课件：妊高病指南.ppt

ACOG2013版 “妊娠高血压疾病指南”解读,福建医科大学附属第一医院妇产科 陈丽红,背景,为了推出一个基于循证医学成果的最佳诊疗指南，使其更精确、更适于临床管理。2011年，美国妇产科医师学会（ACOG）成立了关于妊娠高血压疾病工作组。 该工作组由17名来自产科学、母胎医学、高血压、内科学、肾脏学、麻醉医学、生理学和患者宣传等领域的专家组成。,内容,该指南分为10章节： （1）妊娠期高血压疾病的分类； （2）建立子痫前期或子痫的诊断； （3）子痫前期的预测； （4）子痫前期的预防； （5）子痫前期和HELLP综合征的处理； （6）有子痫前期病史妇女的处理； （7）慢性高血压并发子痫前期； （8）子痫前期病史妇女的晚年心血管疾病； （9）患者教育； （10）研究现状及研究推荐。,1.妊娠期高血压疾病的诊断和分类,ACOG2013妊娠期高血压疾病分为： （1）妊娠期高血压：孕20周后新发血压140/90mmHg，无蛋白尿，产后12周内恢复正常； （2）慢性高血压：:妊娠20周前收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。； （3）慢性高血压并发子痫前期： （4）子痫前期子痫：,。,2.子痫前期临床表现与诊断标准,中国2012指南： 轻度子痫前期：妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h。 重度子痫前期：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症（胎儿生长受限或羊水过少）,2.子痫前期临床表现与诊断标准,ACOG2013指南： 血压：妊娠20周后首次出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmH和蛋白尿。（0.3g/24h,尿蛋白肌酐0.3或者尿蛋白定性(+)）。 或未出现蛋白尿，但出现新发血压高伴有以下几种新发情况： 血小板 肾功能不全 ：血浆肌酐浓度7. ，或无其他肾功能损伤指标时，单纯肌酐浓度升高倍 。 肝功能受损：肝酶升高倍,2.子痫前期临床表现与诊断标准, 年指南新观点： 1.不再将子痫前期分为轻度与重度子痫前期。根据是否合并严重指标,将子痫前期分为:无严重表现的子痫前期和伴有严重表现的子痫前期。 2.蛋白尿水平不再列入子痫前期诊断依据。 3.子痫前期严重指标不再包含胎儿生长受限。 （）。,2.子痫前期临床表现与诊断标准,子痫前期诊断主要依据为高血压相关实验室检查异常、肺水肿或神经系统症状，即使无蛋白尿也可诊断。 更注重母体的临床症状与体征。,2.子痫前期临床表现与诊断标准,ACOG2013指南：评价子痫前期严重程度的指标 血压：收缩压 或舒张压 ，或血压更高（需 次测量，至少相隔 ，患者已卧床休息） 母体脏器功能不全: 血小板减少： 肝功能受损：肝酶升高 倍，或持续性或右上腹疼痛，药物治疗不能缓解的上腹痛，和不能用其他疾病解释 进行性肾功能不全：血浆肌酐浓度. ，或患者无其他肾脏疾病时，肌酐浓度升高 倍。 肺水肿 中枢神经系统异常表现或视力障碍,3子痫前期的预测,预测子痫前期的方法：流行病学调查 生物化学 生物物理检测 尽管预测子痫前期的方法多样化，但迄今为止尚没有一种可靠、成熟的预测方法能应用于临床。 年 指南并没有特别强调子痫前期的筛查，而是更加关注如何准确的预测子痫前期严重不良妊娠结局的发生。,4.子痫前期的预防,关于子痫前期的预防方式分为四类： （1）抗凝药物治疗； （2）补充维生素C和维生素E； （3）补充钙剂； （4）其他营养干预措施。,4.子痫前期的预防,1 抗凝药物及抗氧化剂预防子痫前期 ACOG2013版指南推荐： 低剂量阿司匹林（60-80mg）是在高风险妇女中预防子痫前期的首要方法。 对于有早发子痫前期且早于34孕周早产史，或多次子痫前期病史的妇女，推荐在早孕晚期开始每日给予低剂量阿司匹林。 不推荐使用维生素C、E预防子痫前期。,4.子痫前期的预防,.2 补充钙剂及其他干预措施 ACOG2013版指南建议： 对于基础钙摄入量不足的孕妇可以通过补充钙剂（1.5-2g）来预防子痫前期。 不建议限制孕期食盐的摄入量来预防子痫前期。 不建议卧床休息或限制其他体力活动来预防子痫前期及其并发症。 对于肥胖孕妇来说，应避免限制蛋白和热量的摄入。,5. 子痫前期和HELLP综合征的处理,（一）没有严重表现的子痫前期的管理 （二）有严重表现的子痫前期的管理 产前评估 产前胎儿监护 降压治疗 终止妊娠时机 分娩方式的选择 硫酸镁的使用 HELLP综合征的处理 产后高血压的处理 :,5. 子痫前期和HELLP综合征的处理,产前评估 连续评估以下内容： 孕妇症状和胎动（每天记录）， 监测血压（每周2次）， 检测血小板和肝酶（每周1次）。 妊娠期高血压的患者，可以门诊检测尿蛋（至少每周1次），在家或者在门诊测血压（至少每周1次）。,5. 子痫前期和HELLP综合征的处理,产前胎儿监护 超声检查评估胎儿生长情况 产前胎儿监护（如胎心监护）。 出现FGR时，建议使用脐动脉血流监测等方式来评估胎儿胎盘状况。,（一）没有严重表现的子痫前期的管理,降压治疗: 持续血压 160/110mmHg的轻度妊娠高血压或子痫前期患者，不建议使用降压药治疗。 子痫前期伴重度高血压的患者(持续血压160/110mmHg)，建议降压治疗。,（一）没有严重表现的子痫前期的管理,终止妊娠时机选择 孕周 37周，可在母胎监测下行期待治疗。 当孕周37周时，终止妊娠。,（二）有严重表现的子痫前期的管理,终止妊娠时机的选择 34周的患者，应终止妊娠； 34孕周，母胎情况均稳定者，可以继续妊娠。（需有母胎ICU条件的保障，并给予糖皮质激素促进胎肺成熟）。 在母胎状况不稳定的病例中，无论孕周大小，一旦孕妇状况稳定后，立即终止妊娠。,（二）有严重表现的子痫前期的管理,胎儿无存活力的子痫前期 ACOG2013版指南建议： 重度子痫前期如胎儿尚没有存活能力时，在孕妇情况稳定后应考虑终止妊娠。不建议进行期待治疗。,2019/4/20,21,可编辑,（二）严重子痫前期及子痫的管理,分娩方式的选择 ACOG2013版指南指出： 子痫前期患者并不是剖宫产的指征，分娩方式应根据孕周、胎先露、宫颈成熟度和母胎状况决定。,（二）严重子痫前期及子痫的管理,硫酸镁的使用： 不伴有临床症状、血压160/110mmHg的子痫前期患者，不建议使用硫酸镁来预防子痫发作。 （但出现子痫的先兆症状（如头痛、精神状态改变、视物模糊及上腹疼痛等）时应该考虑硫酸镁治疗。） 子痫患者建议静脉给予硫酸镁。 严重子痫前期患者，产时和产后需要使用硫酸镁，以预防子痫发生。,（二）严重子痫前期及子痫的管理,硫酸镁的用法： 静脉注射4 6g，随后以1 2g/h的维持剂量，用药至少24h。 子痫前期行剖宫产时，术中持续性静脉滴注硫酸镁，以预防子痫发生。,（二）严重子痫前期及子痫的管理,产后高血压的处理： 产后新发高血压伴头痛或视觉模糊，或子痫前期伴重度高血压的产妇，静脉给予硫酸镁治疗。使用硫酸镁至少24h。 产后持续高血压的产妇（至少两次间隔46h的随机血压）150/100mmHg，应进行降压治疗。 持续血压160/110mmHg，应该在1h内进行降压治疗。,6 有子痫前期病史妇女的处理,执行：孕前评估与咨询 早期产前保健 规范的产前检查 及时终止妊娠 。 早期、规范的产前检查是有子痫前期病史妇女获得良好妊娠结局的关键。,6 有子痫前期病史妇女的处理,措施：降低高体质指数， 控制血压、血糖， 补充叶酸， 避免服用对妊娠有不利影响的药物。 治疗目标：改善妇女孕前健康水平，减少复发的危险因素，监测产科并发症，以期下次妊娠实现最佳围产期预后。,7 慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压的治疗 治疗目标：预防高血压的急性并发症，尽可能延长健康妊娠的时间。 目标血压：120mmHg/80mmHg至160 mmHg/105mmHg之间。 有靶器官损伤的妇女，其降压的目标血压应为收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。,7 慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压的治疗方案 非药物治疗：持续运动。 药物治疗：拉贝洛尔、甲基多巴或硝苯地平。 若无特殊合并症，不建议使用血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、肾素抑制剂及盐皮质激素受体拮抗剂。,7 慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压妇女的产后处理 ACOG2013版指南建议慢性高血压妇女在产后继续行降压治疗，且鼓励其进行母乳喂养。,7 慢性高血压并发子痫前期,对合并伴有严重表现的子痫前期的慢性高血压孕妇，建议产时及产后静脉应用硫酸镁以预防抽搐发作。 对于慢性高血压不伴有严重表现的子痫前期的孕妇，指南不建议在终止妊娠期间应用硫酸镁。,8 子痫前期病史妇女的晚年心血管疾病,ACOG2013版指南建议： 有子痫前期病史且发生了早产（妊娠37周）或有反复子痫前期病史的妇女，每年进行一次血压、血脂、空腹血糖和体质指数评估。,9 患者教育,ACOG2013版指南指出： 教育患者关于子痫前期的知识并让她们在出现子痫前期症状体征时及时寻求医疗救助有助于改善妊娠预后。,10 研究现状及研究推荐,研究现状： 从异常着床与血管生成， 内皮细胞激活与功能紊乱， 胎盘缺血缺氧与细胞因子， 氧化应激 内质网应激， 血红素加氧酶等 6个方面叙述了对子痫前期的发病机制的研究进展。,10 研究现状及研究推荐,研究推荐： 基础研究方面：尚需对胎盘形成、基因及表观遗传因素在子痫前期的发生发展中所起的作用、调节血管生成因和抗血管生成因子的分子机制行进一步的研究。 同时还应探索新型可溶性血管内皮生长因子受体（sFlt-1）抑制剂、进一步发展动物模型。,总结, 年指南新观点： 1.关于诊断：根据是否合并严重指标,将子痫前期分为:无严重表现的子痫前期和伴有严重表现的子痫前期。不再将子痫前期分为轻度与重度子痫前期；蛋白尿水平不再列入子痫前期诊断依据；胎儿生长受限（）不是子痫前期严重指标，而是终止妊娠的指征。 2.关于预防：低剂量阿司匹林（60-80mg）是在高风险妇女中预防子痫前期的首要方法。,总结,3.降压治疗：子痫前