课件：糖尿病性神经病变要领.ppt

糖尿病性神经病变 及其治疗,本文档由医学百事通高端医生网提供 在线咨询医生网址：,国内报道的糖尿病性神经病变的发生率,Wang Shao Chung等 Wang等 首都医院 钟等 (1937) (1955) (1962) (1960) (1977) (1978) (1982),糖尿病患者数 糖尿病性神经 病变(%) 周围神经病(%) 自主神经病(%),107 922 175 1000 177 150 4.6 3.7 6.1 90 40 21.8 49.1 85 21 5.4 38.5 56,因诊断标准不同，并发神经损害率报 道不一。 若以周围神经传导速度或临床判 断，糖尿病性多发性神经病损害几乎可占 糖尿病患者的47%91%。,Partanen等（1995）2型糖尿病患者 随访10年，由电生理为异常评估的神经病 流行率为40%。,糖尿病性周围神经病变的分类,1.对称性多发性周围神经病 (1)感觉性多发性神经病:麻木 型、疼痛型、麻木-疼痛型 (2)感觉运动性多发性神经病 (3)急性或亚急性运动型多发 性神经病 2.非对称性单一或多根周围 神经病,(1)肢体或躯干的单神经病 (2)颅神经病 (3)神经根病(?) (4)近端运动神经病(proxi- mary motor neuropathy) (5)自主神经病,神经症状常见于40岁以上血糖未能很好控 制和病程较长的糖尿病人。 无明显性别差异。 症状的程度与血糖水平、病程长短、糖尿 病的治疗等情况不一定平行，有时发生于 病史不长和治疗良好的病人或作为糖尿病 首发症状。 对称性多发性周围神经病最为常见。 可发生于任何类型的糖尿病。,糖尿病性多发性神经病,以女性为多见，平均发病年龄为58.7岁。均大 于30岁，糖尿病病程大于15年。 麻木型占79.6%，疼痛型占5.6%，麻木-疼痛 型为14.8%。,（一）糖尿病性感觉性多发性神经病,糖尿病麻木型感觉性多发性神经病,肢远端对称（尤其以双下肢远端为多见的 麻、木、蚁走感、发冷等异样感觉。麻木型主 要为四肢。 糖尿病疼痛型感觉性多发性神经病 疼痛型为下肢肢端、大腿内侧、小腹和会 阴部自发性灼痛，手部和全身者少见，呈闪电 样疼痛，活动后疼痛加剧，十分难以忍受，夜 间、抚摸等可使疼痛加重。 糖尿病麻木-疼痛型感觉性多发性神经病,有手套、袜子样感觉障碍，四肢腱反射减低或 消失，其中以髁反射最重要。下肢振动觉障碍 或消失。有感觉性共济失调，出现共济失调步 态和Romberg征阳性。Simoneau等（1994）通 过站立时位置的不稳定性来判断其深感觉的障 碍。 肌肉萎缩一般不明显。 病程长久者四肢远端常有皮肤发冷、色素沉着、 干燥等营养障碍。晚期严重病例有神经源性关 节、缺血性坏疽和足部溃疡。0.3% 患者足部 溃疡和坏疽可以致死.,(二）糖尿病性感觉运动性多发性神经病,四肢远端有感觉异常（见糖尿病性感 觉性多发性神经病）、同时合并有四肢远 端的肌力减退及肌肉萎缩、腱反射消失或 明显减退、四肢远端振动觉和位置觉障碍， 这就成为感觉运动性多发性神经病。,（三）急性或亚急性运动型多发性神经病,本型十分罕见。以四肢远端，尤其是下 肢的急性或亚急性起病的肌无力和肌萎缩， 也可伴有轻的感觉障碍。,二. 非对称性单一或多根周围神经病,区别点 多发性神经病 单或多根周围神经病,发病 类型 预后,大多起病慢 或隐匿 四肢对称的感觉 和/或运动障碍 差,很难恢复.大 多只有不发展, 但也有病情恶化,大多急起 单或多根神经支配区 内的感觉运动障碍 大多在6月内恢复.,(一)糖尿病性颅神经病,糖尿病性颅神经病的发病率 Watanase等(1990),*0.01,颅神经病的临床表现,多见于老年人，平均年龄60.29.0 起病急，数天即发病。 单根和单侧为主。单侧动眼神经多见，其次 是展神经（总共10/19）。 面神经（9/19），三叉神经。、 十 分少见。多根和双侧损害少见。复发者少见。 恢复时间约为16.513.1周(252)。 伴发病高血压（7/19）、高血脂（6/19）。 对照组高血压仅为4/10。 常伴有多发性神经病，视网膜病或肾病。,糖尿病性颅神经麻痹的临床分析,糖尿病性颅神经病患者常伴有 动脉硬化和其它并发症,*P0.05,(二)肢体或干单神经病,下肢以坐骨神经及股神经多见。 上肢以臂丛、正中神经多见。 腓神经、尺神经、同上、胸长、闭孔等均可累及。 33%有腕管综合征、胰岛移植后1.7年后发生(Mu- ller.1993)。 Dupuytren病糖尿病性多发性神经病、手关节 活动受累、屈肌腱鞘炎、腕管综合征。,（三）糖尿病性近端神经病,本病又称糖尿病性肌萎缩或糖尿病性腰丛病。 老年患者。2型比1型多。 神经症状往往早发现于糖尿病。 急性起病，亚急性地进展。 常为急性一侧大腿部的疼痛或双侧大腿部疼痛， 逐渐在数周内加重，出现不对称的下肢近端肌 萎缩。 以股四头肌萎缩明显。髂腰肌、内收和外侧肌 群均可影响。 膝反射消失。,感觉正常。 早期一侧下肢近端萎缩。 半数以上双下肢近端受累。 也可合并上肢近端肌萎缩。 脑脊液蛋白增多。 肌电图示失神经支配。腓和股神经 传导延迟。 618月后1/5患者完全恢复。 1/5患者可复发。,糖尿病性近端肌病可能是一种炎性微 血管病(inflammatory microvascul- opathy)造成缺血性糖尿病性腰骶神 经和丛的神经病变。 用糖类皮质激素和免疫球蛋白治疗。,三. 糖尿病性自主神经病,几乎所有糖尿病患者有不同的自主神经病 可与神经病、脑病、脊髓病合并发生。,280例2型糖尿病患者中神经病的 症状和体症流行率,瞳 孔：面积小、对光反应潜伏期、迟钝、 扩瞳药物作用缓慢。 心血管系统：血管张不全、低血压、晕厥。心率 变异大等。 胃肠道紊乱：食管蠕动慢、腹胀、胃排空慢、胃 张力低、便泌或腹泻。 尿 路： 男性ED、神经源性膀胱、尿失禁等。 汗腺分泌障碍：腰下部下汗、上半身多汗。 关节病。,诊断,神经电生理检查 亚临床神经病变 临床神经病变,诊断,拇指振动觉 位置觉 冷热觉 10g尼龙丝 腱反射,发病机制,同一发病机制 共同土壤学说,氧化应激与糖尿病微血管并发症,973子课题,大鼠尾神经神经电生理检查,16周后各组大鼠运动神经传导指标比较,注:与正常对照组比较, P0.05, P0.01; 与模型组比较,P0.05,16周后各组大鼠感觉神经传导指标比较,注:与正常对照组比较, P0.05, P0.001;与模型组比较, P0.05, P0.001;与小剂量比较, P0.05,各组大鼠坐骨神经氧化应激指标变化,注:与正常对照组比较, P0.05, P0.01; 与模型组比较,P0.05,正常大鼠 坐骨神经超微结构 （3000）,正常大鼠 神经滋养血管超微结构（4000 ）,糖尿病大鼠 坐骨神经超微结构（3000）,2019/4/20,35,可编辑,糖尿病大鼠 滋养血管超微结构（3000 ）,-硫辛酸治疗组 坐骨神经超微结构（2000）,-硫辛酸治疗组 滋养血管超微结构（4000 ）,通络方药治疗组 坐骨神经超微结构（2500）,通络方药治疗组 滋养血管超微结构（4000）,糖尿病周围神经病变普通病理改变,CN,DM,TLR,糖尿病大鼠血浆和坐骨神经中丙二醛（MDA）含量明显增加 超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）活性显著降低 摆尾阈值提高，坐骨神经传导速度降低 坐骨神经出现脱髓鞘以及轴突萎缩等病理变化,小 结,与DM大鼠相比， 硫辛酸、褪黑素和通络方药可以增加还原性物质GSH的含量，增强抗氧化酶SOD的活性，提高T-AOC能力 硫辛酸、褪黑素和通络方药可在一定程度上清除过氧化物，降低高糖引起的氧化损伤，同时增加机体的抗氧化能力,小 结,DPN药物治疗的疗效和安全性评价,治疗药物选择,血管扩张药物 神经修复剂 抗氧化剂 抗凝抑制血小板聚集 联合用药,入选标准,确诊糖尿病，18岁年龄70岁，男女不限； 空腹血糖8mmol/L ，稳定至少一个月。糖化血红蛋白10%； 具有以下一种或一种以上神经病变症状者：如烧灼感、麻木感、针刺感、异样感、电击感和痉挛性疼痛，或伴有难以区分冷热水、手足干燥、发冷、夜间疼痛加重或直立性低血压、多汗、餐后饱胀、腹泻、便秘、排尿困难、阳痿等,病例选择,入选标准,神经电生理检查：测定正中神经、尺神经、胫神经运动传导速度和腓浅神经、正中神经感觉传导速度，二项或二项以上减慢； 入选者对药物治疗有良好的依从性； 获得患者的知情同意书,SYDNEY TRIAL：TSS评分,评估的症状包括：刀割样痛、烧灼感、针刺样疼痛和麻木 TSS 症状评分 （Range：014. 64）,SYDNEY TRIAL：NSC评分,症状数目 ( Number ) 症状严重度(Severity) 总严重度= 数目症状严重程度（1=轻，2=中，3=重） 症状变化 (Change) 未变化：0 有好转：1=轻微好转、2=中度好转、3=明显好转 恶化：分别为-1、-2、-3,Ref: Dan Ziegler et al. Diabetes Care 2003; 26: 770-6,(一) 血管扩张药物疗效及安全性,A 凯时 10g IV 1/日15天 B 保达欣 20g VD 1/日15天 C 潘通 100mg VD 1/日15天 D 尼莫通 10mg VD 1/日15天,各组30例(男15例，女15例)，平均年龄529岁,(一) 血管扩张药物疗效及安全性,各 组 TSS 评 分,各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常,(一) 血管扩张药物疗效及安全性,各 组 NSC 变 化,各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常,(二) 神经修复剂,弥可保 A 500g IM 1/隔日30天 B 500g IV 1/日30天 C 2500g VD 1/日15天,各组30例(男15例，女15例)，平均年龄518岁,(二) 神经修复剂,各 组 TSS 评 分,各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常,（三) 抗氧化剂,奥力宝 治疗对象 男 40例 女 35例 年龄 589岁 治疗方案 600mg VD 1/日15天 TSS计分 治疗前 7.91.5 治疗后 4.30.8 各组治疗前后肝肾功、血尿常规均正常,（三）抗氧化剂,依帕司他 治疗对象 男 35例 女 35例 年龄 558岁 治疗方案 50mg PO 3/日30天 TSS计分 治疗前 8.21.3 治疗后 5.11.0 各组治疗前后肝肾功、血尿常规均正常,（四）抗凝及抑制血小板凝集,银杏达莫 治疗对象 男 40例 女 35例 年龄 608岁 治疗方案 6支 VD 1/日15天 TSS计分 治疗前 8.21.6 治疗后 5.11.7 各组治疗前后肝肾功、血尿常规均正常,（五）联合用药 A,凯时弥可保 奥力宝银杏达莫 奥力宝银杏达莫凯时 弥可保凯时，奥力宝银杏达莫,（五）联合用药 A,(五)联合用药 A,2、奥力宝银杏达莫 治疗对象 男 24例 女 20例 年龄 524岁 治疗方案 奥力宝 600mg VD 1/日 银杏达莫 6支 VD 1/日 15天 TSS计分 治疗前 8.11.6 治疗后 5.11.1,（五）联合用药 A,3、奥力宝银杏达莫凯时 治疗对象 男 24例 女 20例 年龄 553岁 治疗方案 奥力宝 600mg VD 1/日 银杏达莫 6支 VD 1/日 15天 凯时 10 IV 1/日 TSS计分 治疗前 8.31.5 治疗后 3.10.7,（五）联合用药 A,4、弥可保凯时，奥力宝银杏达莫 治疗对象 男 15例 女 15例 年龄 526岁 治疗方案 弥可保凯时 奥力宝银杏达莫 15天 TSS计分 治疗前 9.43.1 治疗15天后 7.32.1 治疗30天后 4.01.2,（五）联合用药 B,弥可保凯时 IV 15天 联合 A 弥可保 500g 口服 3/日3个月 B 依帕司他 50mg 口服 3/日3个月 C 通心络胶囊 2粒 口服 3/日3个月 * 每组20人(男15例，女15例)，年龄 503岁,（五）联合用药 B,各 组 TSS 评 分,各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常,各 组 NSC 评 分,各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常,（五）联合用药 B,（五）联合用药 B,运动神经传