课件：胎心监护中华医学会讲课分析.ppt

胎心监护,解放军总医院 卢彦平,胎心监护,60年代后期进入临床 是目前应用最广泛的产科监护手段 对胎心监护的期望 1. 提供精确的信息 2.提供的信息对诊断胎儿窘迫有价值 3.使干预和预防胎儿死亡或降低死亡率成为可能,临床应用广泛 认识不统一 危险图形的漏诊，正常图形的误诊 由胎心监护导致的剖宫产率明显增加,胎心监护,原因 胎儿心率形式缺乏统一的定义和命名 对胎心监护图形的认识有待普及和深入 在全面评估及处理方面缺乏良好的教育 确实存在假阳性和假阴性,胎心监护,对死产及新生儿死亡进行调查发现： 有指征时未行连续监护 有指征时不能获得高质量的曲线 不能识别胎心率曲线是否正常 胎心率异常未好转的情况下刺激宫缩或止痛 胎心率异常时未做适当处理 一旦证实或怀疑有胎儿不好时,未能尽快结束分娩,胎心监护,持续监护？ 对58000余例持续胎儿监护与间断监护比较显示 1分钟Apgar评分小于7分上无差别 新生儿抽搐发生的比例有所减少,远期预后有待评估 入住NICU的比例无差别 剖宫产率和阴道手术助娩的比率增加，尤其在低危妊娠时,单独使用连续胎儿监护剖宫产率提高160%。,胎心监护,美国1997年成立专门的工作组希望能统一认识和命名 建议标准的监护图 走纸速度3cm/min, 垂直方向30bpm/1cm 规范了胎心监护的常用的名词定义,基线胎心率,胎儿心率:受交感神经和副交感神经的控制,随着 胎儿的成熟,心率逐渐下降,自16周开始,平均 下降1跳/周,与副交感神经逐渐成熟有关 基线的判断:在10分钟的窗口中应有2分钟 相对平稳的时期 基线率改变必须是持续10分钟以上,基线胎心率,正常基线率120-160次/分，但有争议。 多数建议正常基线率不低于110次/分。 心率在100-119次/分，而缺乏其他 异常改变，通常不代表胎儿窘迫。,基线胎心率,心动过缓: (bradycardia) 基线率110次/分 轻度： 100-110次/分; 中度： 80-100次/分 重度： 80次/分 持续3分钟以上 原因: 轻度下降见于 过期妊娠 第二产程中儿头受压(尤其持续性枕后位、枕横位) 大约占监护患者的2%，平均持续时间50分,基线胎心率,严重胎动过缓见于: 严重的胎儿缺氧 先天性心脏病 心肌传导异常 母亲在全麻低温情况下体外循环手术。,凌晨1：30,孕39周,先兆临产入院.当日下午剖宫产, 新生儿评分好,羊水清.,基线胎心率,心动过速(tachycardia) 轻度：161-180次/分 严重：大于等于181次/分。 原因： 1.各种原因引起母体发烧，尤其是母亲绒毛膜羊膜炎，甚至在母体发烧前就可引起胎儿心动过速。 2.胎儿窘迫 3.心律失常 4.母体药物影响:阿托品,舒喘灵,安宝等引起母体心率增快 的药物. 是否伴胎儿窘迫主要看是否同时伴有胎心减速.,绒毛膜羊膜炎，母亲发烧，羊水III度,基线胎心率,基线变异 (baseline variability) 是心血管功能的重要指数 交感神经和副交感神经作用于窦房结引起基线率跳与跳之间的振动. 分为 短变异(short term )： 长变异(long term)：,基线胎心率,短变异:反应的是跳与跳之间瞬时心率的改变 长变异: 描述1分钟基线的摆动次数。正常基线振动频率为3-5周期/分钟，振幅6-25bpm 美国 Fetal Monitoring Workshop建议不区分长变异和短变异，因临床实际中二者肉眼无法区分。,无变异,变异减少， 5bpm,正常变异，6-25bpm,变异增大，25bpm,正弦曲线,基线胎心率,影响基线变异的因素（一） 胎儿呼吸增加基线变异 胎儿运动 孕周的影响 30周之前胎儿在醒睡周期中基线特征相同 30周后睡眠期变异减少，清醒期变异增加 心率快时基线变异减少，心率慢时基线变异增加,基线胎心率,影响基线变异的因素（二） 严重胎儿窘迫，尤其基线变异减少合并减速，胎儿酸中毒明显 母体酸中毒 静点硫酸镁：用药后3小时 镇痛剂：包括麻醉剂、巴比妥、度冷丁、安定、吗啡等。一般是静脉用药510分钟后引起基线变异减少，可持续60分钟以上。 在胎儿低氧血症的早期基线变异增加,基线胎心率,心律失常 (cardiac arrhythmia) 心动过缓 心动过速：室上速意义不大，新生儿期很 快消失，有时提示心脏结构的异常。室性早搏，房室传导阻滞往往与结缔组织病有关心律失常往往需要内监护，在胎儿心电图上才能判断，治疗也在探索中。,基线胎心率,正弦型心率 特点：基线率120-160次/分，规则摆动 振幅5-15bpm 长变异频率2-5次/分 固定的短变异 正弦波在基线上下摆动 缺乏加速 见于严重胎儿贫血：Rh溶血，前置血管破裂，母婴输血，双胎输血等,基线胎心率,假正弦型心率：正弦波样的基线变化，伴有 周期性的加速。占4-15%。 可见于用度冷丁、吗啡、安侬痛等后 轻度：振幅5-15bpm，见于度冷丁、硬膜外 麻醉 中度：振幅16-24bpm；胎儿吸吮或脐带受 压引起暂时缺氧 重度：振幅25bpm以上， 脐带受压,周期性胎心率,周期性心率指与宫缩有关的偏离基线的胎心率变化,分加速和减速。 加速（accelerations) 指胎心明显的突然的加速.即开始加速30秒内到达最高点(peak). 原因：胎儿运动，宫缩刺激，脐带受压，声音刺激及 内诊对胎儿的刺激，也可无任何原因。 减速：主要指伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢。,周期性胎心率（早减 ED）,早期减速,胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生 下降平滑、缓慢，下降开始至最低点大于30秒 宫缩曲线下降至原水平，胎心率曲线恢复至基线 下降幅度一般20-30bpm，,周期性胎心率（早减）,认为早减是由于胎头受压，大脑血流量减少，交感神经被抑制，副交感神经兴奋引起。 偶发于第一产程中后期无特别临床意义。不代表胎儿低氧血症酸中毒及低Apgar评分 如连续出现，逐渐加重，曲线下降幅度超过50-80 bpm 或低于100 bpm，频发于产程早期应考虑脐带受压，胎儿缺氧,周期性胎心率 （晚期减速）,胎心减速在宫缩高峰开始或之后 下降平滑、缓慢，下降开始至最低点大于30秒 宫缩结束后胎心逐渐恢复至基线 下降幅度一般10-20bpm，很少超过30-40bpm 通常不伴有加速,周期性胎心率（晚期减速）,晚期减速 见于各种原因引起的胎儿低氧血症 母体低血压 宫缩过强 胎盘机能不全 母亲贫血 胎盘早剥等,周期性胎心率（可变减速）,胎心率 下 降快恢复快 ，15秒下降超过15bpm，下降开始至最低点时间短于30秒 与宫缩无固定关系 形态不一，可呈 V 、 U、 W型 持续时间小于2分钟 可有双肩峰,周期性胎心率（可变减速）,可变减速是由于脐带血管受压引起。 最常见的减速图形：有人研究7000例全程监护图，当宫口开大5厘米时，40%有可变减速，至第一产程末高达83%。 当胎心率降至70 bpm，持续时间超过60秒以上为重度可变减速，是急性 胎儿窘迫的表现。,可变减速,周期性胎心率 (延长减速）,孤立的减速持续2-10分钟，接着可出现心动过速、基线变异减少或消失，或一段时间的晚减。 常见原因： 脐带隐性脱垂或显性脱垂 宫缩过强或胎盘早剥引起的不协调子宫收缩 严重的子宫胎盘功能减退 体位、麻醉引起的低血压及子痫、癫痫抽搐引起的急性缺氧 过量麻醉或硫酸镁引起的呼吸抑制 分娩前,2019/4/20,37,可编辑,周期性胎心率 (延长减速）,延长减速 引起延长减速的原因解除后胎心大多能恢复，胎盘有很强的复苏功能。 有时减速不恢复可随之出现胎儿死亡 处理要结合当时的具体情况,NST（nonstress test),定义：在没有宫缩，也没有其它外界负荷刺激的情况下，对 胎儿进行的胎心率宫缩图观察、记录。 此试验着眼于有无伴随胎动之胎心率加速，也称之为胎儿加速试验。 胎儿的加速中枢28周后才能发育完善。 32周以上意义NST较大,NST（nonstress test),32周以上的健康儿，胎心率监护图形应具备以下条件： 基线120-160次/分。 振幅6-25bpm，基线振动频率3-5周期/分钟 有伴随胎动之加速，上升振幅15bpm,持续时间15秒 醒睡周期明显 自发宫缩不出现减速,但可有伴随胎动的V形减速,NST（nonstress test),NST分型标准及临床意义 反应型:20分钟监护时间内有2次或2次以上的加速,升幅15bpm,持续时间大于15秒。 无反应型:基线振幅6bpm,无胎动或有胎动但不伴随胎心加速,自发宫缩可出现晚减.至少要监护40分钟. 可疑型:伴随胎动的加速次数或升高幅度达不到反应型的标准,NST（nonstress test)间隔时间,一般认为NST反应良好,可一周后重复 因偶发因素存在,不保证胎儿预后良好. 对于超过预产期,糖尿病 ,FGR,妊娠高血压疾病等一般一周2次.甚至每日1次,出现病情变化随时做. NST可疑可当日或次日重复，必要时OCT试验 NST无反应型：延长监护时间，利用声振荡试验唤醒胎儿，可根据Fisher评分确定是否行OCT试验（注意排除假阴性）,NST时胎心减速,如果变异减速短于30秒，非反复发生不代表胎儿窘迫，不需要产科干预 如反复出现变异减速，20分钟超过3次，即使很轻往往与胎儿窘迫有关 如果减速持续1分钟以上预示胎儿窘迫 自发宫缩之后的晚期减速提示子宫胎盘血供不足,NST假阳性,在NST反应型当日就可出现胎儿死亡 NST不能预示胎儿急性缺氧 NST反应型胎儿死亡多见于脐带脱垂、胎盘早剥、宫内感染、胎儿畸形等，尤其在过期儿时。,NST（nonstress test),Fisher评分法:以30分钟的监护记录为依据,Fisher评分法,8-10分者表示胎儿储备功能良好 6-7分者预后不定,如无宫缩,可OCT 5分为警告界限,不宜OCT,可直接剖宫产 4分以下,胎儿多在24-48小时内死亡,应急诊剖宫产,宫缩压力试验(contraction stress test),定义：在子宫收缩情况下，观察胎心率变化，进而推测胎盘机能状况的试验。 方法: OCT (oxytocin challenge test) 乳头刺激试验 (Nipple stimulation) 自发宫缩(CST),宫缩压力试验(contraction stress test),禁忌症： Fisher评分6分以下 先兆早产及宫颈松弛症 妊娠晚期出血 既往剖宫产史 多胎妊娠 产道及胎位异常者 羊水过少(慎用),催产素应激试验(oxytocin challenge test),试验方法： 先行NST2040分钟，监护结果评为6分以上者方可促发宫缩。 静点催产素方法同催产素引产，至10分钟出现3次宫缩,每次持续40秒为止。 正常宫缩建立后，若无严重减速，监护记录至少持续40分钟以上。 停止催产素，监护至宫缩消失。,乳头刺激试验,方法:通过衣服按摩一侧乳头2分钟或直到出现第一次宫缩.如不能诱发10分钟3次宫缩,5分钟后可重复. 利:减少花费,缩短试验时间 弊:有作者报道引起不可预测的强直子宫收缩 建议不用,宫缩压力试验(contraction stress test),结果判定 阴性：胎心率基线及变异均在正常范围内，无晚减或严重的可变减速。 阳性：50的宫缩伴有晚减，即使在宫缩频率10分钟少于3次。 可疑：散发性晚减或可变减，或频发早减 可疑高张刺激：胎心减速出现在宫缩频率2分钟一次，或一次宫缩持续90秒。 不满意：不能触发有效宫缩，或不能解释的图形。,宫缩压力试验(contraction stress test),CST阴性提示子宫胎盘功能良好 CST阳性提示子宫胎盘机能不全 可疑结果第二天重复. 有一定的假阳性和假阴性.,入室试验,每位临产产妇进入产房除立即分娩外，均应先行胎心监护至少20分钟左右称之为入室试验。（入院监护） 目的： 筛选出已有胎儿窘迫者，从而尽早干预。 结果正常者可不必持续监护，按规定间隔听胎心，或必要时重复监护。,王某，30岁，B超脐带绕颈2周，38周门诊监护NST可疑入院，OCT阴性出院。39周复查B超脐带绕肩2周，上午、下午、晚上各NST1次，均诊断为可疑，当夜OCT阴性，次日终于忍受不住心理煎熬坚决要求剖宫产。术中见脐带绕颈1周，羊水清，胎儿体重 3020克。,某某,孕期产前检查,未见明显异常,但后期体重增长过快.第2次胎心监护医生报告为NST反应型,B超羊水指数21,自我监测胎动正常,检查后的第五天胎死宫内,NST与OCT,患者临界骨盆，40+4周收入院，准备下午剖宫产，上午送入产房准备行OCT及促宫颈成熟，入产房后出现宫缩，一次强宫缩后出现胎心减速，持续6分钟恢复，推注硫酸镁后很快剖宫产，羊水三度，胎膜及蜕膜黄染,NST与OCT,NST:胎儿well-being OCT:胎盘机能 相互联系,孕38周,急诊剖宫产,羊水三度,脐带淤血,胎盘老化,新生儿哭声弱,直,体重2440克,转儿科治疗.,临产后入产房之前，之后胎心监护好一些，一小时后胎儿娩出评3分，5分钟评5分，转儿科后死亡,孕期贫血，血色素最低53克/L，孕足月来院，产程早期出现频发早减，破膜羊水I-II度，羊水颗粒状物，与家属交代病情，家属坚决要求阴道分娩，产后13小时死亡，新生儿肺出血，伴羊水吸入部分肺泡内肺通明膜形成。胎盘胎盘绒毛纤维素性坏死，伴钙盐沉积。,孕34周，腹痛、阴道少量出血，胎盘早剥，B超未发现剥离，产妇及家属惧怕早产拒绝手术，胎死宫内，破膜引产后分娩后，DIC，肾功能受损,赵XX,孕37+6，NST无反应型，