课件：心脏疾病主要检测的指标.ppt

心脏疾病主要检测的指标,心血管系统,概述：心血管系统疾病主要包括动脉粥样硬化、冠心病、心肌病及各种原因导致的心功能不全及心衰等，WHO预测到2020年心血管疾病将成为人类的第一死因,生理功能：心血管系统主要是经动脉将心脏泵出的血液输送至全身，血液在毛细血管和周围组织进行物质交换，再经静脉回流入心脏，形成周而复始的血液循环。其还可以分泌钠尿肽、内皮素等、也参与肾功能的调节。,心脏血管分布图,心脏血管分布图,主要内容,1.心肌梗死的检测指标,2.心肌缺血的检测指标,3.心功能不全、心衰的检测指标,主要内容,1.心肌梗死的检测指标,2.心肌缺血的检测指标,3.心功能不全、心衰的检测指标,心肌梗死,概述：由于某支冠状动脉闭塞，血液供应中断，其供血区域心肌因持久性缺血而发生的局部坏死。约2/3的病人在发病前数天至数周有先兆症状；包括不稳定性或恶化型心绞痛，气短或疲乏。急性心肌梗死的初发症状常是深部胸骨下内脏痛，描述为隐痛或压迫感，通常放射至背，下颌或左臂。疼痛与心绞痛不适相似，更严重，持续更长，休息或硝酸甘油几乎不缓解，或仅暂时缓解。然而，不舒适也可很轻微，可能20%的急性心肌梗死病人无痛或未被病人认为是疾病。女性可有不典型的胸部不适，老年人更多地表现为呼吸困难而不是缺血型胸痛。严重发作时，病人忧虑，可有濒死感。,心肌梗死检测指标,1.酶学指标AST 、 LDH、CK、CK-MB、HBDH,2.蛋白类标志物-肌钙蛋白、肌红蛋白,心肌梗死检测指标,1.酶学指标AST 、 LDH、CK、CK-MB、HBDH,2.蛋白类标志物-肌钙蛋白、肌红蛋白,肌钙蛋白,简介：TN是心肌细胞和骨骼肌中含有蛋白质，是肌肉组织收缩的调节蛋白，本身是多肽，位于收缩蛋白的细肌丝上，在肌肉收缩和舒张过程中起着重要的调节作用。肌钙蛋白复合物由三个亚单位组成，TNT，TNI和TNC，TNI含抑制因子作为抑制亚单位，TNC是与Ca2+结合的部分，TNT是与原肌球蛋白结合的部分。心肌TNI和TNT在人的发育过程中，只在心肌中表达不在骨骼肌中表达。这三个亚单位在心肌受损时可释放至细胞外,并可在外周血中检测出来。 特点：与其他心肌酶学指标相比，它们具有组织特异性强、诊断的窗口期宽阔、有明确的诊断界限、快速的测定方法、血中出现早等。,2.免疫荧光法：利用抗原抗体反应将EDTA抗凝的标本中的RBC被固定在样本垫中，血浆由于毛细作用沿着聚酯纤维薄膜扩散，标本中的cTNI和附着荧光颗粒的抗体结合。该复合物附着在有固化抗体的检测区，其他荧光抗体颗粒附着在质控区。分析仪自动扫描两条色带并监测检测区和质控区上的复合物发射的荧光强度，用两种荧光值的比值计算所测物质的含量。,方法及原理,1.胶乳增强免疫比浊法:将特异抗体结合于胶乳颗粒表面，标本与胶乳试剂在缓冲液中混合，标本中的cTNI与胶乳颗粒表面的抗体结合，使相邻的胶乳颗粒彼此交联，在600nm附近测量溶液浊度的增加，其增加程度与标本中的cTNI含量相关。,标本采集及制备： 1.在生化仪上检测的标本可用血清或血浆测定（用肝素抗凝）标本离心要求3000r/min，10min。标本要在4h内检测。28贮存的标本要在24h内检测，如要放置超过24h应于-20一下冻存，融化后必须离心，不可反复冻融。 2.免疫荧光法检测标本为EDTA抗凝的全血，测试应在采血后1h内完成。 定标特点： 1.在生化分析仪上检测采用多点校准，多参数曲线方程拟合，线性范围达25ng/ml。标准曲线可稳定30左右。 2.免疫荧光法直接插批号卡。,临床意义： cTNI是一个十分敏感和特异的急性心肌梗死（AMI）的标记物。心肌内cTNI很丰富，心肌损伤后cTNI 释放入血，在胸痛后48h释放入血，达到诊断决定值，1224h达到峰值，最长可持续14d。目前cTNI的检测已成为心肌损伤的判定条件，即使在7d后， cTNI诊断AMI敏感性也超过LD1/LD2。 1.用于诊断和排除AMI，是心肌损伤和坏死的重要标记物。,2.发病后cTNI在血中高浓度可保持6h2周，对于晚就诊，未明确诊断治疗的病人，虽有些AMI的症状已消失，CK-MB等酶学指标已恢复正常而cTNI仍可作为AMI的回顾性诊断。 3.确定心肌再灌注，作为溶栓治疗效果的检测指标。溶栓治疗后心肌中的酶和TN被血流冲刷出来使其血中浓度升高，cTNI的敏感性要高于CK-MB和Mb， cTNI测定被认为是溶栓治疗时临床实用的检测心肌再灌注的特异指标。 4.围手术期心肌损害的诊断，如冠状动脉搭桥术后心肌梗死的诊断在心脏手术中有重要作用。 5.甲状腺机能减退心肌损伤的诊断，由于甲状腺机能减退导致了胆固醇的上升，使患者易患冠状动脉疾病以及AMI。这种患者的血清cTn 有不同程度的升高。,6.心肌TNI只在心肌中表达不在骨骼肌中表达。其对心肌损伤是高度特异的，因此可以用于对心肌和骨骼肌损伤的鉴别 7. 也用于心肌炎诊断、心肌损伤面积的估计、心脏移植后排异反应观察、某些药物疗效观察等。 注意事项： 1.标本可采用血清或血浆，标本采集后需在4h内检测。 2.由于蛋白标志物释放入血晚于症状的出现，因此可疑患者应连续采样测定。 3.纤维蛋白或其他颗粒物质可造成假阳性，标本要确保离心后去除纤维蛋白或其他颗粒物质。,4.部分标本中含有高滴度的嗜异性抗体或RF，可影响试验结果。 5.标本黄疸和溶血对测定会造成负干扰，应及时分离血清。 6.标准曲线可稳定30左右，测定条件改变应重新定标。 7.血清或血浆2-8 可稳定24h，-20 冻存可稳定12个月，但不能反复冻融。 8.免疫荧光法检测应全血加样前应混匀，保证加样量准确，标本有凝块需重抽，标本加入缓冲液后要至少混匀10次，注意新批号要重新读取批号信息否则会造成浪费。,肌红蛋白（Mb）,简介： MB是肌肉组织中特有的运蛋白质，是一种氧结合蛋白，广泛存在于心肌，骨骼肌和平滑肌中，约占肌肉中所有蛋白的2。主要的生理功能是在肌肉组织中贮存氧，在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统MB分子量小，17800道尔顿小于CK-MB(84000)更小于LD分子量，且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，它是AMI发生后最早可测的标志物。,采用胶乳增强免疫比浊法，将特异抗体结合于胶乳颗粒表面，标本与胶乳试剂在缓冲液中混合，标本中的Mb与胶乳颗粒表面的抗体结合，使相邻的胶乳颗粒彼此交联，在600nm附近测量溶液浊度的增加其增加程度与标本中的Mb含量相关。,方法及原理,标本采集及制备： 可用血清或血浆测定（用肝素抗凝）标本离心要求3000r/min，10min。标本要在4h内检测。28贮存的标本要在24h内检测，如要放置超过24h应于-20一下冻存，融化后必须离心，不可反复冻融。 定标特点： 采用多点校准，多参数曲线方程拟合，线性范围达500.ng/ml。标准曲线可稳定30左右。,临床意义： 因为MB分子量小，当心肌轻度受损时其可不通过淋巴结直接从心肌细胞进入血液循环。所以AMI发作2h后血清中MB开始升高，412h达到高峰。 1.MB是AMI的早期指标，敏感度较高，升高时间早。发病后2h左右MB的浓度迅速升高。早于CK-MB和肌钙蛋白。如4h内MB水平不升高，是AMI的可能性极低。,2.AMI确诊后MB可作为预测发生再梗塞的指标，发病后第一天内即可回到基线浓度，当有再梗塞时MB则又可迅速上升，形成多峰现象。 3.MB和cTNI联合检测可以得到最高的诊断效率。胸痛发作4h内首先应检测MB，7h后血液标本应同时测MB和cTNI，二者均阳性结果可确认AMI，阴性可排除心肌损伤，如检测结果不一致时，需联合检测至9h，此时生化标志物在理论上都已经达到最大敏感性。当胸痛发作12h就没有检测MB的必要性了，除非已经诊断为AMI。,4.MB检测的特异性差，因为MB存在于骨骼肌和心肌中，肌肉的任何损伤都会引起MB的升高。如急性肌损伤、肌营养不良、肌萎缩和多肌炎等。 5.也用于慢性肾功能损害的评价。 注意事项： 1.应结合临床信息如心电图及其他结果诊断AMI。Mb特异性差如骨骼肌损伤、胸部损伤、心肌炎、心脏手术、剧烈运动等可引起MB升高。 2.诊断的窗口期短因其达峰值后迅速下降，AMI发生16h后检测Mb易致假阴性。,2. 纤维蛋白或其他颗粒物质可造成假阳性，标本要确保离心后去除纤维蛋白或其他颗粒物质。 3.部分标本中含有高滴度的RF，可影响试验结果。 4.标本黄疸和溶血对测定的干扰。 5.标准曲线可稳定30左右，测定条件改变应重新定标。 6.老年人随着年龄的增长血中的Mb水平会轻度升高。,AMI标志物的主要特点,1 2 3 4 5 6 10,100,50,20,5,10,15,cTNT,CK-MB,Mb,cTNi,参考范围,参考范围上限的倍数,主要内容,1.心肌梗死的检测指标,2.心肌缺血的检测指标,3.心功能不全、心衰的检测指标,心肌缺血,概述：是指各种原因引起冠状动脉血流量降低，致使心肌氧等物质供应不足和代谢产物清除减少的临床状态。其可由冠心病和非冠心病所致。心脏的供血不是一成不变的，而是始终存在着波动，但这种波动经过机体自身调节，促使血液供需相对恒定，保证心脏正常工作。如果任何一种原因引起心肌缺血，经机体调节不能满足心脏工作需要，这就构成了真正意义上的心肌缺血。,2019/4/20,27,可编辑,疾病的逻辑关系,急性冠脉综合症（ACS）是指动肪粥样硬化斑点脱落、血小板聚集、血栓形成，致使冠状动脉狭窄、阻塞，引起心肌缺血和梗死的病理现象。包括不稳定心绞痛（UA）、非ST段升高的心肌梗死和ST段升高的心肌梗死等一组连续进展的病症，连续进展的特点是从心肌缺血到心肌损伤的发展，从可逆性改变向非可逆性改变的发展； 心肌缺血是ACS最常见的发病原因； 心肌缺血的早期诊断和干预能够及时阻断ACS的发展进程，对于降低AMI的发病率、致残率、死亡率具有重要的意义；,心肌缺血指标-IMA,概述：血清白蛋白氨基末端序列为人类所特有, 是过渡金属包括铜、钴和镍离子主要的结合位点, 组织缺血时释放的产物使循环血液中的部分血清白蛋白氨基末端结合位点改变, 与金属离子结合能力 下降, 这部分发生了改变的血清白蛋白就称为 IMA。IMA 在血液中浓度升高就提示发生了组织缺血。,机制：冠状动脉缺血时IMA 产生的确切机制不清楚, 各种观点尚有矛盾, 但已定位在血清白蛋白氨基末端N -天门冬氨酸(Asp ) -丙氨酸(Ala) -组氨酸(His) -赖氨酸(Lys) 密码子序列的变化上。 当冠脉局部血液和氧供减少, 组织细胞进行无氧代谢, 代谢产物乳酸堆积, 导致酸中毒, 局部微环境pH 值下降, 致使Cu2+ 从循环蛋白的结合位点释放, 在还原剂作用下转化为Cu1+ , Cu1+ 与氧反应生成超氧自由基, 后者岐化为过氧化氢(H2O2) 和氧。H2O2 可通过一系列的反应使N基末段序列的24 个氨基酸发生乙酰化或缺失, 转化为IMA 。,1.病人空腹12h，不饮酒24 h后采集血样 ，血清应通过离心尽快与血细胞分离。推荐时间最长不要超过2小时;采血时取坐位。体位影响水分在血管内外的分布，会影响测试项目的浓度。在采血前至少应静坐5分钟，穿刺成功后立即松开止血带。,受检者的准备和标本处理,2.采集后，应在室温下凝集后离心分离血清，不能溶血。测试必须在血液提取后2.5小时内完成；如果不能及时，应-20或更低温度下冷冻血清；解冻冻结的样品需在28或室温下进行，通过轻轻颠倒充分混合，测试必须在样品解冻后1.5小时内获得，不得用EDTA、枸橼酸钠等鳌合剂的抗凝剂,比色测定法 IMA 检测是以心肌缺血可引起的N 末端发生变化及其与钴结合迅速减少为前提, 采用白蛋白-钴结合实验测定白蛋白与外源性钴结合的能力间接测定IMA 含量，所以叫白蛋白结合钴试验（ACB试验）。 正常白蛋白以活性形式存在, 加入钴试剂后, Co2+ 与白蛋白N -末端结合, 溶液中存在的游离Co2+ 浓度较低; 而心肌缺血患者血清标本中含有较多的IMA , 加入同等量的钴试剂后, 由于IMA 与Co2+ 的结合能力降低, 溶液中存在较高浓度的游离Co2+ , 加入二巯基苏糖醇(DTT)试剂后可与游离Co2+ 产生络合反应,生成红褐色产物，在470nm 处测定吸光度大小,其吸光度与Co2+浓度成正比，吸光度高者表示血清中存在较多的IMA。与标准品进行比较，换算出IMA的值。,方法及原理,IMA的检测特征,IMA作为心肌缺血标志物具备以下特征：（1）灵敏度及特异性均高，且在健康个体、炎症及其他器官损伤期间不增加；（2）心肌缺血期间应该能够早期检测，且与心肌受累的范围成比例增加；（3）在循环中稳定性好，可持续检测以保持一个足够的期间，提供一个适宜的诊断窗口期；（4）24h内血中浓度恢复到基础水平，便于检测复发性缺血，使劳累缺血的稳定性冠脉病的混淆减到最小；（5）试验方法简单，直接用生化分析仪检测便于急诊使用；（6）有可靠的分析特性且精密度良好。,IMA与TNi、Mb、ECG的比较,在发生时间上的比较 MYO一般是在心肌缺血或心肌梗死发生后四个小时，要比cTnI早释放到血液中。缺血事件一发生，代偿反应最先发生在人体血液，部分正常白蛋白随之转变成了缺血修饰白蛋白，并在两小时左右就能达到峰值，比MYO、cTnI的峰值时间早6-8小时左右。,在发生机理上的比较 cTnI仅在不可逆的细胞损害以及细胞膜的完整性破坏之后，血中水平才升高，它的风险预测值很高，但对早期缺血或急性的心肌缺血而言，很多时候心肌细胞都尚未发生损伤，cTnI尚未释放到血液中，检测结果为阴性，。ACS病人急诊时，大约有一半ECG是正常的，这一部分人，经过临床观察，又有超过30%的人确实发生了ACS，故急诊医生在制定胸痛病人的处理方案时也陷入了两难的境地。IMA恰好能弥补这一点：如果病人有外部症状如胸痛（绞痛）、上腹部和左臂不适、恶心和呕吐等，cTn及ECG均无诊断性改变的患者，若IMA阴性，则患者近期发生心肌缺血事件的危险性小，允许病人出院；若IMA阳性，提示个体发生心肌缺血的危险性大，应留院观察及早期积极治疗。IMA用于危险分层可指导医生尽早制定病人的处理方案，而不必等到6h后根据cTn结果来确定。,IMA与TNi、Mb、ECG的比较,IMA与TNi的关系,IMA与cTnI是两个不同的项目，其出现时间和峰值均不一样。IMA在心肌缺血后即有发生，于两小时可达峰值，它的TAT来回时间只有8-12个小时，当cTnI出现峰值的时候，它有可能已经回复到平稳曲线了。另外IMA阳性并不一定cTnI也阳性，因为IMA更加偏向于早期缺血。在心肌缺血早期，细胞尚未发生可逆性坏死时，cTnI不会释放到血液中，故检测不到cTnI；IMA显示为阳性，则该患者缺血的可能性大，有ACS的发病可能，建议留院观察。机体进行激烈运动后，IMA也会有可能出现，但cTnI是一个心肌细胞内的结构蛋白，它只有心肌细胞发生不可逆的损伤后才能释放到血液而得以检测出来，所以在本质上这两个指标有所不同。,3种心肌缺血检查方法对ACS的诊断性能,临床意义,1.急性心肌缺血的早期诊断指标 ，缺血修饰白蛋白对心肌缺血有很高的灵敏度，且出现较早，结合ECG表现和cTN可用于排除急性冠脉综合征，降低急诊胸痛病人的检查费用并减少其留院观察时间。研究表明，IMA值的高低与心肌缺血的程度相关，但对于心肌缺血的个体是否发生心肌梗死不敏感，说明IMA是心肌缺血的指标。 2.用于ACS早期诊断及危险程度分级，胸痛常提示不稳定性心绞痛或急性心肌梗死，每年约百万人因此入院，通过研究不到20%的病人最终诊断为ACS引起的缺血性心脏病，近70%的患者需留院观察612h，而有近10%有明显心肌缺血病人因无准确诊断提前出院。因此，早期准确地诊断那些低风险而最终发展为AMI的胸痛病人及高风险随后发生AMI的病人，对于改善这些病人的预后，降低死亡率，节约医疗资源有重要意义。研究表明，CTn阳性、IMA阳性或两者均为阳性时诊断灵敏度均为100%(90.5%100.0%)，特异性仅为34.5%(30.4%38.7%)。而阴性的IMA与阴性的cTn联合排除AMI的灵敏度为100%，表明在心梗的排除与诊断评估中，IMA检测更适合用于排除AMI。,3.IMA用于指导治疗及急性冠脉综合征的预后判断，IMA测定不应把高于正常值就诊断为ACS，其结果解释应结合CK-MB,肌钙蛋白,肌红蛋白等指标。肌钙蛋白阳性或ECG提示ST段改变(抬高或压低)的患者ACS的诊断明确,需要及时住院治疗。故对于有典型胸痛症状,而肌钙蛋白及ECG均无诊断性改变的患者,若IMA阴性则患者近期发生心肌缺血事件的危险性小,允许病人出院,如IMA测定前判断患者ACS可能性较大,则需密切观察病情变化; 若IMA 阳性提示个体发生心肌缺血的危险性大,应早期积极治疗。:一个低危险度的患者,如果IMA (低于判断值)并伴无诊断价值的正常,可以排除ACS诊断,这是一个非常好的让急诊患者早期出院的指征。但如是一个高危险度患者,还是最好不要将正常的IMA看成是早期可以回家的指征。目前还暂时不宜将IMA正常患者,就处理为可以早期出院。,临床意义,4.有研究表明检测脑梗死及短暂性脑缺血患者血清中的IMA水平增高，而脑出血患者为正常。 5.IMA可作为一个全身缺血和缺氧的灵敏标准物，研究表明发生宫内窘迫的胎儿脐带血检测IMA结果为正常胎儿的3倍，对3个月内早期妊娠的妇女采血检查IMA其水平要比非妊娠妇女明显升高，甚至超过诊断AMI的水平。 6.马拉松运动员赛后2448hIMA水平升高，推测与迟发性胃肠缺血或骨骼肌缺血有关。系统性硬化症患者IMA水平也略有升高，这可能反映了机体的过氧化状态而与心肌缺血无关。IMA升高也见于休克、终末期肾病和某些肿瘤患者。,临床意义,注意事项,1.标本应避免溶血，不能选择EDTA、枸橼酸盐等螯合剂抗凝，样本采集后应尽快分离血清，并在2.5h内完成检测。 2.干扰因素：胆红素=450 mol/L=20mmol/L，病人服用抗凝药，血液30min未凝固，检测结果受影响。 3.病人白蛋白的含量小于30g/L或大于55g/L时，结果解释应结合白蛋白含量的变化。 4.如试剂过期或者发现有浑浊应弃用。 5.切勿混淆，IMA是心肌缺血的指标，其不能说明发生心肌缺血的个体是否会发生心肌梗死，如判断是否心梗应联合其他指标。,主要内容,1.心肌梗死的检测指标,2.心肌缺血的检测指标,3.心功能不全、心衰的检测指标,心功能不全,概述：指各种原因所致的心泵血功能不足，又称心功能障碍。心脏有强大的贮备能力，只有当心功能不全失代偿后，才会出现全身组织器官血液灌注不足，以及肺循环和体循环的静脉淤血等临床症状，即心力衰竭。任何影响心功能性的病变、影响心脏射血能力因素都会导致心力衰竭的发生。,心功能不全、心衰的生化指标,心功能不全心衰检测指标为BNP、NT-proBNP,近年来研究发现，B型钠酸肽可作为心功能、心衰评估的客观指标，已获美国FDA批准和全球广泛认可，从而改变了长期以来仅靠临床表现和影像学检查通过经验来诊断心功能不全的局面。目前认为NT-proBNP是管理心衰疾病的最佳生化指标。,BNP的生理功能,作用于参与钠调节、维持血压动态平衡,促进尿钠排泄和利尿作用,扩张血管拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,发生充血性/慢性心衰患者血中NT-ProBNP含量增高,NT-proBNP无生理活性， 在BNP分泌时按1:1比例同时进入血液。,冠脉血栓形成,猝死,心力衰竭,over,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化 左心室肥厚,危险因子 高血压，高脂血， 糖尿病，吸烟,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常 心肌功能丧失,心室 重构,心室扩大,NT-proBNP,心血管的事件链,心血管病变的终末期,逆转,心力衰竭诊断的挑战,BNP、NT-proBNP的测定,BNP和NT-proBNP在血中是等摩尔量生成的，均可反映BNP分泌状况。但BNP半衰期仅20min，血浆中可迅速降解失去抗原性，导致假阴性。 NT-proBNP半衰期为120Min，血浆中不易降解，因此提倡检测NT-proBNP。若检测BNP应采血后尽快完成。二者均采用各自单克隆抗体的免疫学方法检测，包括电化学免疫法、酶联免疫法及放免法等。 参考范围：由于试剂盒和检测方法的不同，又未标准化，难以统一。且二者均存在性别差异，并随年龄增长而升高，特别是NT-p