课件：剖宫产术后盆腔感染的诊断及处理要点.ppt

剖宫产术后盆腔感染,江西省妇幼保健院产科 余腊梅,剖宫产术临床特点,剖宫产术是在机体特殊免疫应答的妊娠时期实施，尤其是当机体存在或潜在免疫系统疾病和障碍时感染易于发生; 因为生殖道的解剖特点，剖宫产手术为II类手术，尤其是在临产后宫口开启，宫腔与外界相通，当胎膜破裂后，羊膜腔也与外界开放而失之密闭性，剖宫产手术本身即有被污染之可能性; 手术过程中宫腔内羊水、血液均可直接外溢至子宫外、腹腔及腹壁切口处，已存在感染因素者更易发生术后感染。,Company Logo,剖宫产术临床特点,子宫切口部位的高低是影响因素之一，尤其是产程较长的剖宫产手术，子宫切口选择过低，术后更易发生上行性感染; 除了腹壁和子宫壁切口外，胎盘的剥离面更是薄弱部位，尤其子宫复旧不良时，胎盘剥离面极易成为炎症人侵创面。 当前置胎盘的胎盘附着面过低，尤其有产前反复阴道出血时感染易于发生。 上述特殊性均使剖宫产术的感染机会增加，也使已存在的感染更易于扩散。 此外包括缝合和止血在内的手术技术是感染风险因素之一。,Company Logo,剖宫产术后盆腔感染的高危因素,前置胎盘 临产后剖宫产(尤其是第二产程剖宫产)、 胎膜早破、 全身或生殖道炎症性疾病(孕妇患有全身的感染如菌血症、腹腔内炎症如阑尾炎、胆囊炎及产妇合并阴道感染性疾病)、 妊娠合并症和并发症(如营养不良、肥胖、重度贫血、低蛋白血症;慢性肾病，尤其肾病综合征;糖尿病;甲状腺功能减退粘液性水肿、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等)、 手术技巧。,Company Logo,感染诊断标准,手术部位器官、腔隙感染诊断标准(根据美国疾病与预防控制中心(CDC)的诊断标准)： 指发生在手术后30d内，除切口外，手术中操作过的任何组织(例如器官或腔隙)的感染，并有下列各项中的至少一项: (1)器官或腔隙穿刺引流液为脓性。 (2)器官或腔隙由无菌操作获得的液体或组织培养分离出微生物。 (3)直接检查、再次手术探查、或组织病理学、或放射学检查发现涉及切口脓肿或其他感染证据。 (4)临床外科医生或主治医师诊断的器官或腔隙感染。,Company Logo,剖宫产术后盆腔感染的临床诊断依据,临床感染征象 (1)发热 (2)腹痛 (3)恶露异常 (4)切口红肿或异常分泌物 (5)严重感染致败血症时，可发生感染中毒性休克。 实验室检查 (1)血常规+CRP (2)细菌培养 影像学检查 (1)超声检查 (2)CT 或MRI检查,Company Logo,临床感染征象,发热:手术24h至10d内有2次体温38或手术次日至5d内每天体温的平均值有2次38为发热。 发生子宫或盆腔感染时，发热前常有寒战，但也可以无寒战表现。 体温可呈持续高热不退，也可以呈弛张热型。 根据正常人体昼夜体温变化特点，仅测量早晨和上午的体温不足以反映体温变化情况，需要注意下午和晚上的体温变化。 测量间隔时间长，也无法及时发现异常体温，必要时应将间隔时间缩短为每4h测量一次，在高热和重度感染时更应依据病情严密监测。 剖宫产术后出现发热时，还应注意与其他产褥期容易发生的感染相鉴别，如上呼吸道感染、泌尿系统感染等。,Company Logo,临床感染征象,腹痛：常有不同程度的盆腔疼痛。 查体时子宫复旧差，宫底或宫旁有压痛，或切口处压痛明显。 伴有盆腔腹膜炎时可表现出腹膜刺激征。 切口红肿或异常分泌物：腹部伤口同时感染时，可有切口处红肿、脓性分泌物、伤口裂开等症状。 严重感染致败血症时，可发生感染中毒性休克。,Company Logo,实验室检查,血白细胞总数升高明显，分类中性粒细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)明显升高。 局部组织分泌物、引流物细菌培养常阳性。 但细菌培养阴性不能否认感染存在。,Company Logo,影像学检查,(1)超声检查:子宫切口感染超声影像表现为子宫切口局部隆起明显、不平、周界模糊，可见浆膜层有连续中断水肿，浆膜层和肌层内可见小暗区;或回声杂乱不均质肿块。 感染严重、裂开出血可观察到切口处凹凸不平，浆膜层断续不完整，肌壁连贯不佳或断裂，其后方常出现无回声区。 彩色多普勒超声检查提示局灶性彩色血流丰富区、血窦及动静脉痰等，可提供较准确的感染部位和出血情况。 (2)CT 或MRI检查:CT或MRI作为剖宫产术后感染的辅助诊断较少应用。 但因其能准确测定病变范围，对盆腔内及切口局部脓肿、血肿、积血积液及宫腔内残留等，有诊断和鉴别诊断价值，不失为必要时的检查方法。,Company Logo,不同类型感染的诊治要点,感染性子宫的剖宫产术 非感染性子宫剖宫产术后的子宫及盆腹腔感染 (1)剖宫产子宫切口感染、子宫肌炎、子宫内膜炎、盆腔炎 (2)盆腔血肿继发感染 (3)产后出血并发感染,Company Logo,感染性子宫的剖宫产术,定义：感染性子宫是指分娩前子宫业已存在感染，如宫内感染、羊膜绒毛膜炎、子宫肌炎、甚至子宫积脓等。 机制： （1）感染性子宫的肌壁组织往往因炎症而水肿糟脆，在钝 性扩大子宫切口时极易撕裂过深过大，甚至手术缝线的过度牵 拉都可能撕裂切口，而造成严重出血、血肿，使得感染加重；（2）剖宫产术中污染的羊水、血液等外溢污染术野，则使 感染更容易扩散至盆腔、腹壁甚至全腹; （3）子宫感染还影响子宫收缩，导致产后宫缩乏力、出 血，不利于子宫复旧和炎症的局限与控制。,Company Logo,感染性子宫的剖宫产术,基本治疗原则： （1）应尽量清除或引流感染灶，加强抗生素治疗以及营养支持治疗。 （2）产科感染性子宫手术的特殊性在于，孕妇往往 非常年轻，又有生育要求，尤其是不能保证此次妊娠胎儿存活的情况下，保留患者的生育器官，挽救生育功能是手术目的之一。,Company Logo,感染性子宫的剖宫产术,具体操作： （1）对于术前已经有分泌物或血细菌培养及药物敏感试验结果者，在术前应用足够量的敏感抗生素; （2）无细菌培养结果者，应选用广谱抗生素(抗菌谱应针对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌以及厌氧菌)。 （3）鉴于抗生素研究的发展，目前观点认为实施腹膜内或腹膜外剖宫产术均可。 （4）如果术者操作熟练顺利，可以选择腹膜外术式。,Company Logo,感染性子宫的剖宫产术,（5）术中应注意保护手术切口，在破羊膜时宜采用小口破膜，迅速清理羊水、血液等以免污染术野其他部位，注意感染灶清创及(或)引流。 （6）手术中注意操作轻柔以减少和避免不必要的子宫肌层损伤。 （7）注意行宫腔、胎盘胎膜、脐带以及新生儿耳、咽拭子等部位的分泌物细菌培养和药敏试验，留取胎盘胎膜脐带送病理组织学检查。 （8）关闭子宫切口前，可应用0.02%碘伏溶液擦拭宫腔和切口部位，应缝合关闭腹膜以减少感染进一步扩散，同时注意各感染腔隙的引流。,Company Logo,感染性子宫的剖宫产术,术后注意事项： （1）术后 除继续足量应用敏感的广谱抗生素外，加强缩宫治疗以保证良好的子宫复旧以及术后强有力的支持治疗，是控制子宫感染和保留子宫的关键步骤。 （2）严重的感染、发热时，病人不能正常休息和饮食，无法供应机体所需能量，常导致严重的贫血、低蛋白血症，直接影响感染能否有效控制，而应当引起临床医生的足够重视。 （3）应根据病人具体病情，保证病人每日所需热量供给，适当补充能量合剂(如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等)、输血(成分血如血浆、血细胞等)、输白蛋白等，保证患者睡眠与休息。 （4）患者可采取半坐位以利于感染灶局限化和引流。,Company Logo,剖宫产子宫切口感染、子宫肌炎、子宫内膜炎、盆腔炎,概述： （1）剖宫产子宫切口感染发生率各家报道不一，发生率从0.6%一3.7%不等； （2）与胎膜早破、产程停滞过长、产妇伴有基础疾病(如肥胖、营养不良、重度贫血、低蛋白血症、合并糖尿病、甲状腺功能低下等)或感染、手术时间过长和手术医师的操作不当等因素有关； （3）剖宫产术后子宫肌炎、子宫内膜炎、盆腔炎发生率也明显高于阴道分娩者。,Company Logo,剖宫产子宫切口感染、子宫肌炎、子宫内膜炎、盆腔炎,（4）无论产妇是否存在影响切口感染的高危因素，术前预防性使用抗生素对减少术后切口感染都是有用的。 （5）术后积极使用广谱抗生素治疗，加强缩宫治疗以及加强营养和支持治疗是其治疗的关键。 （6）子 宫 切 口严重感染发生坏死裂开，或感染导致愈合不良裂开时，除明显的临床感染征象外，常伴有不同程度的阴道出血，严重时反复大量出血，甚至休克。 （7）治疗方式选择应根据病例情况进行综合判断后决定。,Company Logo,剖宫产子宫切口感染、子宫肌炎、子宫内膜炎、盆腔炎,治疗方式： （1）若临床检查发现子宫下段横切口部分裂开，而患者一般状态良好，阴道出血量不多，可以先采用广谱抗生素、加强子宫收缩药物以及止血药物等非手术方法治疗，严密观测病情变化。如能有效控制感染，使切口重新愈合，可避免手术治疗。 （2）对于确诊为子宫下段横切口全层裂开、阴道出血量较多、已经出现失血性或感染性休克的患者，或非手术治疗短时间内无明显疗效，或在非手术治疗过程中再次出现阴道较多量出血的患者，应在积极采取抗休克措施的同时，尽早行开腹探查术。,Company Logo,剖宫产子宫切口感染、子宫肌炎、子宫内膜炎、盆腔炎,（3）虽然近年来较广泛应用的骼内动脉或子宫动脉栓塞术的介入治疗，在临床上避免了部分开腹手术，但对于基层无介入治疗条件的医疗机构还应该不失时机的行开腹手术。 （4）开腹手术时，需要判定子宫切口感染坏死的范围、盆腔腹膜炎症受累程度、是否形成盆腔或腹腔脓肿、腹部切口感染范围和程度、附件是否累及、以及子宫内膜炎的严重程度等来综合判断。,Company Logo,盆腔血肿继发感染,概述： （1）子宫切口止血不完善引起出血或血肿，常见于子宫下段切口的两侧。出血血肿沿阔韧带间疏松结缔组织向盆壁扩散，形成盆腔血肿。 （2）若剖宫产术中止血不够完善，术后子痫前期的血压波动也可导致阔韧带内血肿形成。 （3）剖宫产术后血肿是细菌良好的培养基，极易引发感染。 （4）对于较小的盆腔血肿且无继续出血和感染控制时可取保守治疗，包括足量有效的抗生素、加强宫缩，以及营养支持疗法(如输血以纠正贫血等); （5）有人主张对血肿较大如直径10cm，伴活动性出血者，有条件可考虑介人动脉栓塞术。如保守治疗无效，或脓肿形成者，应需及时行开腹清创引流手术。,Company Logo,产后出血并发感染,概述：包括子宫复旧不良引起胎盘附着部位血窦开放、出血多而继发局部感染。 临床特点：子宫切口愈合良好而无明显感染。 治疗要点：抗生素治疗基础上加强缩宫治疗，以保证胎盘附着部位血窦的有效闭合、宫腔积血及残余蜕膜组织的排出，控制局部感染。,Company Logo,2019/4/20,23,可编辑,临床处理要点,抗生素的合理选择和应用 加强宫缩治疗不失关键 支持治疗不容忽视,Company Logo,抗生素的合理选择和应用,在剖宫产术围手术期预防性应用抗生素，即术前2h或断脐时至术后12h内短期用药，已经成为共识。 循证医学大量证据表明选择性和非选择性剖宫产手术术前预防性应用抗生素，可以明显降低切口感染发生率，以及降低2/33/4的子宫内膜炎的发生。 目前国内外多应用氨苄西林和头抱菌素作为首选预防用药。 临床研究表明，各代头抱菌素降低产科术后感染率差异无统计学意义。 用药时间是预防感染成功的关键之一，采用术前30-60min用药可使抗菌药物在切口及其周围组织内保持有效浓度，杀灭术野切口内污染菌株。,Company Logo,预防应用抗生素是在手术皮肤切开前，还是在断脐后应用尚存争论。见前者着眼点于母体感染的预防，后者更着眼于减少胎儿宫内药物接触。 对于中央型前置胎盘尤其是产前反复出血者，建议将抗生素应用时间提前在剖宫产术前。 预防性应用抗生素不提倡长时间应用，有研究显示术中单次用药和术后常规多次用药对预防感染的效果差异无统计学意义，同时抗生素预防性单次使用可以减少药物对机体的毒副反应、减少耐药菌株、降低药费、避免药物对胎儿及新生儿的影响。,Company Logo,剖宫产术后感染大多数为阴道内条件病原菌所致的需氧菌和厌氧菌混合感染，常见病原菌有:需氧性链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、厌氧性球菌、厌氧类杆菌属、梭状芽抱杆菌等。 已发生剖宫产术后感染的患者，抗生素的合理应用是治疗的关键之一。 抗生素应根据病灶处细菌培养及药物敏感性试验进行个体化的合理选择。 在能够得到细菌培养结果之前，应联合使用对需氧菌和厌氧菌有效、兼顾革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌的抗生素，同时根据临床症状及临床经验来选择。,Company Logo,加强宫缩治疗不失关键,加强缩宫治疗以保证良好的子宫复旧，是预防和控制感染的另一关键。 如果病情允许而选择保留已经发生感染子宫的治疗方法，那么在足量有效抗生素治疗基础上，加强宫缩以尽量清除感染物，减少感染创面及感染灶，就是治疗关键中的关键。 如子宫不能有良好地收缩，宫腔血窦长期开放、宫腔积血及宫内感染组织物不能有效排出而积存于宫腔，势必造成感染灶无法控制和不断扩散，导致败血症、感染中毒性休克，甚至危及产妇生命安全而被迫切除子宫等。,Company Logo,支持治疗不容忽视,根据病人具体病情，保证病人每日所需热量供给 适当补充能量合剂(如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等) 输血(成分血如血浆、血球等)、输白蛋白等 保证出人量负平衡，电解质平衡。 关注并保证患者睡眠与休息。 采取半坐位，使腹腔内渗出液引向直肠陷窝以利 于感染局限化。,Company Logo,综述,剖宫产术后子宫和盆腔的感染重在预防。 提高防范意识和手术技巧，避免出现临床不良局面。 敢于挽救“灾难性”临床问题，对病人的生育器官的保留与否要慎之又慎。,Company Logo,病案讨论,饶瑶 住院号481055 既往人流1次，孕5+月“双胎胎死宫内，妊娠期高血压疾病，脐带真结”自然流产1次，2016年3月17日因“头盆不称，早产临产，妊娠期糖尿病，孕36+3周G1P0LOT”剖宫产，术中新生儿体重2.2KG，新生儿评分9分，术中子宫切口向两侧撕裂长约3cm，子宮收缩较差，予按摩子宮，催产素，双侧子宫动脉上行支结扎，缝合两侧裂伤，海曼式缝扎子宫等处理后子宫收缩好，术中出血约500ml，术后阴道出血约200ML，术前血色素112G/L,术后复查血色素59G/L。,Company Logo,术后无明显发热，术后第2天腹胀明显，考虑“炎症性肠梗阻“，请外科会诊，予以禁食，胃肠减压，补钾处理。术后第4天腹胀明显缓解，查白细胞11.33*109/L,N%83.20%，血色素65G/L。白蛋白26.1G/L，其余血检查未见明显异常。盆腔B超提示“左侧附件区28*42MM，右侧上方腹腔内见无回声直径约34MM，盆腔积液，腹腔积血可疑？”继行消炎（头孢硫咪+甲硝唑），并输血（红细胞3U，血浆400毫升）营养（白蛋白，氨基酸）红藤灌肠等对症处理。,Company Logo,术后第5天查白细胞8.31*109/L,N%76.20%，血色素75G/L。白蛋白32.3G/L 术后第6天查白细胞9.94*109/L,N%72.5%，血色素85G/L。白蛋白33.2G/L，B超“子宫大小130mm*117mm*94mm宫腔见无回声区直径约13mm，子宫两侧见无回声直径左右侧分别为21mm和25mm，子宫前壁下部切口浆膜层连续，局部肌层见稀疏短线状，子宫直肠窝液暗直径28mm，双附件区未见明显异常。 术后第9天拆线，腹部切口II甲愈合，血色素为86G/L。,Company Logo,术后11天B超：子宫大小130mm*103mm*84mm宫腔呈低回声线子宫前壁下部切口浆膜层连续，局部肌层见稀疏短线状强回声子宫底部横切面见肌层长条强回声线长约71mm，子宫直肠窝见无回声区约15mm，无特殊不适出院。嘱其10天后复查B超。 出院后患者偶感左下腹痉挛性疼痛，伴恶心，出冷汗，改变体位后症状自行逐渐消失。继续抗炎缩宫红藤灌肠处理，无发热，未哺乳，阴道有少许淡红色血性分泌物，有异味，血HCG2，多次复查B超提示“子宫复旧不良”，5月28日（术后74天）B超提示子宫93mm*86mm*67mm，宮内膜厚显示不清，内见散在腔回声光斑，后伴声影。,Company Logo,5月29日因剖宫产术后阴道出血淋漓不尽74天入院。查体：体温36.8 呼吸20次/分 脉搏92次/分 血压117/71mmHg。神志清楚，心肺查体无异常，腹平，软，左下腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门、外生殖器无畸形，脊柱生理弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿，腹部见一长约10cm纵向形瘢痕。专科情况：外阴：已婚经产式、皮肤粘膜正常。阴毛呈女性分布。阴道：通畅、阴道内少许淡红色血性分泌物，异味，粘膜正常。宫颈：直径2.5cm、质中、宫口朝前，少许糜烂，见少许清亮水样血性分泌物。宫体：平位、宫底脐下三横指，轻压痛，质中、活动可。附件：左附件区有压痛，无反跳痛，右侧未及明显异常。,Company Logo,5月31日血：白细胞计数8.04*109/L；中性粒细胞比率73.20%；红细胞计数3.91*1012/L；血红蛋白103g/L，血小板计数367*109/L，凝血酶原时间14.50S；国际标准化比值1.15；纤维蛋白原5.12g/L，H；部分凝血酶原时间41.70S；凝血酶时间18.30S；D-聚体1.32mg/L，H；抗凝血酶112.2%；纤维蛋白（原）降解产物5.35ug/ml，H；谷丙转氨酶17U/L；谷草转氨酶17U/L；肌酐84umol/L，H；尿素4.8mmol/L；葡萄糖8.4mmol/L CT提示宫体积增大，边缘模糊，宫腔内大量积液伴少许积气、积血，双侧附件区小囊肿。盆腔少许积液。 B超提示子宫99mm*92mm*78mm，宮腔见斑点状强回声线长约3.1mm*0.6mm，双附件未见明显异常，考虑：子宫复旧欠佳，宫内膜炎性改变。,Company Logo,6月2日B超引导下行宫腔探查术，子宫前位，探宫深9cm，在B超引导下刮勺全面搔刮宫腔至子宫壁粗糙，刮出灰黄色组织约10g，刮出物送病理检查，术中出血少，手术顺利，术毕安返病房。病理报告提示“血块，炎性坏死物及宫颈管粘膜组织” 6月4日夜间发热，高达38.2，寒战后全身出汗，后体温正常，6月5日11时缩宫素点滴后感左下腹疼痛，伴左下肢针刺样疼痛，停缩宫素点滴观察，予黄体酮肌肉注射后疼痛缓解。,Company Logo,6月6日清宫术后第4天，患者感下腹痛，以左侧较明显，查体：体温37.8，余生命体征平稳，心肺未及明显异常，腹软，脐周有压痛，拒按，伴反跳痛，宫底脐下一指，质硬。阴道出血少，无异味， 白细胞计数 10.08*109/L；中性粒细胞比率 82.30%；红细胞计数 3.58*1012/L；白红蛋白 94g/L；血小板计数 315*109/L；C-反应蛋白 77mg/L，H；B-HCG+稀释2.00mIU/ml； 复查子宫平位 子宫增大，子宫底部浆膜下见低回声包块大小约50mm*40mm，内见条索强回声。子宫大小：103mm*86mm*56mm宫腔见短条索状强回声子宫前壁下部切口浆膜层连续。局部肌层见条索状强回声双侧附件区未见明显异常，产褥期子宫（剖宫产后80天）子宫内膜-肌层炎性包块？,Company Logo,6月6日中午普外科会诊考虑局限性腹膜炎，抗炎治疗效果不佳，必要时需行手术探查。14:30全院扩大会诊考虑剖宫产术后，子宫复旧不良，子宫内膜肌层炎性包块？宫内残留？子宫内膜炎，子宫内膜-肌层炎性包块？拟今日行B超引导下包块穿刺术，如穿刺液为脓性，则考虑炎性包块，予以引流炎性脓液加强抗炎保守治疗；如为血性，考虑子宫血肿增大可能性大，拟行剖腹探查术，必要时行子宫切除术。,Company Logo,患者于15点感腹痛，阴道排出大量脓性分泌物，于手术室复査B超，子宫包块明显减小，与患方沟通后拟行宫颈扩张术。嘱患者排空膀胱，取截石位，妇检子宫平位，暴露宫颈，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，阴道内见大量脓性液体自宫腔流出，洗肉水样，有恶臭，阴道内见一暗红色坏死