课件：调血脂药跟利尿药.ppt

第十五章 调血脂药,血脂,胆固醇脂（CE） 三酰甘油（TG）,胆固醇（Ch） 磷脂（PL）,核心,外包,血脂异常分型,高脂血症,高脂血症的临床表现包括两个方面： 脂质在真皮内沉积：黄色瘤（发生率不高） 脂质在血管内皮沉积：动脉硬化冠心病和周围血管病变 临床表现常无任何症状和体征。,调血脂药分类及代表药物,主要影响胆固醇吸收药：考来烯胺 主要影响胆固醇合成药：洛伐他汀 主要降低三酰甘油药：氯贝丁酯 影响蛋白合成、转运及分解药：烟酸 其他类药：普罗布考、VE,主要影响胆固醇吸收药胆汁酸结合树脂,为碱性阴离子交换树脂，不溶于水，不被破坏，不被吸收 常用药物：考来烯胺（消胆胺），考来替泊（降胆宁）,药理作用,在肠道与胆汁酸结合成络合物，排出体外 1.胆汁酸重吸收，肝中胆固醇向胆汁酸转化 2.使外源胆固醇自肠吸收 肝中胆固醇含量可致： 1.血中富含胆固醇的脂蛋白(LDL)向肝转移，血胆固醇 2.肝中胆固醇合成限速酶HMG-CoA活性是其不利的方面，与他汀类合用降脂作用增强。,肝,肠腔,血浆LL,LDL 受体,胆固醇,乙酸,胆汁酸,HMG-CoA还原酶,络合剂 +胆汁酸,胆固醇,7-羟化酶,1,2,减少外源性胆固醇的吸收,加速LDL的分解代谢,肝肠循环,临床应用,以LDL增高为主的高脂血症-a型首选药。使血浆LDL-C及总胆固醇明显降低。 对纯合子型高脂血症无效 不良反应 口感差，特殊臭味，恶心，腹胀，便秘，脂溶性维生素缺乏。妨碍抗凝药双香豆素，噻嗪类利尿药，洋地黄类药物的吸收。,主要影响胆固醇合成药HMG-CoA还原酶抑制药,药物：美伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀 药理作用： 肝脏合成胆固醇， 血浆TC、LDL-C、VLDL、apoB、TG，HDL-C轻度上升。与胆汁酸结合树脂合用效果好 抑制细胞分裂、抑制免疫,体内合成胆固醇的限速酶,HMG-CoA(羟甲戊二酰辅酶A,LDL,LDL,受体,甲羟戊酸,胆固醇,HMG-CoA还原酶,他汀类药物,合成cho的限速酶,肝细胞表面 LDL受体 代偿性增加,血浆,最终增加受体途径的代谢而降低LDL,临床应用,原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症、型高脂蛋白血症、糖尿病性和肾性高脂血症均有疗效的首选药。 不良反应： 较轻，可有胃肠反应，肝功能异常。 少数人出现横纹肌溶解症,他汀类（补充）：,辛伐他汀能增加动脉粥样硬化斑块稳定性或使斑块缩小的药物 普伐他汀急性冠脉综合征早期应用能迅速改善内皮功能，减少冠脉再狭窄和心血管事件的发生率 阿托伐他汀（大剂量）对纯合子家族性高Ch血症有效的调血脂药,主要降低三酰甘油药苯氧酸类,贝特类：氯贝丁酯（安妥明）、吉非贝齐、苯扎贝特等。 药理作用： 增强脂蛋白脂酶活性，促TG代谢,减少肝脏VLDL甘油三酯合成，降低血浆TG、VLDL、IDL，升高HDL 抗凝血、抗血栓、抗炎作用,临床应用,用于以TG增高为主的首选药 用于以TG、VLDL增高为主的b、型高脂血症 不良反应： 安妥明不良反应较多，其他较轻。,影响蛋白合成、转运及分解药,烟酸,药理作用： 1、降低VLDL、TG、LDL-C，增高HDL-C ，降脂作用与抑制脂肪组织中脂肪分解、抑制肝脏TG酯化有关。 2、抑制血小板聚集、扩张血管。,TG的分解减少,脂肪组织,合成TG 的原料 (FFA),游离脂肪酸,肝脏,脂肪酶,烟酸,VLDL,LDL,血浆中,VLDL经脂蛋白脂酶分解,IDL,LDL(是VLDL的最终产物),烟酸调血脂的作用机制,临床应用,为广谱调血脂药，、型高脂血症均有效。（型高脂血症的首选药） 不良反应 1.胃肠刺激症状，皮肤潮红、瘙痒。 2.大剂量可引起肝功及糖、蛋白质代谢异常。,其他类药抗氧化剂,减少氧自由基对血管内皮的损伤作用 维生素C 维生素E 普罗布考,普罗布考,原为降血脂药，现用其抗氧化作用 药理作用： 1、抑制动脉粥样硬化形成，使病变消退 2、缓解心绞痛，改善缺血性心电图 3、降低血脂（TC、LDL-C），消除黄色瘤 临床应用： 各种高胆固醇血症,其他类药多烯脂肪酸类,即多不饱和脂肪酸PUFAs n-6PUFAs：亚油酸，-亚麻油酸，含于植物油中。 n-3PUFAs：-亚麻油酸，二十碳五烯酸（EPA）及二十二碳六烯酸（DHA），含于海洋生物藻、鱼及贝壳类中。,药理作用,降低TG、VLDL、TC、LDL-C，升高HDL-C ,改善血液流变学，轻度抗凝。 抑制粥样斑块形成，并使已形成的斑块消退。,其他类药保护动脉内皮药,含大量阴电荷，可结合于血管内皮表面，能阻止白细胞、血小板以及有害因子的粘附，并可抑制血管平滑肌细胞的增生。 常用药物：硫酸软骨素、肝素、硫酸类肝素、硫酸葡聚糖等。,2019/4/20,23,可编辑,血脂调节药的选用参考,禁忌症总结：,肝病患者禁用他汀类、贝丁酸类、烟酸 肾病患者禁用贝丁酸 痛风患者禁用烟酸 此外，使用他汀类药物禁止饮用西柚汁、禁止饮酒。,定义：作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增加的药物。 一、利尿药作用的生理学基础 尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。,第一节利尿药,第十六章 利尿药及脱水药,（一）肾小球的滤过 （二）肾小管和集合管的重吸收 1.近曲小管：6570%Na+被重吸收. 2.髓袢升支粗段：3035% Na+被重吸收,水的再吸收 3. 远曲小管和集合管:510%Na+被重吸收。,6570% Na+被重吸收,3035% Na+被重吸收,510%Na+被重吸收,K+,二、常用利尿药的分类、作用部位及机制,低效利尿药,保K+利尿药,排K+利尿药,(一)高效利尿药(袢利尿药) 药物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼,呋噻咪（速尿）,【药理作用】 1.利尿作用:快、强、短。 作用部位：髓袢升枝粗段髓质部和皮质部,抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl- K+共同转运载体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。,作用机理：,增加K+排泄Na+排出增加，促进K+-Na+交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌增多，K+排泄 。易引起低血钾 、低盐综合征。,2.扩张血管： （1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。 （2）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。,扩张血管机制可能与促进前列腺素E合成，抑制其分解有关。,作用机理：,【临床用途】,1.严重水肿 2.急性肺水肿（首选）和脑水肿： 治疗急性肺水肿机理： 舒张血管外周阻力心脏负荷 利尿血容量回心血量左室舒张末期压,治疗脑水肿机理：由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除.,3.急慢性肾功能衰竭 4.加速毒物排出 5.高血钾症和高血钙症 ：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。,【不良反应】,1. 水与电解质紊乱：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。 2. 耳毒性：大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与对听N有损害的氨基甙类抗生素合用。,3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。 4.高尿酸血症：与体内尿酸竞争排泄系统。 5.过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。偶致骨髓抑制 。,（二）中效能利尿药,噻嗪类药物、氯噻酮 药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。,【药理作用】 1.利尿作用：温和、持久。 作用部位：远曲小管近段,氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,作用机理：抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运载体，使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。,2.抗利尿作用： 机制：抑制磷酸二酯酶，使cAMP，远曲小管对水通透性,使水重吸收增加。 因其排Na、Cl，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。,3.降压作用（基础降压药之一）,用药早期因利尿降低血容量而降压，后期因排钠降低血管平滑肌对加压物质的敏感性而降压。,【药理作用】,【临床用途】,1.各种轻、中度水肿：首选。是慢性心功能不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加 2.高血压病：与其他降压药合用。 3.尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。,【不良反应】,1.电解质紊乱：低血钾症较多见。 2.代谢异常： 血糖升高。抑制胰岛素的分泌血糖，糖尿病患者应慎用。 高脂血症。TG、LDL，HDL，高脂血症患者不宜使用。 高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。,3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。,（三）低效能利尿药,螺内酯 氨苯喋啶 部位：远曲小管和集合管 远曲小管和集合管 机制：竞争对抗醛固酮 直接抑制Na+-K+交换 特点：作用弱，起效慢，维持时间长 用途：醛固酮增多的顽固性水肿 如肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿 不良反应：高血钾、性激素样作用 高血钾,脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。 特点： i.V后迅速提高血浆渗透压。 经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。 在体内不易被代谢。,第二节脱水药,药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。,甘露醇(20%的高渗水溶液),【药理作用】,1. 脱水作用：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。 静滴后20min，颅内压显著下降，持续68 h。 口服不吸收，只发挥泻下作用。,2.渗透利尿作用 机理： 脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加； 尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。 间接抑制Na+-2Cl-K+同向转运系统,使Na+、Cl-等重吸收减少而增加尿量。,【临床应用】 1.脑水肿及青光眼：甘露醇是降低颅内压首选药 2.