课件：水电解质酸碱平衡护理专题讲座.ppt

水电解质与酸碱平衡紊乱,ICU 孙玉平,2,危重患者内环境紊乱,各种紊乱可同时存在,变化迅速,病死率高,发病率高,类型复杂,动态监测患者内环境，正确判断和处理，控制各种紊乱的发生，对护理危重患者有重要的意义,前 言,3,纲 要,正常体液容量及分布,正常体液容量及分布,6,正常体液平衡与调节,水的生理功能,水的摄入与排出,平衡、和谐是主题,体液的电解质成分,电解质在细胞内外分布和含量有明显差别 细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+ 阴离子以Cl-最多，HCO3-次之 细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子,电解质的主要功能,维持体液的渗透压平衡和酸碱平衡,维持神经肌肉和心肌细胞的静息电位，参与动作电位的形成,参与新陈代谢和生理功能活动,功能3,功能2,功能1,渗透压,渗透压是指高浓度溶液所具有的吸引和保留水分子的能力 其大小与所含溶质颗粒数目成正比，与半径分子量等无关 血浆渗透压主要取决于晶体离子，尤其是钠离子，另一部分取决于蛋白质 正常值是280310 mmol/L,水、电解质平衡调节,感受血浆渗透压的升高,渗透压升高、容量因素等是刺激分泌的因素,肾脏的调节作用,调 节 机 制,口渴中枢,抗利尿激素ADH,醛固酮,机体水分 钠含量,抗利尿激素 （ADH） ,血浆（晶体） 渗透压,循环血量 血压,容量感受器 压力感受器,促进肾远 曲小管和集 合管对水的 重吸收,引起渴感,抑制 醛固酮分泌,水、电解质平衡调节,机体水分,醛固酮 ,血浆（晶体） 渗透压,循环血量 血压,肾牵张感受器,抑制 ADH分泌,肾素分泌,血浆K+Na+ ,促进肾 远曲小管对 Na+的重吸收， 常伴Cl-和水的 重吸收，促进 K+、H+的 排出,水、电解质平衡调节,15,纲 要,水钠代谢失常,水钠代谢失常,水中毒,等渗性脱水,高渗性脱水,低渗性脱水,失 水,三种脱水（1）,三种脱水（2）,重度颅脑损伤与高渗性脱水,重型颅脑损伤患者高渗性脱水发病率高，死亡率高达42%75%，应予以足够重视,水 肿,血管内外液体交换失调,体内外液体交换受阻,过多的液体积聚在组织间隙或体腔内,毛细血管血压增高：心力衰竭 血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症 毛细血管通透性增加：炎症 淋巴回流受阻：丝虫病,肾小球滤过率下降 肾小管重吸收增强 远曲小管和集合管重吸收增加,不是单独的疾病，不等同于水中毒,发病 机制,液体疗法,液体种类,补液总量,补液原则,病情观察,脱水患者需积极治疗原发病，纠正不稳定的血流动力学状况,急性期每小时变化12mmol/L 慢性期或难估计的控制在0.5/小时，10/24小时,血清钠水平迅速变化或接近正常水平应及时停止快速纠正,补液速度 不宜过快,01,密切监测 血钠水平,02,避免矫枉过正,03,早期2-4小时一次，直至症状消失 然后4-8小时一次，直至恢复正常,26,纲 要,很小的细胞外钾离子浓度异常，即可导致危及生命的并发症,钾是生命必需的电解质之一,维持细胞新陈代谢,调节渗透压和酸碱平衡,保持细胞应激功能,钾的生理作用,钾的含量及体内分布,2019/4/20,29,可编辑,钾平衡的调节,影响因素,钾代谢与酸中毒,酸中毒(acidosis)高血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H+,K+,H+,H+,K+,K+,尿,H+多,K+少,钾代谢与碱中毒,碱中毒(alkalosis)低血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H+,K+,H+,H+,K+,K+,尿,H+少,K+多,低钾血症的病因,病 因,摄入不足,排出增多,外向内转移,如消化液丢失、尿液丢失等,碱中毒、极化液、甲状腺素周期性麻痹等,禁食或厌食、偏食,低钾血症的临床表现,心脏传导系统 轻度：ECG为T波低平或消失，出现U波 重度：致命性心律失常，如室速、室颤或猝死,神经肌肉系统 骨骼肌迟缓性瘫痪、平滑肌失去张力、横纹肌溶解，累及呼吸肌则呼吸衰竭,低钾血症的治疗,高钾血症的病因,病 因,摄入过多,排出减少,内向外转移,肾衰、醛固酮减少、药物影响如保钾利尿药和洋地黄药,细胞损伤、酸中毒、高钾性周期性麻痹等,静脉补钾过多过快，尤其是肾功能低下时,高钾血症的临床表现,高钾血症的治疗,禁 钾,排 钾,转 钾,抗 钾,注射葡萄糖和胰岛素 碳酸氢钠纠正酸中毒 吸入大剂量2受体激动剂,禁服任何含钾食物或药物,利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析,10%葡萄糖酸钙，保护心脏,总原则：迅速降低血钾，控制原发病，保护心脏,高 钾 血 症,钙代谢异常,处理原发病，注意监测血钙水平,静脉补钙速度最大为1.5mmol/L,1g葡酸钙含钙4.56mmol,故一支钙剂稀释后最少三分钟推注,表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进,钙制剂禁忌肌肉注射，避免外渗或组织坏死,Vision 01,Vision 03,Vision 02,Vision 04,2.22.75,镁代谢异常,42,纲 要,酸碱平衡的调节,自身调节,酸碱平衡的调节,酸碱平衡的评估指标,pH值 是酸碱度的指标,碱剩余（BE） 反映血浆碱储的增减，正常值3mmol/L,阴离子间隙（AG) 血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差,SB和AB 反映代谢性因素对酸碱平衡的影响,PaCO2 反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响,临床血气分析符号、名称和正常值,酸碱平衡紊乱的分类,代谢性酸中毒,呼吸性碱中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,HCO3-,PaCO2,HCO3-,PaCO2,pH变化,酸碱平衡紊乱的分类,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,简单酸碱紊乱分析法,混合型酸碱平衡紊乱的判断方法,两规律、三推论,规律1：HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.40.05（ HCO3-/PaCO2 = 20/1 ）的生理目标 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为 1245mmol/L。 推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡 推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡,规律2：原发失衡的变化 代偿变化 推论3：原发