课件：小儿腹泻病诊断及治疗.ppt

小儿腹泻病诊断及治疗,昌图县第一医院 刘长富,中国腹泻病诊断治疗方案 腹泻病是一组多病原多因素引起的疾病，为世界性公共卫生问题。WHO把腹泻病的控制列为全球性战略问题。我国对腹泻病的控制也非常重视，制定了我国腹泻病控制计划。 我国腹泻病死亡率已明显下降，但发病率仍然较高，且存在滥用抗生素、滥用静脉补液等问题，为规范腹泻病的诊治，特制定此方案，本方案适用于成人与儿童。,一：诊断名称及标准。 (一)诊断： 1.诊断依据： （1）大便性状有改变，稀便、水样便、粘液便或脓血便。 （2）大便次频比平时增多。 2、病程分类： （1）急性腹泻病：病程在2周以内。 （2）迁延性腹泻病：病程在2周至2个月。 （3）慢性腹泻病：病程在2个月以上。 3、病情分类： （1）轻型：无脱水无中毒症状。 （2）中型：有些轻度脱水或有轻度中毒症状。 （3）重型：中度脱水或明显的中毒症状 （烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升）。,4、病因分类： （1）感染性：霍乱、痢疾为传染性疾病 其它感染性腹泻病：细菌性、病毒性 （2）非感染性腹泻： 症状性腹泻 饮食性腹泻：蛋白质（臭味便） 脂肪（奶油便） 碳水化合物（酸味、泡沫便） 过敏性腹泻：牛乳过敏 其它腹泻：药物、过凉、肠蠕动加强、过热：喝水、吃奶多：增加肠道负担。 细菌性：致病性大肠杆菌：致病型（脓血便） 产毒性（产生毒素） 侵袭性（侵袭肠粘膜） 穿肠弯曲菌：近年增多 金葡萄： 真菌：白色念球菌（豆腐渣样便） 原虫: 病毒性：轻状病毒： NO氏病毒 腺病毒 RSV病毒 杯口状病毒,5、临床诊断： 根据腹泻病程、大便性状肉眼和境下所见、发病季节、发病年龄及流行情况、估计最可能的诊断。 急性水样便腹泻，多为轮状病毒或产毒性细菌感染。 尤其是2岁以内婴幼儿，发病秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大。成人发生在56月份要考虑成人轮状病毒肠炎，在夏季以产毒大肠杆菌多见。 水样便或米汤样便，腹泻不止、伴有呕吐，迅速出现严重脱水要考虑霍乱。 粘液脓血便要考虑细菌性痢疾，如血多脓少，呈果酱样、多为阿米巴痢疾。此外应考虑侵袭性细菌感染如侵袭性大肠杆菌，空肠弯曲菌或沙门菌感染。 6、病因诊断： 在未明确病因之前，统称为腹泻病，病原明确后，应按病原学诊断，如细菌性痢疾，轮状病毒性肠炎，空肠弯曲菌性肠炎等。 非感染性腹泻可根据病史症状及检查分析、诊断为食饵性腹泻，过敏性腹泻等。,(二)治疗： 腹泻病治疗原则：预防脱水 纠正脱水 继续饮食 合理用药 小儿液体疗法：（预防脱水、纠正脱水）,一.口服补液（预防脱水） 世界卫生组织根据小肠上皮细胞朝向肠腔一侧的刷状缘上存在GNa的共同载体学说，病人口服一定浓度G、Na混合液比单用G或Na液为佳，推出ORT补液方案。 预防脱水： (1)米汤加盐溶液（ORT） 配制方法：米汤500ml（一斤装啤酒瓶）加盐1.75g（半啤酒盖）1/3张，是WHO推荐的预防脱水最佳液体。用量2040ml/kg，4小时服完。 (2)糖盐水： 配制方法：凉开水500ml加盐1.75g，加糖10g服用，也是1/3张，方法用量同前。 (3)口服补液盐（ ORS ） 配制方法氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g加糖20g，凉开 水1000ml，张力2/3张，可用于纠正脱水和预防脱水。 WHO推荐的改良ORS液，用枸缘酸钠2.9g，代替碳酸氢钠，优点口感好，性质稳定不易变质。用量：100120ml/kg。方法：少量多饮，23分钟一次，每次1020ml.,二、静脉补液（纠正脱水） 除轻中度能口服补液，其它均应静脉补液，尤其是严重患儿，循环差，休克，吐频。 补液十字原则： 1.三补、三定、四原则、一注意。 三补： （1）补充累积损失：开始有病到就诊时，累积损失欠债还（2/3） 369方案。 （2）补充继续损失：就诊时继续腹泻，失多少，补多少。 （3）生理需要量：短期给水、离子50ml/kg80ml/kg。 长期供 给营养。 2、三定：（1）定量：补多少？ （2）定性：补什么？ （3）定时：怎么补？ 3、四原则：（1）先浓后淡 （2）先快后慢 （3）见尿补钾 （4）防抽补钙 4、一注意：边补、边观察，据情调整。注意病情变化。,（二）补液实施： 按“十字”原则，安排补液程序。 1.第一天补液： （1）定量（液体的量）：总量=累积+继续+生理需要。 轻度100120ml/kg、中度120150ml/kg、重度150180ml/kg。累积损失：轻度占体重5%，中度占体重510%，重度占体重1015%。累积损失欠债还：（5000ml/100kg）,轻：50ml/kg。中度50100ml/kg,重100150ml/kg,实际还306090ml。 继续损失30ml/kg.生理需要量：5080ml/kg。 判定脱水程度，III看皮弹，IIIII看循环。有因无症为I,有因加症状II,有显著症状，加循环改变为III。 （2）定性：（液体种类） 等渗：失水=失钠3:2:1,1/2张 高渗：失钠失水6:2:1,1/3张 低渗：失钠失水3:4:2,2/3张 正常血浆渗压280320mos/L。,（3）定时（输液速度） 扩容：有循环衰竭用2:1等张液,也叫平衡液20ml/kg总量300ml,也可用血浆、全血。速度为3060分钟静脉，输注（6gtt/分/kg），且给毛地黄强心。补充累积损失：无休克，直接静脉输注812小时，（3gtt分/kg）。维持补液（继续+生理需要）812小时，1.5滴/分/kg。 （4）纠正酸中毒： 酸中毒由H+个或HCO3- 酸中毒：轻中度，不必用NB 重度：5%NB 5ml/kg 新生儿不用5%NB，稀释3倍。 临床上用PH表示酸碱失调，PH7碱性，7酸性，PH=Pka+NaHCO3/H2CO3 ,Pka=常数6.1正常血浆中，碳酸氢盐27毫克当量/L。碳酸为1.3毫克当量/L。PH=Pka+Log=6.1+Log20,Log20=1.301,PH=6.1+1.301=7.4，PH改变为失代偿。,酸碱平衡调节，主要靠四个方面： 1.体液缓冲调节作用 血浆中NaHCO3/H2CO3、Na蛋白值/H蛋白值、Na2HPO4/NH2PO4 红细胞： KHCO3/H2CO3、KHb/HHb 当酸中毒时，由NaHCO3与之中和，放出CO2由肺呼出，将酸缓冲，当碱中毒时，由H2CO3与其结合，生成NaHCO3,由肾排出，便碱得到缓冲。 强酸HCL+NaHCO3NaCL+H2CO3(由强酸变成挥发性酸)H2O+CO2(由肺呼出) 强碱进NaOH+H2CO3H2O+Na2CO3(由肾脏排出) 2.肺调节： （1）中枢性调节，呼吸中枢兴奋，呼吸深大。PH值下降时呼吸加快深大，促进CO2排出，使血液中（H2CO3）下降，而PH值升高，相反（H2CO3）下降时呼吸变浅慢，减少CO2排出，使H2CO3回升，PH值不变。 （2）化学反射调节，主动弓与颈静脉窦内有化学感受器，总之肺通过呼出CO2的增多或减少，使NaHCO3比值按近正常。,3.肾脏调节： 主要排酸，排碱（NaHCO3）,调节血液中NaHCO3含量，维持NaHCO3/ Na2CO3=20:1,当血液中NaHCO3下降时，肾脏加强排出酸性物质，相反，血浆中NaHCO3升高则肾脏加强碱性物质排出。 使血浆NaHCO3含量正常 （1）Na+的重吸收：HNa+交换 K+Na+交换 （2）NH3的分泌，NH3H+=NH4由肾排出 4、细胞内外离子交换： PH值升高细胞内H+向细胞外转移，使细胞外的H+离子升高，PH下降至正常，同时细胞外的K+向细胞内转移，相反血浆PH下降时，大量H+进入细胞内与钠交换，细胞内K+外出，导致血K+升高。血K+浓度改变也影响PH值，血K+升高，K+进入细胞内，Na+H+由细胞内移至细胞外，1H、2Na、3K随，K+低时，细胞内K+逸出，Na+H+进入细胞内使PH值下降。 上诉四种调节功能是有限的，如果酸碱紊乱继续加重，超过上述代偿功能，则血液中NaHCO3/H2CO3的正常比值就要改变，产生酸碱失调。,2019/4/20,13,可编辑,（5）补钾： 早期不补,酸中毒K+从细胞内移出。 注意事项： 时机：见尿补钾，膀胱充盈否。 浓度：0.3%。 速度：不能推，静滴68小时。 特点：多进多排，少进少排，不进也排。 生理需要量：2.4mEg/kg/日 生理功能：维持神经肉兴奋性，维持渗透压。 （6）补充钙、镁。 第二天补液：（继续损失+生理需要） 继续损失30ml/kg，1/21/3张 生理需要6080ml/kg,1/31/5张 补液失败原因 量不准，补液时间短。 补液按体重计算准，观察尿量估计补液成功否。,（三）常用混合液的配制：,1.为什么生理盐水并不生理？ 正常人血浆Na:Cl、135:96、3:2、Na:Cl:1 临床上经过改良：2NaCl 1份NaHCO3 3Na+2Cl+1HCO3 接近生理且1份HCO3有纠酸作用。 2.为什么0.9%Nacl为等渗液？ Nacl解离出Na和cl. Mgx10 化合价/分子量=MEg=900x10/23+35.5x1= 1542=308mosm/L 3为什么5%NaHCO3为高渗？ Mgx10 化合价/分子量=5000x 10x1/180=595meq2=1190mosm/L 5%葡萄糖=5000x10/180=270mosm/L 人正常血浆渗透压为280320mosm/L 320高渗、280低渗 1gNacl=17mEgNa、1gkcl=13.9mEgk、1gNaHCO3=12mEgNa,(四)补液总方案,举例：1岁小儿腹泻3天，近日尿少，口渴，有时发热。 查体，精神萎靡，皮肤弹性差，口干，全腹软，肠音弱，四肢温。 补液方案： 体重：年龄2+8=10kg 诊断：小儿腹泻病，脱水 总液量：10kg120=1200ml 给什么液体：按等渗给3:2:1液 12006=200ml 1份200ml,糖600ml,盐400ml 1.4%碳酸氢钠200ml（2003=60ml 5%碳酸氢钠） 速度：前812小时3gtt/分/kg，后812小时1015gtt/分。 见尿补钾，防补钙，注意观察病情变化。,三、继续饮食： 此类病人多有营养障碍，因此继续饮食是必要的治疗措施。禁食是有害的。 继续母乳喂养。 如果不是母乳喂养，年龄在6个月以内，可用患儿日常食用的奶或奶制品继续喂养，最好用等量的水稀释。 如果年龄在6个月以上给已习惯的平常饮食，如粥、面条或烂饭、蔬菜、鱼或肉末等。可给一些新鲜水果或果汁以补钾，这些食物要很好烹调，研磨或捣碎使之易消化。 成人则可进食营养丰富易消化的食物。 鼓励患儿多进食，每日加餐一次，直到腹泻停止后2周。,四、合理用药 合理应用抗生素 抗腹泻药的应用 1.合理应用抗生素 （1）喹诺酮类：氟哌酸 （2）氨基糖甙类：庆大 （3）半合成青霉素：氨苄 （4）第3代头孢：哌酮 2抗腹泻药的临床应用 （1）传统非特异性 （2）抗分泌药 （3）微生态制剂 （4）粘膜保护剂 （5）其它,（1）传统非特异性：收敛剂吸附剂抗蠕动剂 （2）抗分泌药：阿斯匹林:消炎痛。抑制前列腺素 （3）微生态制剂：微生态制剂是医学一大发现时20世纪对人类最大贡献。正常人 需氧菌厌氧菌1：1000当发生腹泻时改变为1:1厌氧菌有宜也有害 厌氧菌功能：生物粘膜屏障作用，营养作用，促生长发育，增强免疫，抗肿瘤 抗衰老 。 代表药：消炎三联活菌片 四联康 整肠生。 （4）粘膜保护剂：思密达 法国产，对细菌病毒有吸附作用，肠粘膜屏障作用。 思密达具有层纹状结构及非均匀性电子荷分布，对消化道内病毒 细菌及产生的毒素有较强的选择性固定抑制作用，对消化道粘膜有很强的覆盖作用并通过与粘蛋白的结合修复，提高粘膜的屏障作用，对攻击因子的防御功能。 思密达不进血液循环系统，并连同所固定的攻击因子随消化道的蠕动排出体外 （5）其他：酶制剂 ， 多酶片 中药制剂， 胃宝，儿泻停 中医穴封,传统的非特异性： 收敛剂 楺酸蛋白、碳片儿 吸附剂 楺酸蛋白、碳片儿 抗蠕动剂：吗啡、苯乙哌啶 抗分泌性药物：阿司匹林 抑制前列腺素（PG）合成 消炎痛 抑制前列腺素（PG）合成 微生态制剂： 微生态制剂是医学一大发展，是20世纪对人类最大贡献。 正常人需氧菌：厌氧菌1:1000，当发生腹泻时改变为1:1，厌氧菌有益有害。 厌氧菌功能：生物粘膜屏障作用 营养作用 促生长发育 增