课件：普贝生临床应用细则.ppt

普贝生的临床应用,宫颈成熟度并一定与孕周成正比，而是与宫颈组织的生物学改变有关，促使宫颈软化成熟的激素有雌激素、松弛素和前列腺素、宫颈成熟可能是多种激素作用的结果。理想的促宫颈成熟方法应与其自然成熟过程相似，不会引起子宫过度收缩，不影响子宫血流量，不危及胎儿和母亲的安全。促宫颈成熟的方法虽有很多种，但至今尚无一种非常完美又非常有效的方法。目前促宫颈成熟的方法可分为两大类：非药物性的和药物性的。,普贝生是控释PGE2(地诺前列酮)阴道栓剂 (简称普贝生)，1994年获美国食品药物管理局(FDA)批准用于妊娠晚期促宫颈成熟的阴道栓剂，是一种促宫颈成熟的引产药物，虽在国外已广泛应用，被证实安全有效，但在国内应用不多.普贝生由英国CTS公司生产，每枚含有PGE210mg。,美国妇产科医师学院（ACOG）指南,“当立即分娩的益处超过继续妊娠时，引产可作为一种治疗的选择。同时，必须要权衡引产的益处是否大于其对母婴潜在的危险。”,ACOG 技术公报. No. 10, 1999年11月.,加拿大妇产科医师协会（SOGC）指南,“当阴道分娩的益处大于引产对母婴潜在的风险时，应当考虑进行引产。在进行引产前，要与孕妇讨论相关事宜。”,SOGC Guideline No. 107 August 2001,ACOG 技术公报. No. 10, 1999年11月.,ACOG 指南：引产的主要指征,妊娠期高血压 胎膜早破 绒毛膜羊膜炎 胎儿危险：如严重胎儿生长受限、同种免疫 先兆子痫、子痫,母亲医学指征：如：糖尿病、肾病、慢性肺病、慢性高血压 死胎 过期妊娠 胎盘早剥,ACOG指南: 引产禁忌证,前次古典式、倒T型或未知子宫切口的剖腹产史 前次子宫手术且进入宫腔史 前次子宫肌层广泛切断史 前次子宫破裂史 胎盘前置 横位 或其它生产的禁忌症 活跃期生殖道疱疹者,ACOG 技术公报. No. 10, 1999年11月.,美国的引产概况,2002年引产比例：20% 选择性引产的数量在增加 ACOG批准选择性引产,ACOG Practice Bulletin #10. Induction of Labor,加拿大引产指征分析,延期妊娠(超过41w，287天) 35% 孕妇疾病(如糖尿病，高血压) 25% 足月胎膜早破 19% 其它/未知 12% 胎儿窘迫的迹象 7% 胎死宫内 1% 其他因素(地理因素，既往急产史) 1%,Obstetric Guideline 1 :Cervical Ripening Induction of Labour, Canada; March 2005,促宫颈成熟与引产,关于引产的报道显示，宫颈条件是预测引产成功的最重要指标。 宫颈Bishop评分小于等于6分，在引产前应先促宫颈成熟。 催产素对于促宫颈成熟是无效的，因而不应使用催产素促宫颈成熟。（缩宫素静滴是传统的引产方法，通过缩宫素受体发生作用，但此受体在宫颈的分布很少，所以缩宫素对宫颈的直接作用小，仅能通过刺激蜕膜合成前列腺素促进宫颈成熟，因此缩宫素促宫颈成熟效果差。）,Obstetric Guideline 1 :Cervical Ripening Induction of Labour, Canada; March 2005,前列腺素E2促宫颈成熟的机理,通过改变宫颈细胞外物质成分， 软化宫颈，如激化胶原酶使教员纤维溶解和基质增加； 影响宫颈和子宫平滑肌，使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张；收缩子宫体平滑肌，牵拉宫颈； 促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成，提高子宫对缩宫素的敏感性,曹泽毅、董悦等，中华妇产科学第二版：958,PGE2与促宫颈成熟,PGE2在宫颈成熟过程中发挥重要作用 使用PGE2促宫颈成熟 有效率93，显效率87 24小时内阴道分娩率达81 提高孕妇满意度 降低催产素使用率和羊水粪染发生率 对新生儿结局没有影响,盖铭英等，普贝生用于足月引产的临床研究。中华妇产科杂志2003；38（4）：212 Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,普贝生临床应用细则,使用对象选择,有临床引产指征，无引产禁忌证 宫颈Bishop评分6分 无PGE2使用禁忌症（哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等）,禁忌,疤痕子宫：如剖宫产史，子宫肌瘤剔除术后，子宫体部手术史，子宫颈手术史或宫颈裂伤史； 明显头盆不称； 胎位异常； 胎儿宫内窘迫；,急性盆腔炎或阴道炎； 三次以上足月产； 多胎妊娠； 已经临产 正在静脉点滴缩宫素 已知对前列腺素过敏，青光眼和哮喘史的病人,普贝生的放置时间、地点,具体放置时间没有特殊规定，最好选择在日间 地点在可以在病房或产房，最好在产房 主要根据产科管理情况，以普贝生放置期间内有负责监测的人员为原则。,普贝生放置前,产妇签署知情同意书 B超检查，了解胎儿大小、胎位、羊水量等指标 复查骨盆，除外头盆不称 NST检查，结果为有反应型可放置普贝生 怀疑胎盘功能不良者，或NST结果为可疑或无反应型者，需要做OCT。OCT结果阴性者，试验停止30分钟后，可放置普贝生。,普贝生放置前,阴道检查 宫颈Bishop评分 阴道状况： 分泌物：过少，用生理盐水将普贝生浸泡一下放置；过多，适当擦拭，以免分泌物包裹栓剂，影响药物释放 有无急性炎症 碘伏消毒外阴，无需消毒阴道。 无需将普贝生升至室温或解冻。,普贝生的放置,无需借助检查床或窥器 为易于置入，可使用少量的水质润滑剂。 注意不要使药物过度接触和被覆润滑剂，以免影响栓剂的良好膨胀和地诺前列酮释放。,普贝生的放置,用手指将栓剂置于阴道后穹窿 将栓剂旋转90，使其横置于阴道后穹窿深处 放置位置对于药效影响至关重要,2019/4/20,21,可编辑,终止带的处理,放置普贝生时，终止带不要拉得过直，要留有余量，以免手撤出时，栓剂外移。 栓剂放置完毕，可用剪刀将终止带剪短，阴道外留有23cm；或者将终止带规律卷起，塞入阴道口内。以免产妇下地活动后，两腿摩擦终止带使栓剂外移。,普贝生放置后,产妇需卧床休息2小时，直至药物充分吸水膨胀。2小时后可下地活动。 放置后向孕妇交代注意事项，出现宫缩后及时通知医务人员。,普贝生放置期间内的监测,宫缩：频率、持续时间、强度，警惕过强宫缩 发生细小过频宫缩时（10分钟=6次)，产妇通常没有疼痛感。如果胎心正常，可将普贝生留在原位加强观察，或酌情应用宫缩抑制剂。 过强宫缩(单次宫缩持续2分钟或以上,伴有或不伴有胎心变化)或子宫过度刺激(宫缩过频且伴有胎心异常)的处理 发生率约5 发生过强宫缩或子宫过度刺激时，应及时撤出普贝生，大多可在撤药后可以自行恢复； 若撤药15分钟后不能自行恢复，可酌情使用宫缩抑制剂,若治疗无效,可以进行剖宫产术。,Grane JMG, Bennett KA. J Soc Obstet Gynaecol Can.2000;22(9):692-98.,普贝生放置期间内的监测,胎心： 胎心异常的发生率为310，撤出普贝生后立刻缓解。 如无宫缩出现，建议常规监测胎心 如出现宫缩，建议随即胎心监护2030分钟，此后加强监护。 若怀疑为过强宫缩或子宫过度刺激，建议持续监护。 如出现胎心异常，如晚期减速、中重度可变减速、延长减速等，应立即撤药，并根据恢复情况，做适当处理或短时间内分娩。,Rayburn WF, et al. Obstet Gynecol. 1992;79:374-9. Witter FR, et al. Am J Obstet. 1992;166:830-4.,普贝生放置期间内的监测,宫颈状况检查： 如出现宫缩，要关注产妇自觉症状，若出现见红增多或排便感，应及时做阴道检查。 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻 心血管及神经系统反应 如头痛、眼花、心动过速、血压下降、全身出血点、静脉充血、四肢抽搐。可给予镇静剂，血压下降一般在短期内可自然恢复。全身出血点、静脉充血可静脉滴注氢化可的松。 其他 如白细胞增高，体温轻度升高等,出现下列情况时，栓剂应取出,临产： 初产妇定义为规律宫缩伴有进行性宫颈管消失和宫口开大。 经产妇定义为每3分钟一次的疼痛性的规律宫缩，不考虑宫颈管和宫口变化如何。 自然破膜或人工破膜。 强直性宫缩。 胎儿窘迫。 孕妇对普贝生发生系统性不良反应，如：恶心、呕吐、低血压和心率过速。 用药12小时,普贝生的撤出,只要轻拉终止带，栓剂即可快速方便地取出 不需为清除药物作用冲洗阴道 普贝生撤出后，做阴道检查，再次评估Bishop评分,与引产方法的配合,使用普贝生后，如果宫颈条件成熟（Bishop 评分7分），但没有出现规律宫缩，可选用人工破膜、缩宫素等引产方法诱发宫缩。如果需要使用缩宫素，应于普贝生撤出至少30分钟之后。,产程特点,使用普贝生后，可以有效缩短产程启动时间及产程。 由于活跃期进展较快，应提前做好接生准备。,关于延长用药时间,中国说明书中目前还是推荐12小时用药。 在欧洲，一枚普贝生已经允许使用长达24小时。 大量的临床试验及研究报道提示普贝生能够在体内按大约每小时0.3mg的速率持续稳定释放地诺前列酮达24小时 。,关于胎膜早破产妇的使用,目前中国说明书中胎膜早破还是禁忌症。 在美国和许多欧洲国家，胎膜早破产妇使用普贝生已经不再是禁忌症。 大量的临床试验显示普贝生在胎膜完整和胎膜早破产妇中同样有效；而且不良反应的发生率与胎膜完整的产妇使用时比较没有提高。,普贝生临床疗效判定标准,显效：12小时Bishop评分提高3分 有效：12小时Bishop评分提高2分 无效：12小时Bishop评分提高2分,不良反应,观察到的偶见反应（胃肠道反应、发热、低血压等）通常与普贝生阴道给药有关。 可有子宫活动增加和子宫收缩过强伴或不伴胎儿窘迫，此时建议立即取出普贝生。 目前极少有报道与普贝生使用有关的子宫破裂。,药物相互作用,前列腺素可增强催产药物的药效，不建议使用催产药物的患者同时使用普贝生。,包装与贮藏,包装规格为1枚/盒。本品应密封在原铝箔包装中，存放在-10至-20冷冻室中。,要点,宫颈成熟对分娩过程起到重要作用。 地诺前列酮（前列腺素E2）可促进宫颈胶原的重构，使宫颈更为柔软，提高顺应性（宫颈成熟），从而帮助宫颈充分扩张，利于胎儿分