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文档简介

神 经 病 学 Neurology,第一章 总论,是神经科学的一部分,神经系统(nervous system) 中枢神经系统(CNS)-脑&脊髓 周围神经系统(PNS)-脑神经&脊神经,神 经 病 学,神经结构 受激惹 过度兴奋 (痫性发作 根性痛等),CNS急性局部 严重病变引起 功能相关的远隔部位 神经功能短暂缺失 脑休克(脑出血) 脊髓休克(急性 脊髓横贯性病变),高级中枢 受损后 低级中枢 功能释放 (锥体束征),正常功能 减弱或缺失 (偏瘫失语),可分为四类:,缺损症状,休克症状,释放症状,刺激症状,神经系统症状,感染性疾病 血管性疾病 肿瘤 外伤 变性和遗传病 中毒 先天发育异常 代谢障碍 其他(自身免疫、营养障碍),神经系统疾病的病因学分类,病史采集,完整准确的病史是确诊的必要前提&依据,病史采集应避免启发暗示, 不可主观臆断 准确地分析患者描述症状的真正含义 有精神症状意识障碍智能缺陷患者 需由亲属或目击者提供客观详尽的资料 不要忽视阴性症状, 对排除某些疾病有意义,现病史,发病时间 起病急缓 致病因素诱因 疾病进展演变过程 常见症状的性质、特点、位置、范围等,既往史,1.外伤及手术,2.感染、疫苗接种,3.内科疾病(高血压、糖尿病等),个人史,患者出生生长发育情况 社会经历职业工作性质 生活习惯与嗜好 (烟酒及用量药物滥用等) 婚姻史 冶游史 饮食睡眠规律和质量 利手 妇女月经史生育史,家族史,诊断神经系统遗传性疾病尤为重要, 如进行性 肌营养不良遗传性共济失调等 询问患者家族成员患同样疾病&分布情况 注意家族中癫痫肿瘤周期性瘫痪偏头痛病史,神经系统体格检查,神经系统检查是神经科医生最重要的基本功,可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据,(1) 嗜睡(somnolence) (2) 昏睡(stupor) (3) 昏迷(coma) 1) 浅昏迷: 意识丧失, 疼痛反应(+), 角膜光咳嗽吞咽 光反射等减弱, 呼吸循环功能稳定 3) 深昏迷: 眼球固定, 瞳孔散大, 光反射等消失, 四肢弛缓 性瘫, 腱反射病理征(), 呼吸循环体温调节障碍,1. 意识&意识障碍,一般检查,特殊意识障碍 去皮层综合征: 常见于缺氧性脑病、脑炎、外伤等 无动性缄默症:又称睁眼昏迷。系脑干上部和丘脑网状 激活体统损害,而大脑半球及传出通路无病变。,1. 意识&意识障碍,一般检查,认知情感意志行为等异常, 如错觉幻觉妄想 情绪不稳情感淡漠等 通过对患者理解力定向力记忆力计算力判断 力等检查, 判定有否智能障碍,2. 精神状态,一般检查,运动性失语(Broca失语) 感觉性失语(Wernicke失语) 混合性失语 命名性失语 传导性失语,3.语言,一般检查,(1) 屈颈试验: 被动屈颈受限(颈强直) (2) 克匿格征(Kernig) (3) 布鲁金斯基征(Brudzinski),4.脑膜刺激征,一般检查,5. 头部&颈部,(1)头颅部 (2)颈部,一般检查,脊柱侧弯畸形强直脊膜膨出 棘突隆起压痛叩痛 肌萎缩 指趾发育畸形弓形足等,6. 脊柱&四肢,一般检查,脑神经检查,询问有无嗅幻觉 让患者闭目, 闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质(松节油杏仁等)或香皂牙膏香烟等, 置于受检鼻孔, 令说出气味并做出比较,. 嗅神经,. 视神经,视力表 远视力 近视力,(1) 视力,脑神经检查,视野: 向前方正视能看到空间范围,反映周边视力 常用手动法粗测,与检查者正常视野比较 必要时用视野计检查,. 视神经,(2) 视野,脑神经检查,正常视盘圆或椭圆形 边清楚, 色淡红, 生理凹陷清晰,动脉色红, 静脉色暗,A:V=2:3 记录视盘形状大小色泽(视神经萎缩)边缘(视盘 水肿)等,. 视神经,(3) 眼底检查:,正常眼底,脑神经检查,是否睑裂对称上睑下垂眼球前突或内陷斜视 &同向偏斜等, , . 动眼滑车外展神经,(1) 外观,脑神经检查,(2) 眼球运动,两眼随检查者手指(上下左右)转动, 并检查辐辏 有否眼球运动受限复视&眼震,瞳孔大小形状位置是否对称, , . 动眼滑车外展神经,(3) 瞳孔,脑神经检查,瞳孔对光反射,调节反射,. 三叉神经,(1) 面部感觉,脑神经检查,(2) 咀嚼肌运动,(3) 反射,角膜反射,下颌反射,支配面部表情肌 观察额纹眼裂鼻唇沟口角是否对称 让患者蹙额皱眉瞬目示齿鼓腮吹哨等 观察有无瘫痪是否对称,. 面神经,(1) 面肌运动,脑神经检查,中枢性面瘫-眼裂以下面瘫,. 面神经,(1) 面肌运动,周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪,脑神经检查,(2) 舌前2/3味觉,Rinne试验 骨导与气导比较 将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部, 至骨导不能听到声音后, 将音叉置于该侧耳旁, 直至气导听不到声音;再检查另侧,. 位听神经,(1) 蜗神经,骨导,气导,脑神经检查,Weber试验 将振动的音叉置于患者额顶正 中, 比较双侧骨导,冷热水试验 患者仰卧, 头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧,. 位听神经,(2) 前庭神经,脑神经检查,转椅试验: 患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80,向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30s,15秒提示前庭功能障碍,发音有否声音嘶哑带鼻音或完全失音 嘱患者张口, 观察是否悬雍垂居中双侧腭弓对称 嘱发“啊”音, 观察双侧软腭抬举是否一致, 悬雍垂 是否偏斜,二者解剖与功能关系密切, 常同时受累,(1) 运动,脑神经检查, . 舌咽迷走神经,舌咽神经-舌后1/3味觉, . 舌咽迷走神经,(2) 感觉,(3) 味觉,用棉签压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感觉,脑神经检查,(4) 反射,咽反射,眼心反射,颈动脉窦反射,让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩 检查胸锁乳突肌斜方肌上部肌力, 比较双侧收缩力坚实度,. 副神经,脑神经检查,观察舌在口腔内位置形态伸舌偏斜舌肌萎缩&肌束颤动,. 舌下神经,脑神经检查,运动系统检查,观察比较双侧对称部肌肉外形体积肌萎缩假肥大&分布范围 肌萎缩: 下运动神经元损害&肌肉疾病 假肥大(外观肥大触之坚硬, 肌力弱): 见于进行性肌营养不良(腓肠肌三角肌常见),1. 肌营养,2. 肌张力,肌肉松弛状态紧张度&被动运动阻力 肌张力减低: 肌肉弛缓柔软, 被动运动阻力减低. 见于: 下运动神经元病变(如多发性神经病脊髓前角灰质炎)等 肌张力增高: 被动运动阻力增加,关节活动范围缩小.见于:锥体系锥体外系病变,运动系统检查,0级-完全瘫痪 1级-肌肉可收缩, 但不能产生动作 2级-肢体能在床面上移动, 不能抵抗自身重力(不能抬起) 3级-肢体能抵抗重力离开床面, 但不能抵抗阻力 4级-肢体能作抗阻力动作, 但不完全 5级-正常肌力,3. 肌力,肌力六级记录法,运动系统检查,4. 共济运动,(1) 指鼻试验,运动系统检查,(2) 快复轮替试验,(3) 跟-膝-胫试验,(4) 闭目难立(Romberg)征,观察患者有无舞蹈样动作手足徐动肌束颤动颤搐 肌阵挛(静止性动作性姿势性)震颤等 出现部位范围程度规律 与情绪动作寒冷饮酒等关系 注意询问家族史,5. 不自主运动,运动系统检查,6. 姿势及步态,1. 痉挛性偏瘫步态,偏瘫步态,运动系统检查,6. 姿势及步态,2. 共济失调步态,小脑性共济失调步态,感觉性共济失调步态,步基较宽,重心不易控制,左右摇晃不稳,状如醉汉,又称“醉汉”步态。,行走下肢动作沉重, 高抬足, 重落地, 夜间走路或闭眼时加重。见于Friedreich共济失调脊髓亚急性联合变性。,运动系统检查,2019/4/20,41,可编辑,6. 姿势及步态,3. 慌张步态,肌张力增高,行走时躯体前倾,小步前冲,起步及止步均困难,双上肢协同摆动消失,见于帕金森病。,慌张步态,运动系统检查,6. 姿势及步态,4. 摇摆步态或鸭步,见于进行性肌营养不良症 躯干&骨盆带肌无力, 导致脊柱前凸, 行走时臀部左右摇摆, 状如鸭步,运动系统检查,感觉系统检查,感觉系统检查主观强, 易产生误差 患者闭目, 检查者耐心细致, 患者充分配合: 左右&近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位 自肢体远端查向近端 必要时重复检查 避免暗示性提问,痛觉检查: 大头针轻刺皮肤 触觉: 棉签或软纸片轻触皮肤 温度觉: 冷水(010C) & 热水(4050C) 玻璃试管分别接触皮肤, 辨别冷热觉,1. 浅感觉,感觉系统检查,位置觉 轻捏病人的手指或足趾两侧,上下移动5左右,让其辨别移动的方向。,2. 深感觉,感觉系统检查,振动觉 将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处 (手指桡尺骨茎突鹰嘴锁骨足趾内外踝胫骨膝髂前上棘肋骨)询问有无振动感持续时间, 两侧对比,实体觉:用单手触摸放在手中的物体,说出大小、形态和名称,3. 复合(皮质)感觉,感觉系统检查,定位觉:患者闭目, 用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触 部位,图形觉 患者闭目, 用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形圆形)或1, 2, 3等数字让患者辨出, 双侧对照,反射检查,反射中心C56(肌皮神经传导) 肘部屈曲成直角,检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上, 右手叩击左指甲屈肘,1. 深反射,(1) 肱二头肌反射,反射中心C67, 经桡神经传导 患者上臂外展, 肘部半屈, 检查者托持其上臂, 用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前臂伸展,1. 深反射,(2) 肱三头肌反射,反射检查,反射中心C56, 经桡神经传导 患者前臂半屈半旋前位, 检查时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩肘部屈曲&前臂旋前,1. 深反射,(3) 桡反射,反射检查,1. 深反射,(4) 膝反射,反射中心L24, 经股神经传导 患者取坐位, 小腿完全松弛下垂, 与大腿成直角 卧位: 用左手托起双膝关节, 使小腿屈成120, 右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱小腿伸展,反射检查,反射中心S12, 胫神经传导 (a.仰卧位)屈膝约90o, 使足背屈成直角, 叩击跟腱足跖屈 (b.俯卧位)屈膝90o, 检查者左手按足跖, 再叩击跟腱 (c.跪位)跪于床边, 足悬于床外, 叩击跟腱,1. 深反射,(5) 踝反射,反射检查,刺激皮肤黏膜角膜等引起肌肉快速收缩反应 角膜咽软腭反射(见脑神经检查),2. 浅反射,反射检查,反射中心T712, 经肋间神经传导 患者仰卧, 双下肢略屈曲, 沿肋弓下缘(T78)脐孔水平(T910)腹股沟上(T1112)由外向内轻划腹壁皮肤,引起该侧腹肌收缩脐孔向刺激部偏移分别为上中下腹壁反射,肥胖者&经产妇可引不出,(1) 腹壁反射,2. 浅反射,反射检查,反射中心L12, 经生殖股神经传导 用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤 该侧提睾肌收缩, 睾丸上提 年老体衰患者可引不出,(2) 提睾反射,2. 浅反射,反射检查,反射中心S12, 经胫神经传导 用竹签轻划足底外侧, 自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧足趾跖屈,(3) 跖反射,2. 浅反射,反射检查,反射中心S45, 经肛尾神经传导 用竹签轻划肛门周围皮肤 反射为肛门外括约肌收缩,(4) 肛门反射,2. 浅反射,反射检查,经典的病理反射 提示锥体束受损 检查方法同跖反射 拇趾背屈其他趾扇形展开为(+),也称跖反射伸性,2. 病理反射,(1) 巴彬斯基(Babinski)征,反射检查,Chaddock征: 由外踝下方向前划至足背外侧 Oppenheim征: 用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑 Gordon征: 用手挤压腓肠肌,3. 病理反射,(2) Babinski等位征,反射检查,自主神经功能检查,皮肤粘膜 色泽(苍白潮红发绀 红斑色素沉着脱失) 质地(光滑变硬增厚 变薄脱屑干燥潮湿) 温度(发热发凉) 水肿溃疡褥疮等,1. 一般观察,出汗 全身或局部出汗过多 过少&无汗等,毛发&指甲 多毛少毛局部脱毛 指&趾甲变形松脆等,竖毛试验 皮肤划纹试验 卧立位实验 发汗试验(碘淀粉法),2. 自主神经反射,自主神经功能检查,腰穿& CSF检查,神经影像学,神经电生理,EEGEMGNCV VEPBAEPSEP,压力动力学检查 常规生化 CSF-IgG指数OB 细胞学 特异性抗体,头颅脊柱X线平片 脊髓造影 CTMRIMRADSA,神经系统疾病辅助检查方法,SPECT&PET,经颅多普勒(TCD),肌肉神经脑组织 活体组织检查,基因诊断,放射性核素检查,颅内血流动力学,神经系统疾病辅助检查方法,神经系统疾病的定位及定性诊断,定位诊断,定位诊断程序,中枢性还是周围性,病变分布,病损水平,局灶性、多灶性、播散性、 系统性,定位诊断,感觉障碍的定位诊断,感觉传导径路,共同特点,均经3个神经元传导 2级神经元纤维交叉到对侧,神经系统疾病的定位及定性诊断,完全性感觉缺失 分离性感觉障碍,抑制症状,刺激症状,感觉障碍-症状分类,感觉过敏 感觉倒错 感觉过度 感觉异常 疼痛 局部性放射性扩散性&牵涉性,后根型 单侧节段性完全性感觉障碍 后角型 单侧节段性分离性感觉障碍 前连合型 双侧对称性节段性分离性 感觉障碍,感觉障碍-临床表现,1. 末梢型,2. 周围神经型,3. 节段型,4.1 脊髓半切综合征 (Brown-Sequard syndrome) 病变平面以下对侧痛温觉丧失 同侧深感觉丧失 上运动神经元瘫痪,4. 传导束型,4.2 脊髓横贯性损害 病变平面以下全部感觉障碍 截瘫或四肢瘫 尿便障碍 见于急性脊髓炎脊髓压迫症后期,感觉障碍-临床表现,同侧面部对侧偏身痛温觉减退或丧失,伴其它 结构损害症状&体征,如小脑后下动脉闭塞 (Wallenberg综合征) 病变累及三叉神经脊束脊束核&对侧已交叉的脊髓丘脑侧束,5. 交叉型,感觉障碍-临床表现,脑桥中脑丘脑&内囊等,大脑皮质感觉区分布较广 局灶病变仅损及部分感觉,6. 偏身型,7. 单肢型,感觉障碍-临床表现,痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪比较,2.下运动神经元瘫痪,弛缓性瘫痪或周围性瘫痪 下运动神经元病变所致,1.上运动神经元瘫痪,运动障碍,痉挛性瘫痪 因瘫痪肢体肌张力增高而得名,痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别,运动障碍,3.锥体外体统病变的运动障碍,苍白球、黑质损害:肌张力增高,运动减少及 不自主的静止性震颤。,新纹状体损害:肌张力减低,不自主运动增多。,4.小脑系统病变的运动障碍,主要表现为

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