[计算机软件及应用]MAI - AH Introduction.ppt

香港民安保險有限公司,1,香 港 保 险 公 司 的 监 管 香 港 保 险 市 埸 概 览 香 港 常 见 的 个 人 保 险 产 品 经 营 健 康 险 的 条 件 投 诉 赔 案 案 例 分 享,香港民安保險有限公司,2,香 港 保 险 公 司 的 监 管,保 险 业 监 理 处,投 保人 投 訴 途 徑,保 险 中 介 人 的 监 管,香港民安保險有限公司,3,是在一九九零年六月成立。 负责执行 保 险 公 司 条 例（第 41章） 的规管机构。,部门首长为保险业监理专员。保险业监理专员获委任为保险业监督，负责执行 保 险 公 司 条 例 的规定。,授 权 经 营 保 险 业 务 保 险 公 司 的 监 管 保 险 中 介 人 的 监 管 与 保 险 业 的 联 络,保 险 业 监 理 处,香港民安保險有限公司,4,保 险 业 监 理 处,香港民安保險有限公司,5,保 险 业 监 理 处,香港民安保險有限公司,6,保 险 中 介 人 的 监 管,保 险 中 介 人 的 监 管 - 保险代理人必须根据由 香 港 保 险 业 联 会 发出的 保 险 代 理 管 理 守 则 获保险公司适当委任，并向 保 险 代 理 登 记 委 员 会（以下简称登记委员会）登记。在这个中央登记制度下，登记委员会会向市民提供谘询服务及处理有关对保险代理人的投诉。 保险经纪可直接向保险业监督申请授权，或申请成为一个认可保险经纪团体的成员，以便在香港或从香港经营保险经纪业务。认可保险经纪团体的责任，是确保其成员遵守法例规定，及令保单持有人或潜在保单持有人的利益得到适当保障。认可保险经纪团体亦会向市民提供谘询服务及处理有关对其成员的投诉。直接获保险业监督授权的保险经纪，亦须同样遵守适用于认可保险经纪团体成员的法例规定。,香港民安保險有限公司,7,保 险 中 介 人 的 监 管,保险代理登记册（简称登记册）载有各项有关保险代理、保险代理商及其负责人和业务代表（“登记人“）的资料。根据规定，所有登记人必须向保险代理登记委员会（简称委员会）注册，才可以参与销售保单或就保单提供意见。 编制本登记册的唯一目的，是让公众人士可以确定登记人的注册资格及查核登记人所代表的保险公司代理（商）。按照个人资料（私稳）条例附表 1 保障资料原则的第 3 原则，本登记册所载的个人资料，如非用作上述提及的目的，则必须事先获该等资料的当事人自愿同意。 委员会在每一工作日都会更新登记册的资料，惟在审理与更新资料时，或有时间上的差距，因此未必能提供最新的资料。如有疑问，请致电委员会电话 2520 1868查询。 委员会并不因编制本登记册而保证任何登记人的表现或信誉。,香港民安保險有限公司,8,保 险 中 介 人 的 监 管, 个人代理 保险代理商 保险代理商之负责人 保险代理之业务代表 过往登记纪录 获委任代理名单 (需要密码) 如欲查询强制性公积金中介人登记资料，请联络强制性公积金计划管理局。,保 险 代 理 登 记 册,香港民安保險有限公司,9,保 险 中 介 人 的 监 管,香港保险代理登记数字 - 总登记人数 : 52,179 2007 年 9 月,香港民安保險有限公司,10,保 险 中 介 人 的 监 管,香港保险代理登记数字 - 保险代理分布情况 2007 年 9 月,香港民安保險有限公司,11,香 港 保 险 公 司 的 监 管,对 索 偿 处 理 结 果 不 满 - 保 险 索 偿 投 诉 局,投 保人 投 诉 途 径,投 诉 保 险 代 理 - 保 险 代 理 登 记 委 员 会,香港民安保險有限公司,12,保险代理 - 保险代理登记委员会 保险代理登记委员会专责处理投诉保险代理之个案。投保人如欲投诉保险代理，请按下列程序办理：,香港民安保險有限公司,13,索偿 - 保险索偿投诉局 多数保险条款中都会列明，假如投保人对索偿被拒不满，或认为赔偿金额不足，索偿人可以考虑循下列渠道作出投诉：,香港民安保險有限公司,14,投诉局成立的主要宗旨为： 接受个人保单引起的索偿投诉，并透过作出赔偿或其他可行方法，达至解决、平息纠纷或撤回投诉的目的。 谘询认为合适人士的意见，包括：法律顾问、各界专业人士、裁判官及仲裁人等。 订定并执行规则、致力巩固投诉局公正、处事恰当及提供专业服务的形象。,序言 香港保险业在健全的自律监管机制下运作，有赖保险公司的积极推动，保险索偿投诉局（投诉局）于1990年2月注册成立，切实执行自律监管计划，专责处理由香港居民持有的个人保单引起的索偿投诉。 投诉局的营运经费来自会员公司，为投诉人提供免费服务。,保險索償投訴局,香港民安保險有限公司,15,保险索偿投诉局公司章程第82条（a）及（b）款规定，投诉委员会裁决时必须尊重及遵守保单条款、优良保险惯例的原则、任何适用法例或司法机构法规、香港保险业联会或投诉局不时颁布的守则及指引。除非投诉委员会认为履行有关保单条款的后果对投诉人既不公道，又不合理，否则必须以保单条款为准。换言之，投诉委员会获会员赋予权力，裁决时可考虑个案涉及的其他事宜，毋须死硬诠释保单条款。,保險索償投訴局 - 投诉委员会权力,投诉委员会界定何谓优良保险惯例时，会参照香港保险业联会制订的承保商专业守则列举的预期水平，尤以第三章：索偿为主，其首要条文是：承保商应迅速、快捷及公道地处理索偿。有鉴于此，投诉委员会会仔细查究承保商处理赔偿时是否公道。,由于投诉委员会并非如正规法庭般运作，只能从控辩双方提交的证据取得平衡，不能巨细毕究及盘问控辩双方，故此审理个案时经常面对严峻考验。为求判决公道、合理，投诉委员会会小心考虑每宗个案的曲直是非，方行裁决。公司章程第82条（c）款赋予投诉委员会弹性断案的权力，说明投诉委员会的裁决并不囿于以往案例。,香港民安保險有限公司,16,投诉局于2006年共接获392宗投诉个案，比去年增加14%，纠纷主要涉及保单条款的诠释、没有披露事实、赔偿金额、豁免项目和违反保证条款或保单条件（见图一及四）。在众多个人保险产品中，最常引起索偿纠纷的三类保险产品分别是住院医疗保险、人寿危疾保险，以及个人意外伤残保险（见图二）。,保險索償投訴局 - 统计数字 2006年1月1日至12月31日,投诉局年内处理了共485宗投诉个案，其中392宗是新接获的个案，而93宗是2005年尚未结案的个案。在485宗已处理的投诉个案中，有101宗超出投诉局的职权范围，至于其余的384宗受理个案中，有311宗已经审结，余下的73宗尚未结案，须留待2007年处理（见表一）。,在311宗已结案的个案中，有48宗个案在秘书处调停下，保险公司与索偿人双方达成和解，毋须转交投诉委员会处理。而158宗表面证据不成立、31宗的索偿人撤销投诉。余下的74宗个案（24%），交由投诉委员会审理（见图三）。投诉委员会裁定10宗个案的投诉人得直，获得赔偿，而赞同保险公司赔偿决定的个案则有64宗，其中3宗个案的相关保险公司接纳投诉委员会的建议，发放通融赔偿（见图五）。,香港民安保險有限公司,17,保險索償投訴局 - 统计数字 2006年1月1日至12月31日,表一 2006年处理的投诉个案概览,香港民安保險有限公司,18,保險索償投訴局 - 统计数字 2006年1月1日至12月31日,香港民安保險有限公司,19,保險索償投訴局 - 统计数字 2006年1月1日至12月31日,香港民安保險有限公司,20,保險索償投訴局 - 统计数字 2006年1月1日至12月31日,香港民安保險有限公司,21,保險索償投訴局 -受理投诉个案类别,香港民安保險有限公司,22,保險索償投訴局 - 投诉个案处理结果,香港民安保險有限公司,23,香 港 保 险 公 司 的 监 管 香 港 保 险 市 埸 概 览 香 港 常 见 的 个 人 保 险 产 品 经 营 健 康 险 的 条 件 投 诉 赔 案 案 例 分 享,香港民安保險有限公司,24,背 景 资 料 - 香 港 特 别 行 政 区,香 港 保 险 市 埸 概 览,二 零 零 六 年 ， 香 港 的 人 均 本 地 生 产 总 值 约 为 27,600 美 元 ， 超 过 80% 的 收 入 来 自 服 务 业 。,香 港 在 中 国 东 南 面 ， 位 处 东 亚 的 中 心 ， 面 积 约 有 一 千 一 百 平 方 公 里 ， 范 围 包 括 香 港 岛 、 九 龙 半 岛 、 新 界 及 二 百 三 十 五 个 岛 屿 。,香 港 有 超 过 六 百 九 十 万 人 口 。 香 港 人 勤 奋 努 力 ， 当 中 很 多 曾 接 受 良 好 的 教 育 、 并 拥 有 企 业 家 的 才 能 及 国 际 经 验 。,香港民安保險有限公司,25,香 港 保 险 市 埸 概 览,截至二零零七年七月三十一日共有496 名获授权保险经纪，其中1 间是根据保 险 公 司 条 例(第 41 章) 第6 9条获保险业监督授权，其余则为两个获认可保险经纪团体的成员。该两个获认可保险经纪团体分别是 香港保险顾问联会 及 香港专业保险经纪协会 。 此外，截至二零零七年七月三十一日，登记成为获授权保险经纪的行政总裁/业务代表共有6,227人。,截至二零零七年七月三十一日为止，香港共有180 间获授权保险公司，其中 116 间经营一般业务， 46 间经营长期业务，其余 18 间则经营综合业务。,根据 保 险 代 理 登 记 委 员 会 (以下简称登记委员会) 提供的统计数字，截至二零零七年七月三十一日，在 登 记 委 员 会 登记的保险代理商共有 1,963 家，个人代理人则有 27,932 名，以及负责人及业务代表23,396 名。,整体而言，香港保险业在二零零六年持续增长。根据保险公司最近呈交经核数师审计的报表显示，毛保费总额增加了13.7% 至 1,560 亿港元，占香港本地生产总值的10.6%。,香港民安保險有限公司,26,一 般 保 险 业 务 的 年 度 统 计 数 字,一般保险业务的毛保费在 2006 年 录得 1.8% 的温和增幅至 229.58 亿元，而净保费则增长 3.6% ，主要是由于整体自留额比率由 2005 年的 69.4% 上升至 2006 年的 70.6% 。,意外及健康业务的毛保费在 2006 年上升 14.8% 至 53.64 亿元， 占总额的 23% ，为保费增长的主要强劲动力。,毛 保 费,一般法律责任业务包括雇员补偿业务及财产损坏业务，亦各占多于总额的 20% ，其毛保费分别为 57.06 亿元和 52.64 亿元。,汽车业务由于竞争激烈，其毛保费录得 6.4% 的跌幅至 28.01 亿元。,金钱损失业务的毛保费亦录得 18.1% 的跌幅至 12.11 亿元，主要反映按揭担保业务数额。,雇员补偿业务的保费率减幅似乎放缓下来；但汽车业务的竞争却越趋激烈。雇员补偿业务毛保费在 2006 年录得 4.9% 的增长至 29.19 亿元，而直接汽车业务的毛保费则下跌 7.3% 至 25.42 亿元。,香港民安保險有限公司,27,一 般 保 险 业 务 的 年 度 统 计 数 字,一般保险业务在 2006 年的整体承保业绩，由于申索情况转坏及管理开支上升，其利润由 24.97 亿元 降至 2006 年的 20.67 亿元。已承付申索净额比率为 51.0% ， 2005 年则为 48.9% 。,船舶业务的表现仍为最差，其承保亏损进一步扩大，由 2005 年的 1.56 亿元增至 2006 年的 2.49 亿元。,承 保 业 绩,另一方面，财产损坏业务依然是承保利润的最大来源，在 2006 年录得 7.72 亿元的承保利润。,其次是金钱损失业务及货运业务，分别录得 4.65 亿元及 3.19 亿元的利润。,至于两类主要法定保险业务的表现，雇员补偿业务的承保亏损由 1.36 亿元收窄至 2006 年的 0.85 亿元；,然而直接汽车业务的承保利润则由 2005 年的 3.84 亿元大幅下降至 2006 年的 1.58 亿元。,香港民安保險有限公司,28,保 险 业 务 的 年 度 主 要 指 标,香港民安保險有限公司,29,二零零六年香港保险业务统计数字摘要 - 一般保险业务,香港民安保險有限公司,30,個別保險公司的統計數字：承保業績 (千元)($000),香港民安保險有限公司,31,個別保險公司的統計數字：承保業績 (千元)($000),思考问题：什么因素影响着承保业绩呢？,香港民安保險有限公司,32,個別保險公司的統計數字：承保業績 (千元)($000),思考问题：什么因素影响着承保业绩呢？,产品价格,中介手续费,营运成本,赔付,风险分摊,香港民安保險有限公司,33,個別保險公司的統計數字：承保業績 (千元)($000),思考问题：什么因素影响着承保业绩呢？,产品价格,中介手续费,营运成本,赔付,风险分摊,承保业绩 = 保费 - 手续费 - 营运成本 - 赔付 风险分摊,香港民安保險有限公司,34,個別保險公司的統計數字：承保業績 (千元)($000),思考问题：什么因素影响着承保业绩呢？,产品价格,中介手续费,营运成本,赔付,风险分摊,承保业绩 = 保费 - 手续费 - 营运成本 - 赔付 风险分摊,思考问题：以上那些因素，是由我们作主？,香港民安保險有限公司,35,承保业绩 = 保费 - 手续费 - 营运成本 - 赔付 风险分摊,思考问题：业务规模 与 承保业绩 有 直接关系 吗？,香港民安保險有限公司,36,承保业绩 = 保费 - 手续费 - 营运成本 - 赔付 风险分摊,思考问题：业务规模 与 承保业绩 有 直接关系 吗？,思考问题：如果业务规模增大，会影响那些因素？,香港民安保險有限公司,37,承保业绩 = 保费 - 手续费 - 营运成本 - 赔付 风险分摊,思考问题：业务规模 与 承保业绩 有 直接关系 吗？,思考问题：如果业务规模增大，会影响那些因素？,营运成本,香港民安保險有限公司,38,承保业绩 = 保费 - 手续费 - 营运成本 - 赔付 风险分摊,思考问题：业务规模 与 承保业绩 有 直接关系 吗？,思考问题：如果业务规模增大，会影响那些因素？,营运成本,当规模增大到某程度，会降低平均成本,香港民安保險有限公司,39,承保业绩 = 保费 - 手续费 - 营运成本 - 赔付 风险分摊,思考问题：业务规模 与 承保业绩 有 直接关系 吗？,思考问题：如果业务规模增大，会影响那些因素？,营运成本,当规模增大到某程度，会降低平均成本,反之，平均成本维持高企,香港民安保險有限公司,40,承保业绩 = 保费 - 手续费 - 营运成本 - 赔付 风险分摊,思考问题：业务规模 与 承保业绩 有 直接关系 吗？,思考问题：如果业务规模增大，会影响那些因素？,营运成本,赔付,当规模增大到某程度，会降低平均成本,反之，平均成本维持高企,香港民安保險有限公司,41,承保业绩 = 保费 - 手续费 - 营运成本 - 赔付 风险分摊,思考问题：业务规模 与 承保业绩 有 直接关系 吗？,思考问题：如果业务规模增大，会影响那些因素？,营运成本,赔付,当规模增大到某程度，会降低平均成本,反之，平均成本维持高企,风险承担能力随着规模增大而增强，关于出险的偶然性做成赔付急增可能性，便显注减少。,香港民安保險有限公司,42,承保业绩 = 保费 - 手续费 - 营运成本 - 赔付 风险分摊,思考问题：业务规模 与 承保业绩 有 直接关系 吗？,思考问题：如果业务规模增大，会影响那些因素？,营运成本,赔付,当规模增大到某程度，会降低平均成本,反之，平均成本维持高企,反之，如业务规模太少，关于出险的偶然性，也会做成赔付急增可能。,风险承担能力随着规模增大而增强，关于出险的偶然性做成赔付急增可能性，便显注减少。,香港民安保險有限公司,43,承保业绩 = 保费 - 手续费 - 营运成本 - 赔付 风险分摊,思考问题：业务规模 与 承保业绩 有 直接关系 吗？,思考问题：如果业务规模增大，会影响那些因素？,营运成本,赔付,当规模增大到某程度，会降低平均成本,反之，平均成本维持高企,如承保业务太过集中于单一风险，而欠缺恰当分保安排，会做成赔付急增可能。,反之，如业务规模太少，关于出险的偶然性，也会做成赔付急增可能。,风险承担能力随着规模增大而增强，关于出险的偶然性做成赔付急增可能性，便显注减少。,香港民安保險有限公司,44,思考问题：业务规模 与 承保业绩 有 直接关系 吗？,而一个合理、协调的业务结构 则是确保业务规模发展和经营效益提高的重要条件。,保险公司的业务经营必须要有一定的效益。,保险公司的业务经营必须要有一定的规模。,香港民安保險有限公司,45,香 港 保 险 公 司 的 监 管 香 港 保 险 市 埸 概 览 香 港 常 见 的 个 人 保 险 产 品 经 营 健 康 险 的 条 件 投 诉 赔 案 案 例 分 享,香港民安保險有限公司,46,意外险产品个人 + 团体 人身意外险 旅游险 高尔夫球险 停工险 家居财产险 家居火险 楼宇按揭险 信用卡偿还保障 贷款偿还保障 私家车保险 宠物险,香 港 常 见 的 个 人 保 险 产 品,香港民安保險有限公司,47,意外险产品个人 + 团体 人身意外险 旅游险 高尔夫球险 停工险 家居财产险 家居火险 楼宇按揭险 信用卡偿还保障 贷款偿还保障 私家车保险 宠物险,香 港 常 见 的 个 人 保 险 产 品,健康险产品个人 + 团体 住院现金保险 医疗保险住院 门诊 重症医疗保险 肿瘤医疗保险 女性健康险 儿童健康险 公务员医疗保险,香港民安保險有限公司,48,典型旅游险产品,香 港 常 见 的 个 人 保 险 产 品,香港民安保險有限公司,49,香 港 常 见 的 个 人 保 险 产 品,典型健康险产品产品,香港民安保險有限公司,50,香 港 常 见 的 个 人 保 险 产 品,思考问题：别人的产品容易抄袭吗？,香港民安保險有限公司,51,思考问题：别人的产品容易抄袭吗？,转危为机,关于意外急救医疗保险卡的产品内涵,抓紧机遇 善用优势,完善配套,目标客户,全港唯一,优化服务,90年代中期，很多港人经常往来中港两地，每年达几百万人次。由于内地与香港的医疗制度不同，又曾有病人在内地接受治疗后未有付钱便离去，所以内地不少间医院要求接受治疗者先付钱。也曾发生有港人因未能实时缴付医疗费用而失救的个案，引起了港人的担忧。,以上，引起了广东卫生厅的关注。民建联也就此问题前往广州，向广东省政府提议，采用民问保险计划，以确保港人能实时获得施救，同时确保施救单位能收回有关医疗费用。香港民安抓紧这个机遇，利用集团的优势，成为当时唯一的相关保险的承保公司。,香港民安继续完善内地定点医院网络，从广东省扩展到福建省，以及全国，定点医院的数目由初时的2千余间，增加到4千余间。由于定点医院的数目多，宣传工作会有不到位之处，个别医院出现拒收保险卡，香港民安一方面加强定点医院的走访工作，实时开通了电话投诉热线，24小时为遭拒收卡的保户，实时与当地医院沟通，解决问题。,香港民安保險有限公司,52,香 港 常 见 的 个 人 保 险 产 品,思考问题：别人的产品容易抄袭吗？,香港民安保險有限公司,53,香 港 保 险 公 司 的 监 管 香 港 保 险 市 埸 概 览 香 港 常 见 的 个 人 保 险 产 品 经 营 健 康 险 的 条 件 投 诉 赔 案 案 例 分 享,香港民安保險有限公司,54,经 营 健 康 险 的 条 件,香港民安保險有限公司,55,经 营 健 康 险 的 条 件,香港民安保險有限公司,56,经 营 健 康 险 的 条 件,香港民安保險有限公司,57,经 营 健 康 险 的 条 件,投保 - 健康申报,道德风险,巨大赔案数量,合理医疗费用,医疗费用滥用,高 管理成本,核保能力水平,核赔能力水平,医疗所需费用,相关专业人才,人手,经营健康险的定位,作为 盈利险种？,争取 现金流？,给客户提供 一篮子保障？,高 赔付率,香港民安保險有限公司,58,香 港 保 险 公 司 的 监 管 香 港 保 险 市 埸 概 览 香 港 常 见 的 个 人 保 险 产 品 经 营 健 康 险 的 条 件 投 诉 赔 案 案 例 分 享,香港民安保險有限公司,59,背景资料： 投保人相约女友往澳门旅游，出发前购买了一份旅游保险。 事发经过： 投保人与其女友到步后，前往北帝庙，其女友入庙参观，而投保人不感兴趣，坐在庙外的一张石椅等候，投保人从腰包取出香烟，顺手使把腰包放于石椅上；其后其女友从庙出来要求投保人为她拍照留念，投保人便站起来替其女友拍照，拍完照后便发觉投保人放在石椅上的腰不见了，腰包内的财物约值四万五千