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文档简介

妊娠滋养细胞疾病,患者黄某,女,35岁,生育史1-0-1-1 停经50天余,阴道不规则流血10天。 患者平素月经规则,4-5/30天,末次月经2014年12月2日,停经40+天自测尿妊娠试验阳性,10天来患者无明显诱因下出现反复阴道流血,色暗红,量少,无腹痛,无胸闷气促,无咳嗽咳痰。 查体:子宫增大如孕2+月,质软,无压痛。 诊断? 进一步检查?,葡 萄 胎,定义:妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿,形成大小不一的水泡,水泡间借蒂相连成串形如葡萄,称为葡萄胎。 分类:根据妊娠组织中有无胎儿或胚胎成分,将葡萄胎分为完全性葡萄胎与部分性葡萄胎,多数为完全性葡萄胎。,相关因素 地域性:亚洲国家发病率欧美国家 年龄:35岁(2)40(7.5)或20岁,发病率显著增高 营养不良学说:缺乏维生素A、动物脂肪等 遗传学说:来自父系 有葡萄胎史:1次(1%)2次(15-20%),病理 肉眼观 : 完全性葡萄胎 宫腔内充满大小不一的水泡, 水泡壁薄,透亮,内含粘性液体,水泡间隙充满血液及凝血块。无胎儿及附属物。 部分性葡萄胎 只有部分绒毛变成水泡,可有胎儿及附属物,胎儿多已死亡。 组织学特点: 1. 滋养细胞增生是最重要的病理特征 2. 绒毛间质水肿 3. 间质内血管消失或仅有稀少的无功能血管,临床表现 (一)停经后阴道流血:最常见 (二)子宫异常增大、变软:绝大多数子宫大于孕 月,较软,无胎体感。 (三)腹痛 :阵发性下腹痛 (四)妊娠反应:出现时间早、反应较重、持续时 间长 (五)子痫前期征象:出现时间早、症状严重 (六)卵巢黄素化囊肿:扭转或破裂急腹痛 (七)甲状腺功能亢进征象:心动过速、震颤等等,自然转归 有局部侵犯和远处转移的潜在危险 葡萄胎在排空后血HCG稳定下降,平均9周降至正常,不超过14周 持续性葡萄胎 葡萄胎完全排出后3个月,HCG持续阳性. 完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率为15%和4%,部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为2%-4%,一般不发生转移,诊断 停经后不规则阴道出血 子宫异常增大,软,子宫增大超过个月妊娠时仍听不到胎心或无胎动,摸不到胎儿部分 阴道排出物中见有水泡组织则诊断成立,辅助检查 1).HCG的测定:葡萄胎常分泌大量HCG,故HCG之测定对葡萄胎的诊断、随诊、早期发现恶变具有很大参考价值。 2).B超检查:正常孕45周时可显示胎囊,67周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满长形光片,如雪花纷飞,故称落雪状图像。 3).超声多普勒探测胎心:葡萄胎时只能听到子宫血流杂音,鉴别诊断 流产:子宫大小、HCG水平高低、超声图像 双胎妊娠:无阴道出血,超声可以确诊 羊水过多: 无阴道出血, HCG水平在正常范 围,超声可以确诊,处理 1.清除宫腔内容物 一般采用吸刮术较为安全。 注意事项 1.必须在输液、备血准备下进行。 2.充分扩张宫颈管,选用大号吸管吸引。 3.尽量1次吸净,子宫过大者(大于12周)可在1周后第2次刮宫。 4.每次刮出物均送病理。 5.使用缩宫素,需在宫口扩大和大部分组织吸出后给药,以免发生转移和急性肺栓塞。,2.卵巢黄素化囊肿的处理: 一般不须处理,如发生扭转时间长有坏死可手术切除患侧,否则可在B超或腹腔镜下穿刺吸液 3.预防性化疗 不常规推荐 葡萄胎恶变率为10%25%,我国为14.5%,对有恶变倾向、随访困难的患者应采取有效的预防性化疗。 适应症: 1).年龄40岁。 2).HCG值异常升高。 3).滋养细胞高度增生伴不典型增生。 4).吸宫后HCG下降慢,或始终处于高值。 5).出现可疑转移灶者。 6).无条件随访者。 一般选用MTX、5-FU或更生霉素单药化疗12疗程。,4.子宫切除术 单纯切除子宫只能防止子宫转移,但是不能阻止子宫外转移,不作为常规处理,年龄超过40岁,无需生育者也可直接切除子宫。 根据近代研究(WHO 1984)这种处理后发生恶变高,可能由于手术挤压子宫,促使葡萄胎组织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入子宫和卵巢静脉,手术未彻底切除,潜伏在内以后发生转移至肺及阴道。故现多不主张行腹部手术,如病人年龄大要求也宜在清宫后观察HCG恢复正常时再进行。,随访 HCG测定:清宫后每周1次血HCG测量直至正常水平。开始3个月内每周1次,以后3个月内2周1次,然后每月1次持续至少半年,第2年起改为每半年1次。 注意症状:异常阴道流血、咳嗽,咯血,其他转移灶症状。 妇科检查:注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化。 盆腔B超 胸部X线检查,必要时脑部CT检查。 葡萄胎随访期间应严格避孕,首选避孕套,2019/4/20,18,可编辑,谢谢!,妊娠滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎:葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏,或并发子宫外转移者,因具有恶性肿瘤行为,有较大的破坏性,故也称为“恶性葡萄胎”。预后较好,继发于葡萄胎排空后半年以内 绒毛膜癌:一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。高度恶性,继发于葡萄胎排空后1年以上或继发于流产、足月妊娠、异位妊娠,病 理,侵蚀性葡萄胎:子宫肌壁或子宫外组织中见有水泡状组织,镜检见有绒毛。 绒毛膜癌:癌灶内见大量增生的滋养细胞,无绒毛结构。,临 床 表 现,无转移性滋养细胞肿瘤 1.不规则阴道流血 持续的阴道不规则出 血,量多少不定 2.子宫复旧不全或不均匀增大 一般排空 后46周子宫恢复正常大小 3.卵巢黄素化囊肿 可持续存在 4腹痛 若肿瘤已穿破子宫,则表现为 腹痛、内出血症状。黄素囊肿 如扭转、破裂可导致腹痛。 5.假孕症状 乳房增大、乳晕着色等,转移性滋养细胞肿瘤 多为绒癌,主要通过血行转移. 最常见的转移部位为肺(80%), 滋养细胞主要破坏血管,所以各转移部位的共同特点是局部出血 1).肺转移:多有咳嗽、咳痰或反复咯血、胸痛。 2).阴道转移:病灶多位于阴道前壁, 紫兰色结节 破溃可致出血 3).肝转移:上腹部或肝区疼痛 是不良预后因素之一,4).脑转移:多继发于肺转移后,是绒癌致死的主 要原因。 临床病程分3期: a)瘤栓期:一过性脑组织缺血症状 b)脑瘤期:颅压增高症状头痛、喷射样呕吐、 偏瘫、抽搐、昏迷。 c)脑疝期:常见的死亡原因。 5).其他转移:脾、肾、膀胱、消化道、骨等,诊 断 临床诊断: 葡萄胎排空后或产后、流产后,阴道有持续性不规则出血,出现转移灶的表现,应考虑滋养细胞肿瘤,结合HCG等可以确诊。辅助检查如下: 1.血-HCG测定:主要诊断依据 排除妊娠或妊娠物残留 2.X线胸片:诊断肺转移 3.CT、MRI 4.B超,组织学诊断 在子宫肌层或转移灶中看到绒毛结构,则为侵蚀性葡萄胎;未见绒毛结构则诊为绒癌。如果原发灶与转移灶不一致,只要任一组织切片中见有绒毛结构,就可以诊断侵蚀性葡萄胎,临床分期 总分6分者为低危,7分者为高危。,治 疗 治疗原则以化疗为主,手术和放疗为辅 化疗 单一药物化疗:5-Fu、KSM、MTX等 联合化疗:EMA-CO方案 疗效评估:测血HCG,妇科检查、超声、胸片等 毒、副反应防治:骨髓抑制、消化道反应、肝肾 功能损害、脱发等等 停药指征:治疗持续到达完全恢复的标准(肺转移完全消失,血或尿HCG正常,临床无症状),再巩固2-3疗程才可停药观察。,手术指征 1).子宫原发灶或转移瘤发生大出血(子宫穿孔、 脾出血等) 2).在耐药病例中,子宫及肺内残余病变,久治不 消,亦需加手术切除。 手术范围 主张行全子宫切除术,年轻未生育者尽可

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