民健康的主要慢性病的死亡率一直居高不下，其中，脑血管病的死亡率有上升的趋势。 三、主要健康问题： 社区健康问题依次为：慢性疲劳综合症约占46%、血脂异常约占25%、高血压约占17.8%、冠心病约占4.2%、糖尿病约占3.7%、脑卒中约占3.3%。四、慢性病患者防治调查： 慢性非传染性疾病的控制情况总体良好，但部分人群因过度依赖大型综合医院和专科医生，过度相信药物的效果而没有采取综合的防治措施。其中，过度依赖大医院专科医生的约占26%、过度相信药物效果的约占30%、忽视健康教育与生活方式及行为干预的约占44%。五、不同人群的高危因素：40岁以上：1. 超重2. 早发心脑血管家族史3. 精神及工作压力大4. 日常应酬多：吸烟、大量饮酒、高血脂、高盐、高热量膳食5. 以脑力劳动为主、缺乏体力方面的运动6. 对大医院、专科医生过度信赖，多度相信药物的治疗效果，忽略了日常的综合干预，对血压、血糖定期检查不重视，容易引起并发症60岁以上：1. 高龄2. 吸烟3. 血脂异常4. 部分退休人员心理空虚和落差明显容易出现情绪上较大幅度的波动5. 对大医院、专科医生过度信赖，多度相信药物的治疗效果，忽略了日常的综合干预，对血压、血糖定期检查不重视，容易引起并发症六、居民的健康需要情况：（一） 就医流向：到大医院就诊占10%；到就近的村卫生室、诊所或卫生院占19%；自觉症状轻，无需处理占27%；自己购药物或家庭自备药品占44%。（二）对社区卫生服务的利用率：日常保健及体检占3%；日常咨询指导占4%；购药10%；全科诊疗服务占15%；预防接种占5%。七、主要危险因素分析 人群吸烟率8.7%、饮酒率7.6%、味偏咸2.2%、缺少体育运动71.8%。本地与高发的慢性病有关的影响因素，根据相关系数，危险度依次为：缺乏体育锻炼、吸烟、嗜酒、及味偏咸肥胖、高脂饮食和高脂血症、缺乏健康的体育锻炼，勿视定期健康检查，营养发育状况不均衡，生活紧张，还有部分人群人际关系紧张，性功能障碍，获得卫生服务障碍和人格障碍等。八、社区优先干预内容分析（一）、根据本次调查本社区优先干预的疾病是心脑血管疾病。它是死因顺位排列第一位的疾病，是造成社区居民潜在寿命损失的主要疾病，同时高血压病又是冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的危险因素。因此，心脑血管疾病的干预特别是高血压病防治是社区首要的干预内容。（二）、社区优先干预的健康危险因素排序，根据健康危险因素是否是明确的致病因素；是否定量评价；可否预防控制；有无明显健康效益；干预的可接受性和可操作性；干预费用等确定优先干预危险因素排序依次为加强运动、控烟、控盐、降体重、不良卫生习惯和饮食方式、心理因素等。（三）、根据上述的危险因素制定社区干预的措施，对高血压病的防治，根据引起本社区高血压病的危险因素与缺少运动、吸烟、饮食偏盐等有关，将在本社区内对不同的危险因子采取多方位服务的措施制定干预。首先利用各种传媒，因它可以有效地把知识导入日常生活中，有效的传播是改变行为的关健。九、综合干预措施（一）建立健康档案，由社区医生为居民建立健康档案，通过建立健康档案使社区医师与居民建立固定的持久的联系，以便于做到对病人进行定期检查，定期随访和个体化指导。进一步加大健康教育和干预力度，在上级卫生部门和地方政府的领导和支持下，紧密围绕卫生工作中心任务，结合农村基本公共卫生服务项目工作、创建示范乡镇医院、全国亿万农民健康促进行动、重大疾病的预防控制及重点人群卫生保健等开展工作。努力推动以场所（医院、学校、广场）为基础，以重点人群（老人、妇女、儿童、流动人口等）为对象的健康教育与健康促进，经常性开展社区健康知识讲座，设立健康教育宣传栏，发放卫生科普资料和多媒体等方法，使健康教育深入千家万户。同时，继续深入开展控烟活动，普及烟草危害相关知识，公共场所禁止吸烟，降低吸烟率。加强公民道德意识教育，将预防吸毒、酗酒等成瘾行为纳入公众健康教育和社区健康教育重要内容。通过加大健康教育宣传力度，倡导健康文明生活方式，提高社区居民健康知识知晓率和健康行为形成率，提高居民自我保健意识，改善不良生活行为，降低或消除危险因素，减少慢性病的发生率和患病率，提高居民健康水平和生活质量。（二）、进行行为和心理干预，通过改善病人不良的时候方式和心理状态，实现对高血压危险因素的控制。比如，帮病人建立合理膳食模式，限制钠盐的摄入，采用低脂肪、低热量饮食，记录每天食物的种类。在合理饮食的同时，注意限制烟酒，经常参加体力劳动和体育锻炼，控制体重，增强体力。针对患者不同的心理状态，采用关怀、启发、鼓励、说服等方式，或请心理医生给病人专业心理指导。（三、加强社区卫生服务机构服务能力建设。抓住江苏省实施农民健康工程历史机遇，加大社区卫生服务机构基础建设投入力度，加快社区卫生服务人才培养，不断改善服务条件，提升服务水平，满足社区居民日益增加的医疗健康需求。一是积极争取上级经费投入，积极开展创建活动。二是加强硬件建设，不断加大基础设施和设备投入，努力改善我镇医疗卫生硬件条件，提升服务能力和水平。三是加快人才培养，积极组织卫生技术人员参加各种业务培训，鼓励参加学历教育，提高人员业务水平。十、重点疾病干预措施 高血压病的干预措施（一）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次前来就诊时为其测量血压；（二）、对辖区高危人群开展生活方式指导，并建议其每半年至少测量一次血压；（三）、对辖区已确诊的原发性高血压患者按国家基本公共卫生服务规范要求进行每年4次面对面随访评估