课件：小儿高级生命支持.ppt

麻醉医师 儿科高级生命支持指南,麻醉医师儿科高级生命支持指南,本文为麻醉医师提供两方面内容 一 概述美国心脏协会小儿生命支持指南 小儿基础生命支持 小儿高级生命支持 二 讨论数种原因导致围手术期心搏骤停的 处理,一 小儿基础生命支持,CPR顺序的变化：C-A-B代替A-B-C，开始按压30次（单人）或15次（双人）后2次人工呼吸。 胸部按压深度：至少为胸部前后直径的1/3，婴儿约为4cm儿童约为5cm。 立即打开气道，无需一看二听三感觉的评估呼吸 不强调检查脉搏：小儿无反应，呼吸或仅有喘息时，脉搏较弱不易触及，直接行CPR。 婴儿除颤和AED的使用：首选手动除颤器。其次为小儿剂量衰减系统的AED。最后使用无小儿计量衰减系统的AED。,二 小儿高级生命支持,监测呼末二氧化碳：确认导管位置、评估按压效果 除颤器剂量选择：初始剂量为2-4J/kg。难治性VF，起始剂量可至4J/kg，最高可达但不要超过10J/kg（双相波） 复苏时纯氧吸入，复苏后限制氧浓度避免高氧血症，调整吸入氧浓度以维持血氧饱和度94%。,二 小儿高级生命支持,心搏骤停和休克使用的药物：小儿心搏骤停不推荐常规使用钙剂。脓毒症休克，不推荐使用依托咪酯。 低温治疗（32-34）对心搏骤停复苏后昏迷的患者有益 快速反应系统有利于减少心脏和呼吸骤停的院内死亡率。 心脏性猝死受害者的分析：既往史、家族史、以往的心电图。有条件时从患者的组织中分析离子通道存在的问题。,数种原因导致心搏骤停的处理,围手术期心搏骤停逐渐变得不像过去二十年那么受关注。然而，它的发生对于麻醉和围术期的护理团队将是一个创伤性事件。 小儿心搏骤停的流行病学和当前复苏技术知识可以进一步减少相关的发病率和死亡率。,一 流行病学,围手术期心搏骤停的原因： 心血管，呼吸，药物，设备，多种事件组合及其他（按发生率递减排列）。 术前心搏骤停的原因：心血管、呼吸和药物事件。 术中心搏骤停多由心血管事件导致。 术后大多数原因是呼吸，其次是心血管事件。 婴幼儿和儿童原发性心脏病导致心搏骤停是罕见的。多数心搏骤停的原因是呼吸困难和呼吸衰竭。,二 呼吸衰竭,成功的小儿心肺复苏开始于早期识别和逆转呼吸窘迫或休克。 呼吸窘迫的特点：呼吸急促，费力呼吸，鼻翼煽动，三凹征，以及出现喘鸣或呼噜声。 呼吸窘迫合并嗜睡是恶化的迹象，需及时处理。 其他症状包括潮气量不足、呼吸频率低、单侧或双侧呼吸音减少、皮肤苍白或紫绀。如未经治疗，患者会发生呼吸衰竭。,三 休克,代偿早期，表现为心动过速和外周血管收缩以维持血压和重要器官的灌注。 失代偿期，表现为全身性低血压和中心脉搏减弱 小儿生命体征正常值随年龄的变化而变化，代偿或失代偿性休克的症状容易漏诊。 婴儿和儿童的心动过缓性休克或心搏骤停的特征是在并存其他循环衰竭的体征下，心率显著低于预计值（通常是100 次/min）。,四 气道,气道问题是导致儿童呼吸窘迫和呼吸衰竭的首要原因。 小儿鼻式呼吸可能发展为严重的呼吸窘迫，通过吸引鼻腔可能得到缓解。 合适的体位或放置口咽通气道可减轻气道梗阻。必要时可使用喉罩和气管内插管。,五 氧,纯氧吸入可能产生不利的影响。包括增加脑血管阻力，对肺、心脏和其他组织的氧化应激，肺不张等。 “复苏中可使用纯氧”证据评级是“不确定”。 复苏后，吸入氧浓度需下调到仅足够维持全身氧含量的水平即可。,六 通气,人工通气：在复苏过程中往往会导致显著的过度换气。低碳酸血症可加重脑缺血。 婴儿的肺过度膨胀可能导致气压伤甚至气胸，阻碍正常的静脉回流，影响心排出量。 人工通气应在保证肺膨胀的同时避免过度扩张。,七 带套囊与无套囊的气管导管,带套囊或无套囊的气管导管均可。有套囊的气管导管应避免过高的套囊内压力。 选用合适的气管导管，减少声门和声门下损伤。 计算公式：无套囊导管为（年龄/4）+4，有套囊导管为（年龄/4）+3。 即使在紧急情况下，导管的位置也应经过胸部听诊和呼出二氧化碳监测来确认。,PALS指南强调及时的血管通路。 若90秒内无法开放外周静脉，建议采取骨内（I/O）针穿刺。所有的复苏车和手术室应该有骨内（I/O）针。 经验丰富的施救者可以进行中心静脉穿刺，但此过程可能会妨碍胸部按压动作。 没有静脉通路或I/O时，最紧急的药物可通过气管内通路给药，剂量需要高于静脉或I/O 路径。,九 心搏骤停,及时启动和充分胸外按压提高了有效复苏和自主循环恢复的可能性。儿童与成人相似，单人30：2，双人15：2。 适合所有年龄段的按压频率为100 次/min。 研究表明，胸部按压往往是不充分的。按压应有足够的深度（1/3 至1/2 的前后胸部直径）并达到充分的胸部回弹。,十 液体和药物,儿童的输液和用药剂量需根据体重来计算。 复苏时使用等渗晶体液。不推荐常规使用含葡萄糖的溶液。但应在复苏早期监测血糖。 复苏药物与成人相似。无脉性心搏骤停时，肾上腺素静脉给药的标准剂量是0.01mg/kg。高剂量可能有显著的副作用，如高血压，室性心律失常，心肌坏死和迟发性心肌功能障碍等。,十一 除颤器在小儿复苏中的应用,儿童由于呼吸因素导致的最常见的心律失常是心搏停止和宽QRS 波的心动过缓。 对儿童室颤，除颤可提供接近20%的生存机会。 阵发性室上速（SVT）及室速（VT）的儿童可表现为无脉状态或仍可触及脉搏。对无脉患者，应根据心搏骤停指南进行治疗。,十一 除颤器在小儿复苏中的应用,若有脉搏，治疗包括吸氧和气道支持，同时评价基础的心脏节律。 1 窄QRS波心动过速：可能为室上性心动过速。治疗包括刺激迷走神经，腺苷和电复律。对其他治疗不敏感时，需给予胺碘酮或普鲁卡因胺。这些药物延长QT 间期，应谨慎使用。 2 宽QRS波心动过速：可能为室上性心动过速的异常传导或室性心动过速。这种心律失常可行电复律术，往往也需要胺碘酮或普鲁卡因胺。,2019/4/20,19,可编辑,十二 尖端扭转性室速,一种多形态的室性心动过速，儿童的病因常是先天性的起源或某些抗心律失常药、抗抑郁药的毒性，或药物的相互作用。 静脉注射硫酸镁适用于任何病因引起的尖端扭转性室速的治疗。镁剂的静脉给药初始剂量为2550mg/kg。,十三 复苏持续时间,最近报道，在调整复杂的因素后，CPR 的持续时间仍然与存活出院以及神经功能结局呈负相关。 研究表明，一些儿童即使经过长时间的心肺复苏，但没有获得有效的神经功能结局，也可能会因此而死亡。,十四 快速反应ECMO（RR-ECMO）,在某些医疗中心，体外膜肺氧合（ECMO）可被用于心搏骤停的抢救。 应用动静脉ECMO 的RR-ECMO 流程可以减少小儿心搏骤停患者的神经系统并发症。但在实施RR-ECMO 流程的头3 年里并不提高生存率。,十五 多方面病因,摄入毒物是小儿心搏骤停的原因之一。 明确的病史和快速的诊断性检验可明确具体的致病毒素或药物。,十六 复苏后神经保护作用,恢复脑功能和预防继发性脑损伤是复苏的重要目标。 避免过度通气和低碳酸血症。严重的低碳酸血症可能造成脑缺血和心肌功能不全。 体温过高会对脑复苏产生有害影响。在复苏期间和复苏后对儿童快速复温是不必要的。对于昏迷患者，治疗性低温可改善脑功能恢复（3234）。,十七 复苏中家庭成员在场,对患有慢性疾病的儿童，家庭成员可能会提供有关孩子的病史和临床状况的有用信息。 鼓励医疗团队允许家庭成员留在复苏现场，并应分配医疗人员对家属进行心理支持。,十八 围手术期心搏骤停,静脉或吸入麻醉药物过量。 椎管内阻滞平面过高导致的交感神经阻断。 未预料的恶性高热或用药错误。 低氧血症，内源性呼气末正压，或急性支气管痉挛。 麻醉操作造成的心血管反应导致心搏骤停或循环衰竭。 婴幼儿副交感神经张力较高，可能因血管迷走反射引起严重心动过缓。,十八 围手术期心搏骤停,其他：低血容量和失血性休克、张力性气胸、过敏反应、输血反应、急性严重电解质紊乱（高钾）-特别是注射琥珀酰胆碱后、重度肺动脉高压、腹内压增高（如腹腔镜），以及已知或未知的Q-T 间期延长综合征、肺栓塞、气体栓塞等。 本文仅提及几种与麻醉管理和手术相关的特殊情况。,十八 围手术期心搏骤停,1.过敏 常见的原因包括静脉注射造影剂、乳胶、-内酰胺类抗生素、非去极化神经肌肉阻滞剂等。 过敏性休克的管理包括中断反应和支持患者等措施。 过敏时给予肾上腺素是为了中断过敏反应而非单纯支持循环。无论循环如何均应足量给予，推荐剂量0.01mg/kg，对于大多数成人来说约为1mg。,十八 围手术期心搏骤停,2.中心静脉置管并发症 中心静脉置管导致的气胸是个相对少见的并发症。 新近的终审索赔数据分析表明，血气胸及心包填塞可能更重要，有时甚至是未识别出的致命性并发症。 因此，在患者留置中心静脉导管后出现病情恶化时，除了检查胸部X 线外还应考虑行超声心动图。,十八 围手术期心搏骤停,3.局部麻醉 大多数儿童采用全身复合局部麻醉，心搏骤停的临床症状往往被掩盖了。 局部麻醉药中毒的体征： 室性期前收缩 宽QRS波心电图并随后恶化为EMD/PEA（电机械分离/无脉性电活动） 或心脏停搏（布比卡因） 心动过缓或房室传导阻滞（利多卡因和依替卡因）。,十八 围手术期心搏骤停,治疗 停止注射局部麻醉药。 使用碳酸氢钠以维持pH7.25。 静脉注射脂肪乳剂（20%），负荷量为1.5ml/kg，继以0.25ml/(kg/h)输注可能挽救生命。 无脉超过10s 即行CPR，静注肾上腺素0.01mg/kg，气管插管纯氧通气 连续CPR 至少60min。已有因局麻药中毒导致长时间心搏骤停，复苏后神经功能恢复良好的报道。 其他治疗方法包括H1 和H2 受体拮抗剂，经皮或静脉行心脏起搏以处理心动过缓。,小 结,强调早期识别和治疗呼吸衰竭、休克。 对于难以迅速建立静脉通路的患儿，推荐使用骨内针作为输液通路。 对于室上性心动过速，手法刺激迷走神经反射可作为一线治疗方法，如无改善可应用腺苷和心脏电复律治疗。 胺碘酮被推荐