课件：水电酸碱平衡失调.ppt

水、电解质、酸碱平衡失常的诊治 泰山医学院附属医院ICU 韩承河,第一节 概述 正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体 正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证；创 伤、手术、感染等许多疾病均可导致水电酸碱平 衡失调，尤其是ICU内的危重病人，几乎都存在 水电酸碱平衡失调的问题。,体液（水、电解质）： 细胞内液：占体重的40%（男）35%（女）； 细胞外液：a 、血浆：占体重的5%； b、组织间液：占体重的15%； 细胞外液最主要的阳离子是Na+； 主要的阴离子是Cl-、HCO3-、和Pr-。 细胞内液最主要的阳离子是K+和Mg2+， 主要的阴离子是HPO4-和Pr-。 正常渗透压为290310mmol/L。,在血浆阴离子中，主要有Cl-、HCO3-、Pr-及 SO42-、HPO42-等组成，除Cl-、HCO3-以外的阴 离子统称为阴离子间隙（anion gap，AG）， 正常值为28mmol/l，其简单的测量方法为： Na+-Cl-HCO3-=AG。,一、 体液平衡及渗透压的调节 由神经-内分泌系统来完成。 渗透压：由丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢 复和维持。 血容量：由肾素-醛固酮系统来完成。 血容量与渗透压相比，前者更加重要，当血容量 锐减而渗透压又下降时，前者对抗利尿激素的促分泌 作用远远强于渗透压降低对抗利尿激素分泌的抑制作 用。目的是首先保证重要器官的灌注。,当血容量过多或水中毒时，作用相反。,脱水,细胞外液渗透压,丘脑-垂体-抗利尿激素系统,口渴、饮水,血容量、BP,肾素,醛固酮,Na+在远曲小管吸收，K+、H+排泄,远曲小管、集合管水分吸收,血容量恢复，BP上升,二、 酸碱平衡的维持 正常人体的PH值为74005。 体液的缓冲系统，肺的呼吸，肾的排泄完成对 酸碱平衡的调节。 缓冲系统中，HCO3-/H2CO3为最重要的缓冲对， 二者之比为：20：1。 肺通过排出CO2，降低血中H2CO3。 肾在酸碱平衡中起重要的调节作用。Na+H+ 交换排H+；HCO3-重吸收； 产生NH3与H+结合 成NH4+排出；尿的酸化，排H+。,第一节 电解质平衡失常的诊治 一、 低钠血症（hyponatremia） 概念：指血清Na+135mmol/L。 分为：低渗性低钠血症血容量 等渗性低钠血症血容量正常 高渗性低钠血症血容量 临床表现：疲乏、头晕、手足麻木、皮肤弹性减退、 眼球下陷、表情淡漠、反应迟钝等，重者休 克或昏迷。,治疗：首先积极处理原发病。 细胞外液减少性低钠血症补等渗盐水 正常容量性低钠血症 高容量性低钠血症高渗氯化钠+利尿剂。 补Na+（mmol）=（140-实测Na+mmol） 体重（kg）0.2 1克NaCI含17mmol Na+ 原则：边监测，边纠正，注意防止：脑水肿、 肺水肿及心功能不全。,二、高钠血症 概念：血清Na+145mmol/L。 分为：伴细胞外液容量减少的高钠血症； 细胞外液容量正常的高钠血症； 伴细胞外液容量增多的高钠血症； 临床特点：皮肤粘膜干燥、口渴、少尿、发热等，严重时可出现低血压及中枢系统功能障碍（激动、震颤、腱反射亢进、肌张力增高、惊厥、昏迷等）。 口渴 是早期突出的症状，是细胞内脱水的重要标志。,治疗：积极治疗原发病； 高钠伴细胞外液量不足 先扩容，后补低渗液，补水； 高钠而无细胞外液不足 补低渗液和水，045%盐水，5%GS； 高钠伴细胞外液量多 先利尿，后补低渗液和水。,三、低钾血症 概念： 血清钾35mmol/l。 轻度：3034mmol/l 中度：2529mmol/l 重度：25mmol/l 病因： 摄入不足或丢失过多； 分布异常； ECG表现： T波低 S-T段降低、U波出现、Q-T间期长 治疗：补K+：浓度小，速度慢，“见尿补钾”， 现多主张微量泵持续补K+。,四、 高钾血症 概念：血清K+55mmol/l。 ECG表现：T波高尖、Q-T 间期延长 QRS期延长， P波降低或消失。 病因：K+再分布：酸中毒，挤压伤 摄入多； 排出少； 治疗：立即停止钾的摄入。 钙剂拮抗：5%CaCl2，10%G-Ca，10- 20ml 静推； 5%SB： 纠酸，K+内移； 促进K+向细胞内转移：5-10%GS+RI。高 渗盐水具有对抗高血钾毒性的作用，高钾伴低钠时效果好。 透析治疗。,五、 高镁血症 概念：血清镁浓度1.25mmol/L 病因：摄入过多或排出减少，见于肾衰、甲低 或醛固酮分泌减少。 临床特点：主要是对神经肌肉系统和心血管系统 的影响。如肌无力、吞咽困难、呼吸无力、 腱反射减弱或消失，中枢神经系统抑制出 现表情淡漠或意识障碍。 ECG：P-R间期延长、QRS波增宽。 其他如血压下降、呕吐、腹胀、便秘、尿潴留等。 治疗：立即停止镁的摄入。 钙剂拮抗：5%CaCl2，10%G-Ca，10-20ml 静推； 应用利尿剂，促进镁的排泄。 严重者行透析。,六、低镁血症 血清镁浓度0.75mmol/L 临床上以神经肌肉兴奋为主。 治疗：肌注或静滴硫酸镁。,第三节、酸碱平衡失常的诊治,一、 常用参数及其临床意义 符号 名称 单位 H+ 氢离子浓度 mmol/l pH 氢离子浓度负对数 无 PCO2 二氧化碳分压 mmHg SO2 动脉氧分压 mmHg AB 实际碳酸氢盐 mmol/l SB 标准碳酸氢盐 mmol/l BBp 血浆缓冲碱 mmol/l BBb 全血缓冲碱 mmol/l Bep 血浆碱超 mmol/l BE 全血碱超 mmol/l Bes 细胞外碱剩余（SBE） mmol/l BD 碱缺（-BE） mmol/l ,附：血气分析报告单（泰医附院） 项目 结果 参考值 项目 结果 参考值 PH 7.204 7.357.45 ctCO2 15.4mmol/l 2432 PCO2 4.93kpa 4.676.0 BE（B） -12.3mmol/l +3-3 PO2 11.24kpa 10.013.3 BE（bef） -12.8mmol/l +3-3 HCO3-a 14.3mmol/l 21.427.3 SatO2 94.2% 91.199% HCO3-s 14.6mmol/l 21.324.8 , 1.H+、pH pH为氢离子浓度H+的负对数，pH与H+不 成直线相关性。 pH正常可为呼吸与代谢综合后的结果，并不一定 不存在酸碱平衡失调。 酸碱平衡及其失常实质上就是H+的平衡及其失 常，因此，近年来主张用实际的H+来反映机体的 酸碱平衡及其失常，认为采用H+比pH应当更为直 接与合理。 pH为7.40时，H+为40mmol/L。,2SB 、AB、 也可写为HCO3-s，HCO3a。，碳酸氢盐浓度。 二者均为在血温37，血红蛋白充分氧合下测得 的碳酸氢盐浓度。前者用PCO2为40mmHg的气体平衡 后测，后者则否，为实际含量。 AB受呼吸因素的影响： 呼碱时ABSB 呼酸时ABSB 正常值：24mmol/L。,2019/4/20,21,可编辑,3.PCO2 正常值：动脉血：40mmHg（3545mmHg）， 静脉血：4650mmHg； 是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标。 4BB 即缓冲碱，是指一切具有缓冲作用碱的综合， 也就是具有缓冲作用阴离子的总和； BBp指血浆中的缓冲碱，BBb=HCO3-+ Pr-，正常41mmol/l； BBb指全血缓冲碱，BBb=BBp+0.24Hb 正常约47mmol/l。,5、BE、BD 碱剩余（碱超）：是指在标准条件下（37， PCO240mmHg，Hb充分氧饱合）将血浆或全血的 PH值滴定至7.40时所用的酸或碱的量。 由于测定这一指标时排除了呼吸的干扰，所 以BE或BD是一个反映代谢性酸碱平衡及其失常 的重要指标。 正常为：3mmol/l。（其中-BE称为BD碱缺）,一、 酸碱平衡的失调 正常情况下机体依赖血的缓冲系统、肺的呼吸， 肾的排泄可将体液的酸碱度始终维持在正常范围内， PH值7.357.45。,酸碱平衡的 调节,体液的缓冲系统,肺的呼吸,肾的排泄,Na+H+ 交换排 H+,HCO3- 重吸收,NH3 与H+结合 成NH4+ 排出,尿 的酸化 排H+,一旦酸碱物质超负荷或调节功能发生障碍，则平 衡被打破。 分类：单纯型： 代酸代碱呼酸呼碱 复合型 将PH7.35定义为酸中毒,PH7.45定义为碱中毒是 不正确和全面的,“代酸合并呼碱”应纠正为：“代谢性酸 中毒伴代偿性低碳酸血症”或称“单纯代谢性酸中毒”。 同样，“呼酸并代碱”应纠正为：“呼吸性酸中毒伴代偿 性高碱血症” 或称“单纯性慢性呼吸性酸中毒”。,1、代谢性酸中毒 是临床上最常见的酸碱失衡，可发生在H+产生增 多和（或）排出受阻或积聚时。前者主要发生在组织血 流减少（如休克）、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于 肾功能不全或衰竭。 由于酸性物质积累产生过多或HCO3-丢失过多所致。 主要病因： 碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘘、胰瘘、碳酸酐 酶抑制剂应用。 酸性物质产生过多：休克、缺氧、糖尿病、药物。 肾功能不全：肾小管功能障碍、H+排出减少（远 曲），HCO3-重吸收减少（近曲）。,临床表现：呼吸深大，酮味，面色潮红，低血压， 神经系统改变。 诊断：病史+体征+血气（pH正常或下降，HCO3-， BE，PaCO2，CP-CO2） 治疗：病因治疗为首位。 轻度：（HCO3-1618mmol/l）补液，不宜用小苏打， 以免氧离曲线左移，抑制氧释放。 重者：可在血气、血生化监测下补碱。 原则：病因治疗在首位，边治疗，边观察，逐步纠正 酸中毒。,2代谢性碱中毒 体内H+丢失或HCO3-增多。 主要病因：胃液丢失过多：大量呕吐，长期胃 肠减压。 碱性物质输入过多：长期服用制酸药， 输入NaHCO3过多，大量输入库存血。 缺钾：3K+2Na+，1H+。 利尿剂。抑制近曲小管Na+ Cl-重吸 收，但不影响Na+-H+交换。 临床表现：呼吸浅慢、嗜睡。 诊断：病史+临床表现+实验室检查。 血气分析：失代偿：pH、HCO3-、PaCO2正常，K+低 代偿：pH正常，HCO3-，BE； 治疗：病因治疗为首。 补液，补钾，必要时精氨酸或稀盐酸输入。,3、呼吸性酸中毒 由于肺的通气或换气功能障碍，CO2排出少， PCO2高碳酸血症。 临床表现：胸闷，呼吸困难，可伴有缺氧， 出汗，血压下降，昏迷等； 诊断：病史+临床表现+血气分析：pH， PCO2，PaO2，SaO2，HCO3-。 治疗：病因治疗+改善通气。严重时用碱性药物。 病情严重时应用机械通气IPPV、PEEP、CPAP。,3、 呼吸性碱中毒 通气过度，CO2排出过多所致。 病因：癔病，发热，创伤，疼痛，应用呼吸机 不当。 临床表现：呼吸急促，口唇麻木，手足搐搦。 诊断：病史+临床表现+血气分析。（pH， PCO2，HCO3-） 治疗：病因治疗+增加死腔或呼吸机（呼吸抑 制剂+肌松剂）, 治疗原则 1、充分掌握病史，详细检查体征； 2、即刻的，动态的实验室检查： 血Rt，尿Rt，Hct，肝肾功，Glu； K+，Na+，Cl-，CO2，Bun，Cr，Ca2+，Mg2+； 动脉血气分析； 血、尿渗透压。 3、综合病史及上述实验室资料，确定类型及程度； 4、在积极治疗原发病的同时确定治疗方案。 恢复血容量，保证循环良好； 积极纠正缺氧； 严重的酸碱中毒的纠正； 重视高K+血症的治疗。,一、 诊断与分析 病因+病程+实验室指标 1、诊断标准 酸血症pH7.35； 碱血症pH7.45。 代谢性酸中毒 BE-3mmol/L或SB21mmol/L 代谢性碱中毒 BE3mmol/L或 SB27mmol/L 呼吸性酸中毒 PaCO245mmHg 呼吸性碱中毒 PaCO235mmHg,2、 分析方法 首先对pH、BE、PaCO2三项指标进行分析判断。 根据pH决定有无酸血症或碱血症。 BE和PaCO2呈反向变量时，表明有复合型酸碱平衡失常。 如BE、PaCO2为代酸合并呼酸 如BE、PaCO2为代碱合并呼碱 BE和PaCO2呈同向变量时，要结合pH值来判断。 pH的倾向性：指的是pH改变与BE或PaCO2改变的关系。 如pH的变化与一个分量（BE或PaCO2）相一致， 则相一致的变量为原发病。,代偿的速率、幅度与限度：若与原发分量 （BE或PaCO2）相对应的另一个分量（PaCO2或 BE）的数值变化已超过了代偿的速率、幅度与 限度，应判断为复合型酸碱平衡失常。 结合电解质结果进行判断，如计算AG等。 一般以PaCO2 15-20mmHg或60mmHg和BE 15mmol/L作为肾或肺的代偿极限，凡超过此极 限者均诊断为复合型酸碱平衡失常。,酸碱平衡失常的分析举例,例一 pH=7.31 PaCO2=70mmHg BE5=+8mmol/L 诊断:单纯型慢性呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒 伴代偿性高碱血症. 例二 pH=7.31 PaCO2=30mmHg BE5=-10mmol/L 诊断:代谢性酸中毒伴代偿性低CO2血症.,例三 pH=7.40 或 pH=7.40 PaCO2=51mmH