课件：妊娠高血压疾病.ppt

妊 娠 期 高 血 压 疾 病 ( hypertensive disorder complicating pregnancy),莆田学院附属医院妇产科,一、定义 妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系。 妊娠期特有的疾病, 为孕产妇及围生儿死亡的四大重要原因之一。,二、发生率:,有地区、种族差异。 中国 9.4%， 国外 712%,三、病因：至今尚未彻底阐明。 1. 高危因素 （1） 初产妇、孕妇年龄40岁 （2） 多胎妊娠 （3） 妊娠期高血压病史及家族史 （4） 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史 （5） 抗磷脂综合征 （6） 血管紧张素基因T235阳性 （7） 营养不良 （8） 低社会经济状况,2. 病因学说 （1）免疫学说：同种异体移植 不发生排斥反应 同种异体抗原，影响血管重铸 母胎免疫失衡，封闭抗体 蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用 夫妻、母婴HLA-DR4 出现频率,2. 病因学说 （2） 胎盘浅着床 （3） 血管内皮细胞受损 （4） 遗传因素 （5） 营养缺乏 （6） 胰岛素抵抗,四、病理生理变化 1、基本病变: 全身小动脉痉挛 由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏。全身各器官组织因缺血和缺氧而受到损害。脑水肿、抽搐、昏迷、脑溢血、心肾功能衰竭、肺水肿、出血和梗死，胎盘早期剥离(Placental abruption)。,2. 主要脏器病理生理变化 （1）脑 脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、 充血、贫血、血栓形成及出血等。 （2）肾脏 肾小球血管壁内皮细胞肿胀、血 流阻滞。肾小球梗死，内皮下有纤维样物质 沉积，使肾小球前小动脉极度狭窄。 （3）肝脏 出血 坏死 （4）心血管 心肌缺血、间质水肿、点状出 血或坏死，肺水肿，甚至心力衰竭 。,主要脏器病理生理变化 （5）血液 1）容量：血液浓缩 2）凝血：高凝状态。重症患者可发生微血管病性溶血。 （6）内分泌及代谢 钠潴留，血浆胶渗压降低，水肿。 （7）子宫胎盘血流灌注 绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降。螺旋动脉狭窄，内皮损害 ，胎盘血管急性动脉粥样硬化，出血坏死。,五.分类与临床表现 1、妊娠期高血压疾病分类 分 类 临 床 表 现 妊娠期高血压 Bp140/90mmHg，妊娠期首次出现，并与产后12周 恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或 血小板减少，产后方可确诊。 子痫前期 轻度 Bp 140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白 300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不适、头痛等症状。 重度 Bp 160/110mmHg；尿蛋白2.0g24h或（+）；血 肌酐106umol/L；血小板100109/L；微血管病性 溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性 头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。,五.分类及临床表现 分 类 临 床 表 现 子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。 慢性高血压并发子 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋 痫前期 白 300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白 增加，血压进一步升高或血小板100109/L。 妊娠合并慢性高血压 Bp 140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周 后首次诊断高血压并持续到产后20周后。 妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为诊断标准或分类依据 血压较基础血压升高30/15mmHg，但140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察 重度子痫前期是血压更高、或有明显尿蛋白、或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状。,2、重度子痫前期的临床症状和体征 收缩压160180mmHg，或舒张压110mmHg 24小时尿蛋白5g 血清肌酐升高 少尿，24小时尿500ml 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶AST、ALT升高） 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、 上腹部或右上腹部痛）,临 床 表 现,子 痫（eclampsia） 产前子痫 产时子痫 产后子痫,子痫(eclampsia)抽搐的特点： 子痫典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。 神智异常，昏迷，损伤。,六.诊断,1、病史 有无高危因素； 有无上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。,2、主要临床表现 （1）高血压 （2）蛋白尿 （3）水肿 （4）自觉症状 （5）抽搐与昏迷,3、辅助检查 （1）血液检查 （2）肝肾功能测定 （3）尿液检查 （4）眼底检查 （5）其他检查：心电图，超声心动图，胎盘 功能，胎儿成熟度，胎儿B超，胎心监 护，脑血流图检查等。,七.鉴别诊断,慢性肾炎合并妊娠 癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑溢血 癔病 糖尿病酮症酸中毒 低血糖昏迷,八. 对母儿的影响 1、对孕产妇的影响： 胎盘早剥， 肺水肿， 凝血功能障碍， 脑溢血， 急性肾功能衰竭， 心衰 HELLP综合征 （溶血，肝酶升高，血小板减少）， 产后出血及产后血循环衰竭等并发症。,2019/4/20,24,可编辑,八. 对母儿的影响,2、对胎儿的影响： 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退。 致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。,九.预 防 1. 建立健全三级妇幼保健网。 2. 孕期健康教育，开展产前检查。 3. 注意孕妇的营养与休息。 4. 补钙预防妊娠期高血压疾病。,十、预 测,1、平均动脉压（MAP）测定 MAP（收缩压2舒张压）3 MAP85mmHg为阳性 2、翻身试验（ROT） 仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg有价值 3、血流变学实验 血细胞比容0.35，全血粘度3.6，血浆粘度 1.6 4、尿钙测定 尿Ca/Cr 0.04,十一.处 理 1、妊娠期高血压 （1） 休息：取左侧卧位。 （2） 镇静：一般不需用药。必要时可给予安定2.5 5mg， 每日3次或5mg睡前口服。 （3） 密切监护母儿状态 （4） 间断吸氧 （5） 饮食：应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和 钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。,2、子痫前期 应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。 治疗原则: 休息 镇静 ：安定 解痉 ：硫酸镁 降压 ：心痛定，复方降压片，硝酸甘油 合理扩容 ：低右，白蛋白，血浆 必要时利尿 ：速尿，甘露醇 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 ：引产，剖宫产,（1）休息：同妊娠期高血压 （2）镇静： 1）安定： 2）冬眠药物：冬眠1号合剂（度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg） 冬眠1号合剂+10%葡萄糖液500ml，静脉滴注。 或 1/3量+25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注， 2/3量+10%葡萄糖液250ml静脉滴注。 3）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等,（3）解痉：硫酸镁 1）用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐,2）用药方案：静脉给药结合肌内给药 静脉给药： 25%MgSO4 20ml+25%葡萄糖20ml 静脉注射（慢） 25%MgSO4 60ml+25%葡萄糖1000ml 静脉滴注 1g/h，15-20g/日 肌内给药： 25%MgSO4 20ml 深部肌注射,3）硫酸镁的毒性反应： 硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。 正常浓度 0.75-1mmol/L 治疗浓度 1.7-3mmol/L 中毒症状 3-3.5mmol/L 中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。,4）使用硫酸镁的注意事项,膝反射必须存在 呼吸每分钟不少于16次， 尿量每小时不少于25ml，600ml/24h。 治疗时须备钙剂作为解毒剂。 10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。,（4）降压药物： 1）肼苯达嗪(apresoline):血管扩张剂，心、肾、子宫血流量心率加快，血压下降快。10-20mg, 口服；或40mg+5%葡萄糖500ml静脉滴注。 2）硝苯地平(Nifedipine)又名心痛定:10mg舌下含服， 3）甲基多巴(methyldopa):200-500mg口服，每日3次；或250-500mg加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。 4）硝普钠(nitroprusside sodium):60mg+10%葡萄糖液1000ml，缓慢滴注。用药期间，严密监测血压及心率。,（5）扩容治疗： 扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧，改善病情。扩容治疗的指征是血液浓缩。 指 征:红细胞压积0.35,全血粘度比值3.6，血浆粘度比值1.6及尿比重1.020等。 禁忌证:心血管负担过重、肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述扩容指标者。 扩容剂:白蛋白、血浆、全血、右旋糖苷及平衡液等。,（6）利尿药物： 利尿剂的应用，可加重血液和电解质紊乱，不能缓解病情，有时甚至使病情加重，因此，利尿剂的使用仅限于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿 ，脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。 1）速尿 2）甘露醇,（7）适时终止妊娠： 妊娠期高血压患者经治疗后，适时终止妊娠是极为重要的关键措施。,1）终止妊娠的指征： （1）子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显好转者 （2）子痫前期患者孕龄已超过34周 （3）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者 （4）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 （5）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠,2）终止妊娠的方式,阴道分娩： 引产，自然分娩。 剖宫产,3、子痫的处理：,（1）子痫处理原则： 1）控制抽搐：药物首选硫酸镁，度冷丁100mg肌注。 2）血压过高时给予降压药 3）纠正缺氧和酸中毒 4）终止妊娠：抽搐控制后2小时 （2）护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤、窒息、坠地等；密切观察生命体征、神