课件：水电解质酸碱调节.ppt

水、电解质代谢及酸碱平衡失调 浙一医院综合ICU 俞 超,一、水、钠代谢和调节,体液的含量和组成 1，主要成分： 水、电解质 2，含 量：男性女性 儿童成年老年 瘦人肥胖人 体液总量：男，60%； 女，50-55%； 新生儿及幼儿80%,男性比女性体液总量约高5%,人在不同年龄中所占比例不同,一、水、钠代谢和调节,体液分布：细胞内外 1，细胞内液（男：40%，女：35%） 2，细胞外液（20%） 血浆占5%， 组织间液及细胞占15%,体内水及电解质动态平衡取决于摄入和排出的平衡,正常人水平衡情况 入水(ml) 出水(ml) 总 计 2750 2750,二、水、钠代谢紊乱,渗透压障碍 容量障碍：容量不足 高容量状态,水、钠代谢紊乱 -渗透压平衡紊乱,水钠代谢失常,水过多,失水,高渗性失水（浓缩性高钠血症）,低渗性失水（缺钠性低钠血症）,等渗性失水,正常人钠平衡情况 每日需要量：4-6g，主要来自食盐，多余则由肾脏排泄，多吃多排，少吃少排，不吃不排。,水钠摄入=水钠排出,水钠摄入=水钠排出,（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）,进水不 足 失水过多,H2O丢失钠丢 细胞外液呈高渗,补给水或低渗溶液,高渗性失水的临床表现,轻度失水(体重的2-3%)： 口发渴 尿量少 饮水多 中度失水(体重的4-6%)： 口渴重 咽下难 心率快 皮肤干 重度失水(体重的7%以上)：躁谵幻 脱水热 可昏迷 休克现 肾衰竭,高渗性失水的诊断,病史： 临床表现： 实验室检查：1，尿钠升高 2，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高 4，血清钠升高 145 mmol/L 5，血浆渗透压310 mOsm/L,治则,1）防治原发病； 2）补水为主，补钠为辅，补液以5%-10%葡萄糖为主，适量补Na+ 。 注意：适当补钠及补钾 (先糖后盐)。,呕吐、腹泻、 胃肠引流、大量出汗、 大面积烧伤 只补水分，忽视钠补充,钠丢失 H2O丢失 细胞外液呈低渗,及时给予生理盐水补充血容量， 纠正低钠和低氯的低渗状态,钠丢失 H2O丢失 细胞外液呈低渗,（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症）,低渗性失水的诊断,病史 临床表现 实验室检查:1 血钠20:1(正常10:1）,低渗性失水的临床表现,轻度(血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、渴、 晕、尿钠低 中度(血浆钠120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛 手足麻、静脉陷、血压低、尿钠无 重度(血浆钠110mmol/l左右）：休克木僵昏迷,治则,1）防治原发病 2）合理补液 可补充等渗透液严重时补充高渗液。 严重时抢救休克,等渗性失水的诊断,等渗性缺水的临床表现： 一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但口不渴。,等渗性失水的诊断,病因： 1，消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等） 2，体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感 染或大面积烧伤等）,等渗性失水的诊断,1，病史： 2，临床表现： 3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常； 尿比重升高，血液浓缩,治则,(1)防治原发病 (2)合理输液。补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，适量输以5%10%的葡萄糖液(先盐后糖),水中毒,水中毒 又称水过多或稀释性低血钠 病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全 临床表现： 急性水中毒：脑水肿的表现 慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 常被原发病掩盖 治疗：限制入水，增加排水，防重于治。,容量不足,肾外丢失 胃肠道：最常见 皮肤：汗液丢失约700-1000ml/d，高温，高湿丢失量明显增加。 呼吸道：约600ml/d,大量丢失见于过度通气。 肾内丢失 急性肾衰多尿期 慢性肾衰 利尿药物运用 肾上腺皮质功能不全,容量不足- 循环表现,容量不足- 体格检查,皮肤黏膜干燥 弹性减退 口腔黏膜干燥多呈深红色可伴有溃疡,容量不足- 实验室检查,血细胞比容增高 尿比重增高 血钠浓度改变： 肾外丢失-20mmol/L-浓度降低 肾内丢失- 20mmol/L-浓度增高,高容量状态- 发病机制,肾脏疾病 慢性肝病 充血性心力衰竭 内分泌疾病,高容量状态- 临床表现,水肿：最常见 腹水 血压增高 肺水肿症状 抽搐 CVP过高,高容量状态- 实验室检查,血球压积减少、血浆蛋白浓度降低、血清 钠浓度可正常、尿钠排出（10mmol/d）,高容量状态- 治疗方案,限制入水 利尿 血液透析 甘露醇或大黄口服导泻,电解质平衡,低钠血症,定义：血钠低于正常水平，135mmol/L是综合医院最常见的电解质紊乱 分类：a.低渗性低钠血症 b.高渗性低钠血症 c.假性低钠血症,低钠血症,临床表现 125-135mmol/L，最早出现恶心、呕吐不适 115-120mmol/L，头痛、嗜睡 115mmol/L，抽搐、昏迷、呼吸困难,低钠血症- 治疗方案,注意事项：补钠不宜过快 补钠量正常血钠值测得血钠值体重0.6 1.应当每小时提高血钠0.51mmol/L 2.先将浓度提高到120125mmol/L为宜 3.纠正低血钠过快可导致中心性桥脑髓鞘 破坏，出现截瘫、四肢瘫痪、失语,高钠血症,定义：血清钠浓度150mmol/L并伴有血渗透压过高。 分类及原因：a.水摄入不足 b.水丢失过多 c.水转入细胞内 d.钠输入过多 e.肾排钠减少 f.特发性高钠血症,高钠血症- 临床表现,肌无力，尤以下肢偏重 脑细胞失水后的表现 神经先较兴奋，后转抑制 性格改变 肌张力增高。腱反射亢进 抽搐、错乱、幻觉、昏迷甚至死亡,高钠血症- 治疗方案,补充水分 补水量测得血钠值正常血钠值体重4 制止水分继续丢失 降钠不宜过快：按2mmol/L/h的速度，24小时不超过10mmol/L,钾代谢失常,钾的功能(function),参与细胞代谢 维持细胞膜静息电位 调节渗透压和酸碱平衡,分布(distribution)： 98% 细胞内 2% 细胞外 K+ 3.55.5mmol/L 排泄(excretion) : 肾（urine 80%90） 肠 (feces 10) 皮肤 (sweat),钾平衡的调节,跨细胞转移,肾调节,2019/4/20,43,可编辑,影响钾在细胞内外转移的因素,1. 激素：胰岛素，儿茶酚胺 2. 细胞外液的K+浓度 3. 酸碱平衡,低钾血症(Hypokalemia),血钾浓度 3.5mmol/L,原因和机制,1. 摄入不足,钾来源减少,钾来源减少,不吃也排,低血钾,2. 失钾过多,尿钾15mmol/L, 消化液，皮肤丢 失,尿钾20mmol/L， 肾失钾,渗透性利 尿,皮质激素、醛固酮 ,排钾性利尿剂,3.钾向细胞内转移,胰岛素治疗,碱中毒,低钾性家族性周期性麻痹,甲 亢,临床表现,中枢神经系统：萎靡、倦怠、定向力减弱、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷 骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹 胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、严重时出现麻痹性肠梗阻 心血管系统：心律失常、轻度低钾表现为心动过速、房早、室早；重度表现为室上性或者室性心动过速及室颤。 肾脏：肾小管上皮细胞出现空泡样变性，可有肾间质纤维化导致慢性间质性肾炎和肾功能衰竭。多尿及低比重尿,低钾特异性心电图表现,心电图的变化 复极延缓T波低平,出现U波 传导性P-R间期延长， P波幅度增高，QRS波增宽 自律性房性、室性期前收缩,低钾分类,血钾在3.0-3.5mmol/L,为轻度低钾，症状较少 血钾在2.5-3.0mmol/L，为中度低钾，可有症状 血钾2.5mmol/L,为重度低钾，症状严重,需重视如何补钾,（1）补钾种类： 食物：进含钾丰富的食物 药物：氯化钾含钾13.4mmol/g 枸橼酸钾含钾9mmol/g 醋酸钾含钾10mmol/g 谷氨酸钾含钾4.5mmol/g L门冬氨酸钾镁溶液含钾 3.0mmol/10ml，镁3.5mmol/10ml,需重视如何补钾,补钾量,缺钾程度血清钾（mmol/L）补钾(mmol) 轻度缺钾 3.03.5 100 中度缺钾 2.53.0 300 重度缺钾 2.02.5 500 注：一般每日补钾不超过200mmol,需重视如何补钾,补钾方法 食用含钾丰富的食物 口服补钾：首选10枸橼 酸钾或氯化钾缓释片 静脉补钾： 速度:2040mmol/h 浓度:含钾2040mmol/L 或氯化钾1.53.0g/L,补钾注意事项,必须检查肾功能和尿量：尿量应700ml，30ml/h 静脉补钾需稀释 高浓度补钾60mmol/L需选择大静脉或中心静脉 注意补钾速度，防止一过性高血钾 难治性低血钾症，需注意纠正碱中毒、低镁血症 补钾如出现手足抽搐，应补钙 监测血钾，掌握停补钾指征,高钾血症,血钾浓度 5.5mmol/L,病因和发病机制,1. 排钾减少,少尿,醛固酮 ,保钾性利尿剂,2. K+从细胞内逸出 细胞损伤 酸中毒 高钾性周期性麻痹 3. 摄入钾过多 4. 血液浓缩,临床表现,临床表现及解释 1对心脏的作用:心肌收缩力降低，心音低钝,心率减 慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。 2对神经、肌肉的影响:轻度血钾增高，神经、肌肉 兴奋性增加；严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻 痹等症状，呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。 3. 对酸碱平衡的影响：高血钾时，可引起细胞内碱中 毒和细胞外酸中毒。,特异性心电图变化,3期K+外流,复极加速 T波高尖，QT间期缩短 传导性 P-R间期延长 P波形态逐渐消失，QRS波增宽，最后成正弦波形 传导阻滞及自律性 心律失常,保护心脏、降低血钾,钙剂：直接对抗高钾 碳酸氢钠：促使钾进入细胞内 50%葡萄糖、胰岛素或者-受体激动剂 排钾利尿剂 高渗盐水 离子交换树脂 血液透析或腹膜透析 其他：避免含钾食物、药物摄入；不用库存血，控制感染，减少细胞分解,钙代谢异常,低钙血症 血清钙低于 2.25mmol/L,高钙血症血清钙高于2.75mmol/L,病因,低钙血症急性重症胰腺炎、甲状旁 腺受损、高磷酸血症 ,高钙血症甲状旁腺功能亢进、骨转 移性癌、服用过量维生素 D、多发性骨髓瘤,临床表现,低钙血症手足抽搐、口周和指（趾）尖麻木及针刺感,高钙血症便秘、多尿 血清钙高达45mmol/L时可危及生命,处理原则,低钙血症处理原发病、补 钙 ,高钙血症处理原发病、促进肾排 泄、低钙饮食,镁代谢异常,低镁血症血清镁低于 0.75mmol/L,高镁血症血清镁高于1.25mmol/L,镁的异常,原因：进少排多，如呕吐，肠瘘等,病因,低镁血症长期禁食、 性腹泻、应用利尿剂、高钙血症,高镁血症肾功能不全、酸中毒,临床表现,低镁血症神经、肌系统功能亢进 ,高镁血症中枢和周围神经传导障碍、肌软弱无力、 腱反射 减弱、呼吸肌麻痹和心跳骤停,处理原则,低镁血症口服或静脉补镁同时兼顾 补钙、补钾 ,高镁血症停镁补钙、纠酸补水,磷代谢异常 ,低磷血症血清磷低于 0.96mmol/L,高磷血症血清磷高于1.62mmol/L,临床表现 ,低磷血症肌无力、抽搐、昏迷 ,高磷血症继发性低钙血症,处理原则 ,低磷血症治疗原发病和静脉补磷 ,高磷血症治疗原发病和纠正低钙血症,酸碱平衡,PH值,正常值：PH值为7.357.45 PH7.45表示碱中毒,二氧化碳分压,正常值为3545mmHg 反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标,碱剩余（BE）,正常值：-3.0+3.0mmol/L BE为正值表示血液中碱过多，负值时表示 血液中酸过多 是反映代谢酸碱平衡的指标,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒： HCO3-原发性减少 病因：1，碱失多，阴离子空隙正常：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等致 HCO3-丧失。肾小管泌H+失常。体液中加入HCL。 2，酸生多，阴离子空隙增大：乏氧等致体内有机酸生成过多。肾功不全排H+障碍 3，肾功不全排氢少,代谢性酸中毒的临床表现及治疗,轻症时为原发病的表现 重症时，疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁，呼吸深快、酮味，面色潮红，心率加快，血压偏低，昏迷等 治疗：控制原发病、纠正脱水及电解质失衡、抗休克、应用碱性药物、,代谢性碱中毒,代谢性碱中毒 H+丢失过多或 HCO3-原发性增多 病因：1，酸性胃液丧失过多 2，碱性物质摄入过多 3，缺钾 4，排钠利尿剂,代谢性碱中毒的临床表现及治疗,临床表现：呼吸浅慢、神经异常、谵妄、 错乱、嗜睡、昏迷等 治疗：停用碱性药物、纠正脱水、轻度患者补钾、重症病人补酸,呼吸性酸中毒,概念 ： 呼吸性酸中毒指肺泡通气功能减弱，不能充分排除体内生成的二氧化碳，使二氧化碳分压升高，引起高碳酸血症。 原因：肺通气不足和肺交换不够 （全麻过深，镇静药过量，心跳骤停，气道痉挛，