课件：水钠代谢级临床本科.ppt

第三章 水、电解质代谢障碍 (Disturbance of water and electrolyte metabolism),Questions 健康成人体内含多少水? 细胞内外主要含哪些电解质? 机体是如何维持水与电解质平衡的? 你听说过水中毒吗? 有哪些脱水的类型? 脱水病人是不是都有少尿的表现?,一、正常水、钠代谢,体液 细胞内液 细胞外液,体内的水和溶解在其中的物质,分布于细胞内的液体。 （ICF）,分布于细胞外的液体。 （ECF）,成人 体重60%,ICF: 40%,ECF: 20%,血浆: 5%,组织间液: 15%,（一）体液的容量和分布,第三间隙液：组织间液中有极少一部份分布于一些 密闭的腔隙。如：胸膜腔、腹膜腔等。,（intracellular fluid, ICF）,体液总量受年龄、胖瘦和性别影响。 特点： 年龄越小体液越多 体液随脂肪的增加而减少 脂肪 肌肉 10-30 % 25-80% 故极度肥胖和老年患者对缺水性疾病均较难耐受。,（1）细胞内外水的运动,水自由通过, 蛋白质、Na、K、Ca2+等不能自由通过,体液成分的交换,（2）血管内外水的运动,蛋白质等大分子物质受限, 水和电解质自由交换,（二）体液的电解质成分,主要的电解质： 阳离子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+。 阴离子：Cl- 、HCO3- 、HPO42- 、 SO42- 、有机酸和蛋白质。 体液的电解质的特点： 1、细胞内外分布不均 2、各部分体液阴、阳离子总数相等 3、细胞内外总渗透压基本相等 4、组织液和血浆的电解质在构成和数量上大致相等 5、血浆蛋白（7%）组织间液蛋白（0.05%0.35%）,HPO42-,（三）体液的渗透压,渗透压的大小取决于体液中渗透活性颗粒的数目，而与颗粒的大小，电荷或质量无关。,血浆总渗透压：胶体渗透压+晶体渗透压,胶体渗透压：由蛋白质等大分子（胶体颗粒）形成 晶体渗透压：由Na+，K+等离子（晶体颗粒）形成,晶体渗透压 构成主要部分 胶体渗透压 占1/200 维持血管内外液体交换,血浆渗透压主要决定于离子，尤其是 Na+浓度的高低。,正常血浆渗透压为280-310mmol/L 310mmol/L 高渗 正常情况下，细胞内液与细胞外液渗透 是相等的。当出现渗透压差时，主要依 靠水的移动来维持细胞内液与细胞外液 之间渗透压的平衡。,1.静脉滴注NS： 2.静脉滴注5%GS: 3.静脉滴注3%NaCl:,（四）水的生理功能和水平衡 水的生理功能： 1.促进物质代谢 2.调节体温 3.润滑作用 4.各器官的坚实柔韧程度不同与结合水有关 如：心脏-坚实柔韧 血液-循环流动,水的平衡,饮水10001300 食物 700 900 代谢水 300,尿 10001500 肺 350 皮肤 500 肠道 150,20002500,20002500,呼吸蒸发、皮肤不感蒸发-纯水 汗液（NaCl：0.15%-0.5%）-低渗液 胃液、肠液、胸腔积液、腹腔积液-等渗液,Why,（五）电解质的生理功能和钠平衡,1. 电解质的生理功能 （1）维持机体内的渗透平衡和酸碱平衡。 （2）维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，参 与动作电位的的形成。 （3）参与新陈代谢和生理功能活动。,2. 钠平衡,含钠量:4050mmol/kg 来 源:食盐 分 布:40%储存在骨骼-不可交换 50%在ECF，10%在ICF可交换 排 出：肾（主要）：多吃多排 少吃少排 不吃不排 汗腺（少量） 血清Na+正常范围：130-150mmol/L,细胞外液容量和渗透压的相对稳定是通过 神经-内分泌系统的调节实现的。 包括：渴感中枢 容量感受器、 压力感受器 渗透压感受器 ADH、醛固酮、ANP、AQP,（六）体液容量及渗透压的调节（水，钠的生理调节）,类型 位置 刺激因素 效应,渗透压 下丘脑 渗透压 ADH分泌 感受器 醛固酮分泌,容 量 左心房 血容量 ADH分泌 感受器 胸腔大V处 醛固酮分泌,压 力 颈动脉窦 血压 ADH分泌 感受器 主动脉弓 醛固酮分泌,口渴 下丘脑 渗透压 ADH分泌 中枢 血容量 醛固酮分泌,作用：提高远曲小管、集合管上皮细胞对水的通透 性，增加肾对水的重吸收，减少水的排出。 调节因素 主：血浆渗透压、 血钠 次：细胞外液容量（如血容量）、 血压,抗利尿激素 (antidiuretic hormone , ADH),ECF渗 透压,有效循 环血量,血压,醛固酮(aldosterone),作用保Na+、排 K+、排H+ 调节因素 主：血容量、 血压 次：血渗、血钠和血钾,有效循 环血量,渴感,渴则思饮寻水，饮水降渗压止渴感,促进ADH分泌,抑制醛固酮分泌,4.其他 心房肽（atriopeptin）（心房利钠因子 ） 产生部位：心房肌细胞 生理作用：利钠、利水、舒血管、抗高血压 刺激因素：血容量、血钠 、血管紧张素 作用机制：减少肾素的分泌 抑制醛固酮的分泌 对抗血管紧张素的缩血管效应 拮抗醛固酮的保钠作用,水通道蛋白（aquaporins,AQP）,是一组与水通透有关的细胞膜转运蛋白 AQP 0、1、2、3、4、5、6、7、8、9 特点：不同亚型的组织分布不同决定其功能不 同,发生异常时引起相应疾病,AQP0: 眼晶状体 维持晶状体水平衡 AQP1: 红细胞，近曲小管 水的运输和通透，保护红细胞 AQP2: 集合管 肾脏浓缩机制 AQP3: 集合管 肾脏浓缩机制 AQP4: 集合管 提供水流出通道，与脑水肿有关 AQP5: 泪腺和颌下腺 提供分泌通道 AQP6: 可能是离子通道 可通过二氧化碳、氨、NO AQP7: 肾脏和脂肪细胞 与水与脂肪代谢有关 AQP8: 胰腺和结肠组织 参与胰液的分泌，结肠水份的吸收 AQP9: 肝脏和白细胞 参与嘌呤的转运,分布,功能,AQP,病理生理学Pathophysiology,水、钠代谢障碍的分类：,低钠血症,高钠血症,等渗性脱水,正常血钠 水代谢紊乱,低容量性低钠血症（低渗性脱水） 高容量性低钠血症 （水中毒） 等容量性低钠血症,低容量性高钠血症（高渗性脱水） 高容量性高钠血症（盐水中毒） 等容量性高钠血症,等渗性水过多（水肿）,根据体液渗透压？,指血清Na+ 130mmol/L，伴有或不伴有 ECF改变。,一.低钠血症,2019/4/20,33,可编辑,（一）低容量性低钠血症 （hypovolemic hyponatremia）,定义： 以失钠多于失水， 血清Na+ 130mmol/L， 血渗 280mmol/L， 伴有细胞外液量的减少。,又称为低渗性脱水,1.原因和机制,经肾丢失,肾外丢失,1）经肾丢失,长期使用利尿药 如：速尿、利尿酸、噻嗪类利尿剂 抑制髓袢升支对钠重吸收,肾上腺皮质功能不全 醛固酮分泌钠重吸收,肾实质性疾病 慢性间质性肾炎浓缩功能受损钠丢失,肾小管性酸中毒 H+Na+交换钠丢失,2）肾外丢失,液体积聚在第三间隙 ：胸膜炎、腹膜炎等,消化液丢失：呕吐、腹泻、胃肠吸引术,经过皮肤丢失：大汗、大面积烧伤,以上原因：只补充不足量的水,低容量,体内水钠,2.对机体的影响,水,水,细胞,水,水,ECF,ICF,1）体液容量及分布变化,ICF 细胞肿胀、神经细胞功能障碍,ECF,组织间液脱水征+ 因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，皮肤干皱、粘膜干裂,婴幼儿囟门凹陷,哭时无泪等体征。,血浆易发生低血容量性休克 直立性眩晕、血压下降、四肢厥冷、脉搏细速,2）调节系统的变化 ADH,血渗ADH肾对水重吸收尿,血容量和BPADH肾对水重吸尿,尿从多少提示病情严重化,肾丢失 尿钠（20mmol/L）,肾外丢失血容量和BP、血Na+及血渗 醛固酮尿钠（10mmol/L）,血渗 抑制渴感中枢主动摄水,醛固酮系统,渴感中枢,3.防治原则 1）防治原发病，去除病因。 2）纠正不正确的补液。 3）补充等张液和高张液。,（二）高容量性低钠血症 （hypervolemic hyponatremia）,定义： 血清Na+ 130mmol/L， 血渗 280mmol/L， 伴有细胞外液量的增多， 但体钠总量正常或增多,又称为水中毒,1.原因和机制,摄入过多,排除障碍,原因和机制,（1）摄入过多：少见，无盐水灌肠、精神性饮 水、补充低盐液体过多等。,（2）水排出障碍：急性肾功能衰竭多见、 ADH分泌过多等。,肾功能良好：不易发生水中毒 急性肾功能不全而又输液不恰当时：最易发生水中毒,2.对机体的影响 1）体液的容量及分布变化 水,细胞,高容量 低钠,结果： ECF血液稀释血浆 Pr 、Hb RBC压积等 ICF细胞肿胀，CNS症状（颅内高压、脑疝）,3.防治原则 原发病治疗 轻度 停止或限制水的摄入 重度 高张补液和利尿,2）调节系统,ADH 分泌,醛固酮可多可少 血容量醛固酮 低渗 醛固酮,渴感中枢抑制,指血清Na+ 150mmol/L，伴有或不伴有ECF改变。,二、高钠血症,（一）低容量性高钠血症 （hypovolemic hypernatremia）,定义： 以失水多于失钠， 血清Na+ 150mmol/L， 血渗 310mmol/L， 伴有细胞内外液量均减少。,又称为高渗性脱水,1.原因和机制,摄入不足,排除过多,1.原因和机制 1）水摄入不足 水源断绝、消化道疾病不能饮水、婴儿不能表达 渴感、长时间禁食等。 2）水丢失过多 呼吸道 过度通气 皮肤 高热、大汗、甲亢 肾 尿崩症、大量脱水剂等 消化道 呕吐、腹泻、消化道引流,3.对机体的影响 1）体液的容量及分布的变化 水,低容量 高钠,结果：由于细胞内水外移 ICF细胞脱水、细胞皱缩功能代谢障碍 （ 嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、 脑及蛛网膜下腔出血） ECF（部分被补充） 脱水征及循环功能障碍 早期不明显 细胞外液减少不如低渗性脱水严重。,脱水热 (dehydration fever) 因皮肤蒸发水减少引起的体温上升。,2）调节系统的变化, ADH 分泌（尿崩症除外）肾对水重吸收尿比重, 醛固酮系统 轻度：血渗和血钠醛固酮分泌尿钠 重度：血容量和血压醛固酮分泌尿钠,尿钠从多少提示病情严重化, 渴感中枢+ 摄水,低渗性脱水,高渗性脱水,哪一种更严重？,胞内水外移 渴感中枢,3.防治原则 1）原发病治疗 2）补充足量的水 5-10%葡萄糖等不含钠的液体 3）适当补钠 高渗纠正后 4）适当补钾,等渗性脱水(isotonic dehydration),定义： 钠水成比例丢失 血清Na+和血渗在正常范围 伴有细胞外液量减少。,等渗性液体的大量丢失所造成的血容量减少，短期内均属于此。,胃肠道丢失 大量呕吐、腹泻或胃、肠吸引；新生儿消化道先天畸形所引起的消化液丧失。 皮肤丢失：大面积烧伤， 液体积聚在第三间隙 大量抽放胸、腹水，,不处理 呼吸 不感蒸发,低渗液 过多或不足,等渗性脱水,细胞内外液量均，渗透压均,水潴留的主要部位是细胞内,对机体危害最大的是脑水肿 ,甚至脑疝,低容量性低钠血症的主要脱水部位 ECF （组织间液和血浆） 病人的主要威胁 循环衰竭（低容量性休克）,水中毒,低容量性高钠血症的主要脱水部位 ICF 可导致病人发生脱水热