课件：室性心动过速诊断和治疗.ppt

室性心动过速诊断和治疗,吴国伟 开化县中医院,67岁男性，有心肌梗死和心衰病史，因心悸和头昏就诊. 血压80/40. 其诊断和下一步如何处理 ?,宽QRS心动过速,定义：心动过速发作时的QRS 0.12 秒 分类： SVT伴束支阻滞 SVT伴房室旁道传导 VT,诊断评估,全面评估：重视病史症状体征+ECG 病史：严重心脏疾病提示室速：心梗后发生多为室速；病史超过3年室上速并差传可能大， 但特发性室速数十年 体征：S1强弱不一 血流动力学不稳定，首先考虑室速 心电图,心律失常处理的原则,要考虑的问题： 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？ 处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,室速分类,根据临床症状来分类 血液动力学稳定 血液动力学不稳定 根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、多形性） 持续性室速（单形性、多形性） 束支折返性心动过速 双向性室速 尖端扭转型室速 室扑 室颤 根据心脏疾病来分类,室性心律失常的分类,以心脏基础分类 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病 以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 诊断步骤,第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定12导联心电图 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速 第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,在急诊情况下的诊断步骤 病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑 12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据 不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 处理步骤,QRS整齐的心动过速 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用维拉帕米，腺苷 室速或诊断不清，可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 处理步骤,QRS不规则的心动过速 房颤伴差传：按一般房颤处理 房颤伴预激：注意避免可加速旁路传导的药物，必要时电复律 多形室速：电复律,持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,建议：I 类 宽QRS 心动过速如果诊断不清，应按照VT 处理（证据级别：C） 病史，12导联心电图 血流动力学状态并不能区别机制 持续单形性VT 伴有血流动力学异常时，推荐镇静下给予直流电复律（证据级别：C） 不能预防复发,持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,建议：IIa类 稳定的持续单形性VT 患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（证据级别：B） 血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C） 对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C）,持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,建议：IIb 类 稳定的持续性单形性VT 患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。（证据级别：C） III 类 对于不明原因的宽QRS 波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C）,中止反复单形性VT,发生于CHD和特发性 指由连发室早形成的短阵NSVT 静注胺碘酮、BBs、普酰胺 a、C,持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,药物治疗： 注意低血压和促心律失常作用 胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的VT，特别是除颤和其他药物后复发 胺碘酮在静脉后可以口服 胺碘酮在院外除颤无效的VF好于利多卡因 胺碘酮转复稳定的VT并不理想 普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速，但要注意低血压 与缺血有关的VT利多卡因有效,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,无休止的室性心动过速,VT风暴：定义为超过2次/24小时，但可以大大超过 无休止室速：持续超过数小时 可有多种机制，可有间歇依赖现象 无临床试验资料 多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VT 重新调整ICD参数 病因治疗,无休止的室性心动过速,建议：I 类 急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予阻滞剂并血运重建（证据级别：） IIa 类 反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：） IIb 类 室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：） 反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：） 反复发作或无休止的VT，可考虑脊髓调节（Spinal cord modulation ）（证据级别：）,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为扭转性室速 不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 没有QT延长，没有短长短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 治疗上以纠正诱因为主，抗心律失常药物为辅，可用阻滞剂，胺碘酮，利多卡因等,多形性室速-急性缺血,2019/4/20,23,可编辑,中止多形性VT,持续性多形性VT、血流动力学受损，DC复律 、 B 疑有缺血引起或不能排除的，静注BBs 、 B 基线QT正常，与先天或后天长QT无关，反复发作者静注 胺碘酮 、 C 不能排除心肌缺血，急诊造影、冠脉重建 、 C 急诊心肌缺血或AMI中发生，利多卡因为 b、C,尖端扭转室速（Torsades de Pointes）,多形性室速伴QT延长 QTC500 ms 或 QT 600 ms. 多由长间隙后发作 多为医源性 可为先天性的,QT延长的原因,先天性QT延长综合征 获得性QT延长： 电解质紊乱：低钾，低镁 心动过缓：高度房室阻滞，窦缓 药物：某些抗心律失常药，大环内酯类抗菌素，三环抗抑郁药，抗组织胺药等 液体蛋白饮食，减肥,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物 静脉补钾补镁 心动过缓者可用临时起搏器，等待时可用提高心率的药物：异丙 胺碘酮等III类药物禁忌 先天性可考虑用阻滞剂（有起搏器）或利多卡因,急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,积极的血运重建以及阻滞剂的应用使VF（出现在ACS 发生48 小时之内）的发生率降低 应用利多卡因进行预防可以减少ACS 的VF 发生率，但可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少采用 AMI 时使用阻滞剂可预防VF 的发生，对于适合的病例，应鼓励使用。 低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致VF，应积极纠正 最近的一项随机临床研究，AMI 后LVEF40% 并有HF 表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂eplerenone，可将SCD 的风险降低37%,急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,无脉的室性心动过速/心室颤动： 标准的ACLS 方案开始实施 VF 复苏成功后，可使用药物预防再发，通常使用胺碘酮加用阻滞剂。 室性自主心律和非持续性室性心动过速： ACS 患者的室性自主心律或NSVT（持续短于30 秒）是将出现VF 的可靠标志 加速性室性自主心律与再灌注有关，无需预防性使用抗心律失常药。 持续的、伴或不伴血液动力学障碍的VT，应积极处理,急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,不稳定的持续性室性心动过速 ： 单形性的、EF 值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因 单形性的、EF 值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 静推，推注时间大于10 分钟；或利多卡因0.50.75mg/kg 静推） 多形性的，同时基线QT 正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔 多形性VT 同时EF 值低，推荐给予胺碘酮150mg， 推注时间大于10 分钟，或利多卡因0.50.75mg/kg 静推,电除颤加大剂量胺碘酮抢救急性心肌梗死电风暴1例,男，48岁，省雷防站职员。因持续性心前区压榨性疼痛1小时，突发晕厥1分钟 患者意识丧失，呼吸音和心音均未闻及，血压测不到，心电监护示室颤。,抢救经过：14日： 9点10-9:40,胸外心脏按压、上氧、人工呼吸、静脉推注肾上腺素（1mg，3mg），电击除颤（第一次200焦耳，第二次300焦耳均无效，第三次为360焦耳于9:45出现逸博心律）后，予阿托品1mg静推、利多卡因100mg静滴、多巴胺200mg阿拉明100mg静滴,抢救经过：14日 9:50至11:50,先后10次发生室颤，其中三次分别给予胺碘酮150mg静脉推注（10分钟内推完），每次给予360焦耳非同步电击除颤后均能转复窦性心律，同时加用异丙肾上腺素1mg、阿拉明120mg静脉滴注，将利多卡因改为胺碘酮2mg/min静滴,抢救经过： 12:20,再发室颤，给予360J电除颤3次后无效，遂立即予肾上腺素5mg静推，胺碘酮300mg加入5%葡萄糖溶液20ml中快速静推（2分钟内推完），并第17次给予电除颤，此次患者成功转复窦性心律，继续给予胺碘酮1mg/min静滴维持,恢 复,2月15日15:00恢复神志，胺碘酮静脉用药改为口服，每日600mg，同时加用抗凝、抗血小板、抗炎等对症支持治疗，病情逐渐好转，未再发作室颤。2月16日0:20拔除气管插管，停用呼吸机，2月23日停用升压药。复查心肌酶学基本恢复正常。能逐渐下床活动，于3月6日出,体 会,室颤： 持续发生，不能放弃抢救 胺碘酮增加电复律的机会，足量： 2400mg/4h, 与交感兴奋，缺血反复、再灌注等有关 b阻滞剂可能更有帮助 大量肾上腺素：13mg/4hr，可能有致心律失常作用,无器质性心脏病的室速,发作时的治疗： 对起源于右室流出道的特发性室速（心动过速图形为LBBB+电轴正常或右偏）可选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 对左室特发性室速（心动过速图形为