课件：妊娠晚期出血.ppt

第十二章 妊娠晚期出血,石景山医院妇产科 辛郁,假如你是大夫.,例:孕28周,下腹痛,阴道流血，胎动消失，血压180/110mmHg,入院。,问题,1、如何诊断？ 2、如何处置 3、发病的原因？,胎盘早剥,Placental Abruption,定 义,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。 特点：起病急，发展快。 发病率:国外：1%2% 国内：0.46%2.1%,病 因,1.孕妇血管病变 2.机械性因素 3.宫腔内压力骤减 4.子宫静脉压突然升高 5.其他：子宫肌瘤等,分 类,显性剥离 隐性剥离 混和性剥离,主要病理改变：底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。,显性剥离 revealed abruption,剥离面积大，继续出血，形成胎盘血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,胎盘边缘附着于子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口,隐性剥离,混合出血,当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘与胎膜之间而外流,部分前置胎盘,显性出血,胎盘早剥,隐性出血,子宫胎盘卒中 utero placental apoplexy, 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于局部压力逐渐增大，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性。当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶,激活母体凝血系统,DIC,激活纤溶系统，产生大量FDP,消耗大量的凝血因子,凝血功能障碍,病理生理改变,临床表现,胎盘早剥度 分娩期 剥离面积小 查体 腹部检查子宫软，宫缩有间歇，胎位清楚，胎心率正常。 产后检查 见胎盘母体面有凝血块及压迹。,胎盘早剥 度*重点,胎盘剥离面为胎盘面积的1/3左右。 主要症状为突然发生的持续性腹痛和腰酸、腰痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。 *重点腹部检查子宫压痛，子宫大于孕周，胎盘附着处明显。随胎盘后血肿不断增大，子宫底升高。 胎儿存活。,胎盘早剥 度 *重点,内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/2，有较大胎盘后血肿，多见于重度妊高征。 腹部检查子宫板状硬，压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，胎心多消失。 休克、贫血。 a度无凝血功能障碍，b度有凝血功能障碍。,辅助检查,B型超声检查 胎盘与子宫壁之间液性暗区 重型见到暗区内出现光点反射（积血机化）、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。 化验室检查 贫血程度与凝血功能 DIC筛选试验,诊 断,轻型 面积小 腹痛轻 流血多 预后好 重型 面积大 腹痛重 流血少 预后差,病史与症状 查体与体征 辅助检查 鉴别诊断,超声及化验检查,前置胎盘. 子宫先兆破裂.,六、鉴别诊断要点*重点,度 与前置胎盘鉴别，超声。 度 度 与先兆子宫破裂鉴别。,并发症Complications,1. DIC 2.产后出血 3.急性肾功衰竭 4.羊水栓塞,对母儿的影响,产妇：贫血，剖宫产率，产后出血率，DIC发生率均升高。 胎儿：导致胎儿急性缺氧，新生儿窒息率，早产率明显升高，围生儿死亡率上升。,处理,纠正休克 及时终止妊娠 阴道分娩 ： 一般状态好，在短时内迅速分娩，先行人工破膜，腹带包裹，必要时滴注催产素 剖宫产 ：胎儿窘迫 度胎盘早剥 初产 妇 度胎盘早剥 产妇病情恶化 破膜后产程无进展 并发症的处理,并发症处理,产后出血：分娩后及时应用子宫收缩药 持续按摩子宫 子宫切除 按凝血功能障碍处理 凝血功能障碍：1.抗凝治疗 2.补充凝血因子 3.纤溶抑制剂 肾功衰竭：尿量小于30ml/h应及时补充血容量,病 例,孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”为主述入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失，立即在抗休克的同时行开腹探查术，见子宫呈蓝紫色，行剖宫产取出一死胎，局部注射缩宫素，按摩、热盐水热敷子宫后子宫收缩良，术后给予抗炎对症治疗，痊愈后出院。,小结,胎盘早剥的概述 胎盘早剥的病因 胎盘早剥的病理变化 胎盘早剥的分类及临床表现重点 鉴别诊断 治疗原则 ,前置胎盘,placental previa,前置胎盘,了解病因及分类。 熟悉临床表现及诊断方法*重点。 掌握处理方法和原则。*重点 内容 病因分类（完全性、部分性、边缘性），对母儿的影响。 临床表现、诊断、根据病史、查体及辅助检查措施。 处理方法，期待疗法和终止妊娠。,定义,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘（Placenta previa） 发病率：国外0.5% 国内0.241.57%,*重点,2019/4/20,38,可编辑,二、病因,子宫内膜病变或损伤 胎盘异常 受精卵滋养层发育迟缓,三、 *重点分类,根据胎盘边缘与宫颈内口的关系 *重点完全性（中央性）前置胎盘 宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。 *重点部分性前置胎盘 宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。 边缘性前置胎盘 胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。,Complete placenta previa Partial placenta previa Marginal placenta previa,前置胎盘透视图,完全性 部分性 边缘性,临床表现 Clinical findings,*重点,*重点症状,*重点 妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。 完全性：出血早，在妊娠28周左右，量较多 边缘性：出血较晚，量较少； 部分性：初次出血时间和出血量介于上述两者之间。,*重点体征,根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生休克。 除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿缺氧，严重者胎死宫内。 当胎盘附着在子宫下段前壁时，于耻骨联合上方听到胎盘杂音。,四、 *重点诊断,1*重点病史+症状、体征 人工流产、引产、刮宫、剖宫产、 产褥感染、多产等。 2*重点B型超声检查 能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，明确前置胎盘的类型，准确率达95%以上，并可重复检查。阴式B型超声。 胎盘前置状态 3*重点产后检查胎盘及胎膜 前置部位的胎盘有陈旧血块附着。 胎膜破口距胎盘边缘7cm为部分性前置胎盘。,五、鉴别诊断,*重点前置胎盘主要应与型胎盘早剥、帆状胎盘、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂相鉴别。 根据病史、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。,六、对母儿的影响*重点,产后出血 子宫下段的胎盘剥离后血窦不易闭合，发生产后出血。 植入胎盘 胎盘绒毛植入于子宫下段肌层，胎盘剥离不全发生大出血。 产褥感染 前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入发生感染。 早产及围生儿死亡率高,七、处理*重点,*重点处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。 根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型做出决定。,期待疗法 终止妊娠*重点,期待疗法,目的：保证孕妇安全前提下延长胎龄，使胎儿达到或接近足月，提高围生儿存活率。 *重点适用于：妊娠34周以前或胎儿体重估计2000g，阴道出血不多，患者一般情况好，胎儿存活者。 方法,期待疗法,应住院卧床休息，左侧卧位，定时间断吸氧，提高胎儿血氧供应。 适用妊娠达34周。2000克。在等待过程中，配血备用，给镇静剂及补血药，必要时给宫缩抑制剂，如硫酸舒喘灵、硫酸镁。 尽量维持妊娠达36周。,终止妊娠,剖宫产术*重点 阴道分娩 不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应纠正贫血及预防感染。,终止妊娠指征： 在观察期间发生大量阴道流血或反复流 血，应终止妊娠。 胎龄达孕36周以上 胎儿肺已成熟 胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象 胎儿已死亡,剖宫产术*重点,于短时间内娩出胎儿,可迅速结束分娩，对母儿均较安全。 剖宫产是处理前置胎盘最安全最有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段。 完全性前置胎盘应剖宫产，部分性或初产妇边缘性前置胎盘，近年也倾向剖宫产。 术前积极纠正贫血，预防感染，备血，做好处理产后出血及抢救新生儿的准备。,剖宫产术,子宫切口的选择： 术前做B型超声检查行胎盘定位以利选择应变措施，根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。,剖宫产术,子宫切口的选择： 切口应避开胎盘附着处以减少术中出血，胎盘附着于后壁选下段横切口;附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口;附着于前壁偏左，切口从右侧进入;胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。,剖宫产术,术中出血的处理： 由于子宫下段肌层菲薄、收缩力弱，胎盘附着面的血窦不易闭合止血，因而出血较多，宫缩剂往往不能奏效，最简捷的办法是在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加纱垫压迫，若能止血应持续压10分钟。另外用可吸收线局部 “8“字缝扎，或宫腔及下段填纱条24小时后阴道抽出。,剖宫产术,术中出血的处理： 以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术，当出血多，患者处于休克状态或系完全性前置胎盘，应立即行子宫全切除术或低位子宫次全切除术(将胎盘附着的出血处切除)。 行剖宫产开腹后，注意检查子宫下段处，若有局限性怒张血管，应高度怀疑植入性前置胎盘，此时不应急于切开宫壁，而应备好大量血液和液体， 若为部分植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血; 若大部植入，活动性出血无法纠正应行子宫全切术。,阴道分娩,*重点 仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露、阴道流血不多，估计在短时间内能结束分娩者。 行人工破膜，胎头下降压迫胎盘达到目的。 破膜后先露下降不理想，仍有出血，应立即剖宫产。,紧急转运,阴道大量流血 无条件处理 输血输液 无菌纱布填塞 加压包扎 迅速护送,预防 Prevention,搞好计划生育，防止多产、多次刮宫或宫内感染，减少子宫内膜损伤。 加强产前宣教，及时就医，早期诊断，正确处理。,前置胎盘声像图,病例分析 32岁，妊娠35周，孕3产0，曾行人工流产两次，近半月来反复无痛性阴道少量流血，未治疗，今晨流血量增多大于月经量，伴有头晕，乏力，畏寒，不伴阵发性腹部下坠。入院查体：面色苍白，血压80/50mmHg，脉搏120/min，宫高31cm，腹围98cm，无宫缩，先露臀，高浮，胎心170/min，胎心监护示晚期减速，阴道内活动性出血，耻骨联合上方听到胎盘杂音。Hb85g/L。该患者诊断为何病，最可能的病因是什么，还需进行哪项检查，需要做何处理，依据是什么。,答：该患者诊断为妊娠35周，孕3产0，臀位，前置胎盘，失血性休克，胎儿宫内窘迫。最可能的病因是子宫内膜病变或损伤，因多次刮宫是前置胎盘的高危因素。而在此情况下，可损伤子宫内膜，引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，刺激胎盘面积增大延伸到子宫下段。目前还需做B超检查进一步确诊。 抗休克同时立即行剖宫产术，术前做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。孕妇反复发生出血致休克，虽胎龄未达36周，但胎儿出现宫内窘迫征象，且臀先露，先露部高浮，短时间内不能结束分娩，故应抗休克同时行急诊剖宫产。,思考题： 1、前置胎盘及胎盘早剥的分类？ 2、前置胎盘及胎盘早剥的鉴别要点？ 3、前置胎盘及胎盘早剥的主要临床表现是什么？ 4、试述如何防治胎盘早剥？ 5、试述前置胎盘的病因。,基本情况 姓名：李建焕 年龄：33 职业：无 单位：无 户口地址：河南省方城县 现住址（详细）：麻峪南沟33号 流动人口来京居住时间（年月）：5年0月 联系电话入院时间：2008.12.11 分娩时间：2008.12.11 出院日期：208.12.18 分娩医院：北京石景山医院 抢救医院：北京石景山医院,病例摘要 入院主诉：停经7+月，阴道出血8天，腹痛6小时 孕期情况：平素月经周期规律，7天30天，末次月经2008.5.4？预产期2009.2.11？停经40多天查尿HCG阳性，有轻微早孕反应，孕早期无发热、腹痛及阴道出血，停经4月始自觉胎动，未定期产前检查，首次产前检查时间记不清，2008.12.3因阴道少许出血就诊于某医院，给予硫酸舒喘灵保胎治疗后未见明显好转，于2008.12.7再次就诊于该院，仍继续给予硫酸舒喘灵保胎治疗，2008.12.10因腹痛伴阴道出血再次就诊，查B超提示：胎盘位于子宫后壁，回声不均匀，胎盘下缘覆盖宫颈内口，羊水指数18cm，宫内中晚孕妊娠，单活胎，胎盘前置状态。未测血压，未查尿蛋白，2008.12.11凌晨4点因腹痛加重，阴道出血量增多就诊于我院急诊，多普勒听筒未闻及胎心，急查B超提示“宫内中晚孕，死胎，胎儿脐带绕颈二周，胎盘回声杂乱，向羊膜腔内凸（胎盘早剥不除外）胎盘下缘因患者无尿显示不清”，现无头晕、眼花、心慌、气短症状，以“胎死宫内，胎盘早剥？”收入院。,既往史：否认糖尿病、高血压病史，否认肝炎结核传染病史，否认外伤、药物过敏史。 生育史：2000年7月行子宫下段剖宫产术娩一活女婴，体重2600g，现体健。 骨盆测量：未测。,入院后情况： 1.分娩前情况：查血压170/100mmHg，心肺听诊未及异常，双下肢水肿（+），产科情况：宫高37cm，腹围97cm，LOT，先露浅定，胎心