课件：心肌梗死及监护.ppt

湖北省临床ICU专科护士培训班,心肌梗死及监护,内 容, 心肌梗死概述, 心肌梗死的心电监护, 心肌梗死生化标志物的监测, 心肌梗死的康复运动监护,myocardial infarction,急性心肌梗死的发病率,发病率,3.5,0.6,急性心肌梗死的病因,冠状动脉硬化 伴血栓形成90%,冠状动脉痉挛 8-10%,其他 1%,冠状动脉栓塞 冠状动脉畸形 冠状动脉炎,急性心肌梗死的危险因素,急性心梗发病前冠脉狭窄程度,acute coronary syndromes,ACS,急性冠脉综合征 动脉粥样斑块不稳定、破裂引起的，冠状动脉痉挛可以导致斑块破裂，引发血栓形成，导致管腔不完全阻塞和管腔完全阻塞，前者引发不稳定心绞痛，后者引发心肌梗死或猝死。它包括不稳定心绞痛、非 ST 段抬高、ST 段抬高心肌梗死。,急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 无ST段抬高的心梗 不稳定心绞痛 急性心梗 非Q波心梗 Q波心梗 （非透壁心梗） （透壁性心梗）,世界卫生组织对心肌梗死所下的定义： 典型症状(胸部不适)、 血清心肌酶增高 典型心电图变化 两者或三者的结合,心肌梗死的表现,胸痛 发热出汗 咳嗽 晕倒 濒死感 胸闷气短 恶心呕吐 头晕眼花 烦躁不安,AMI梗死面积与发病时间的关系,梗死面积 % ,梗死后时间（小时）,急性心肌梗死的死因,左心室梗死面积 % ,急性心肌梗死住院死亡率,住院病人死亡率 % ,急性心肌梗死发病的昼夜节律,时间（小时）,急性心肌梗死的监护,生命体征，疼痛情况 心电图动态改变 心肌酶学的动态改变,心肌梗死的定位导联及受累的冠状动脉,同时V1、V2导联出现R波增高、ST段压低、T波高耸直立,2019/4/20,27,可编辑,超急性期,急性期,亚急性期,慢性期,AMI心电图的演变经过,心肌梗死生化标志物采样时间,AMI血清心肌酶动态改变,心肌梗死的时间（小时）,正常参考值倍数,Total CK,CK-MB,AMI血清酶和肌钙蛋白动态改变,正常参考值倍数,心肌梗死后时间（小时）,LDH,Total CK,CK-MB,Troponin ,心肌梗死生化标志物的监测,蛋白类检查,酶类检查,肌钙蛋白 TnI （CTn-I特异性更高) TnT（CTn-T) 肌红蛋白 肌凝蛋白轻链,肌酸磷酸激酶（CPK) CK-MB敏感性为90%以上 谷草转氨酶（SGOT) 乳酸脱氢酶（LDH) 同工酶LDH1,几种溶栓剂疗效对比,血管再通率,肝素： iv iv iv iH,几种溶栓剂疗效对比,肝素： iv iv iv iH,月死亡率,目 的 早活动，尽可能减少卧床的副作用，维持功能储量、肌力，增加关节灵活性，早出院，回归家庭和社会。 无合并症者以2 - 3 周程序为宜 有合并症者或老年人以 4 周程序为宜 急性期：第1周 CCU 亚急性期：第2、3周 ，一般病房 国外发病后第二天开始康复，6-12天甚至3-5天出院,住院期,低度危险病人 无明显左室功能不全(LVEF50%) 无安静，或运动引起的心肌缺血(心绞痛和/或ST段移位) 无安静，或运动引起的复杂心律失常。 无合并症的心梗病人，冠脉旁路手术，冠脉血管成形术，A硬化斑块切除术等手术后病人。 心脏事件后3周进行的分级运动试验测定的功能储量6METs,危险性分级,轻、中度左心功能不全(LVEF3149%) 心脏事件后3周进行的分级运动试验测定的功能储量56METs(代谢当量) 不能适应处方的运动强度。 运动引起心肌缺血(ST0.10.2mv)或可逆性缺血缺损(超声心动图或核素心脏检查)。,中度危险病人,危险性分级,高 度危险病人,重度左心功能不全(LVEF30)。 安静时或运动中出现或加剧复杂室性心律失常。 运动时收缩压下降2Kpa，或不能随运动负荷增加而上升。 心脏性猝死的幸存者。 心肌梗塞合并充血性心衰，心脏休克、和/或复杂室性心律失常。 严重冠心病和运动可引起明显心肌缺血的病人(ST0.2mv),危险性分级,运动耐量、运动心功能的评定是区分危险度的基础，也是制定运动处方和回归社会的依据。 运动试验的方法： 二阶梯运动试验 踏车运动试验 平板运动试验,AMI的康复评定,住院期,河北省医院1984年AMI康复医疗程序 （3周） 福建省老年医院AMI 4周康复程序 河北省医院1988年AMI 2周康复程序 武汉协和医院AMI 2周康复程序,康 复 程 序,住院期,发病 生活活动指导 教育及心理调整 日数 2周 2周 1 绝对卧床休息 全面评估患者病情、心 理、自护能力、相关知 2 卧床休息，主动变换 识。介绍环境、设备、 体位 。 人员和监护的必要性 。 3 被动坐位90，自己 鼓励安慰病人，帮助病人 进食。 正视现实 。 4 主动坐位10分钟， 树立康复信心，讲解康复 12次/天 计划。同病人沟通，了解 其感受，采用放松疗法缓 解焦虑、恐惧。,住院期,发病 生活活动指导 教育及心理调整 日数 2周 2周 5 主动坐位30分钟， 同家属沟通，帮助病人 12次/天 获得更多的社会支持。 6 床边坐位，床边便 讲解AMI常识，如心肌梗 器 塞的危险因素、临床表现， 7 床边直立510分钟 老年人常见首发症状 、急 12次/天 救措施、主要治疗手段 8 床边步行2圈 讲解早期运动的益处、注意 事项,住院期,发病 生活活动指导 教育及心理调整 日数 2周 2周 9 室内步行30m， 讲解药物治疗目的及注意 12次 事项 10 走廊步行50m， 讲解自我监测方法及AMI应 12次，上厕所 急处理知识。 11 步行100200m, 进行出ccu前教育（饮食结 13次 构、日常工作生活、心理放 松、运动处方、定期随访）,住院期,发病 生活活动指导 教育及心理调整 日数 2周 2周 12 步行200300m， 与病人及家属共同制定下 13次 一步康复计划 13 步行300500m, 13次，保健操、 下楼梯等 14 步行500m，13次， 登梯一层楼,住院期,1 由被动到主动，再到抗阻活动 2 由远端到中间，再到近端关节活动 3 由肢体到躯干活动 4 由平卧到坐位，再到站立位活动 5 由平地缓慢步行到下台阶，再到上台阶 6 由省力的活动变为费力的活动 7 由省力的身体姿势到费力的身体姿势 8 增加活动的时间，从每天2次，每次1020分钟，到每次2040分钟,运动增量原则,住院期,运动中的监护要点,心电监护 血压监护 RPE（自感劳累分级法）,心率 心律 ST段变化,运动前 运动后,暂停运动指证,运动后引起不适 活动后HR休息心率+30，或130次min； 血压升高30 mm Hg，或下降1Omm Hg，或血压200/110 mm Hg ； 出现严重的