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文档简介
血液透析过程中严重并发症及处理,北京医科大学人民医院 于仲元,血液透析常见并发症分类,技术故障与意外 急性并发症 维持性透析患者并发症 血液透析通路并发症,血液透析技术故障与意外,透析器(膜)破裂 透析器凝血 透析液温度过高 硬水综合征 空气栓塞 管路系统故障 透析液成分配置错误,透析器破损,透析器破膜 回血 更换透析器 透析器外壳损坏 停机、回血、谨防气体回输 无菌操作更换透析器,血液透析过程中急性并发症,首用综合征 失衡综合征 高血压 低血压 心律失常 心跳骤停 肌肉痉挛,首用综合征,定义:使用新透析器时出现的相关症状,分为 A(过敏反应性)、B型(非特异性)。 表现:呼吸困难、发热、瘙痒、荨麻疹、咳嗽、 流涕、流泪、腹部绞痛。 病因:A型多为对环氧乙烷不耐受。 B型病因不详。 治疗:停止透析,抗组胺药、激素、肾上腺素。 预防:射线消毒、使用前冲洗干净或使用复 用透析器。,失衡综合征,定义:在透析过程中或透析结束后神经系统、精神异常为主要表现的症候群,常持续数小时至24小时。 发生率:3.4 %20%。 常见原因: 尿素氮等代谢产物清除过快,血液与 脑组织间形成渗透压梯度差,水分进 入脑组织,导致脑水肿,脑脊液压力 升高。,失衡综合征原因,脑细胞内酸中毒,血透时血中HCO3-升高快,随PH纠正,血PaCO2趋于正常,而 CO2较HCO3-易通过血脑屏障,可出现脑细胞内酸中毒。 特发性渗透物质:透析时中枢神经系统可产生一种特发性渗透物质,引起脑组织与血液间显著的渗透压梯度差而发生脑水肿。此物质性质未明,其产生可能与脑细胞内Na+、K+、NH4+及氨基酸代谢异常有关。,失衡综合征治疗,首次诱导透析时间2小时,血流量不 超过 200ml/min 诱导透析BUN下降不超过30%40% 或血浆渗透压下降不超过 25mOsm/kg.H2O 不能在诱导透析时使用低Na+透析,高血压,高血压是透析患者常见并发症。 平均动脉压(MAP)= 心排出量(CO)周围血管阻力(TPR) 构成血压的两个重要因素: 心搏出量(CO) 末梢血管阻力(TPR),高血压,泊萧叶定律(Poiseuille定律) Q=R4(P1-P2)/8L=(P1-P2)/Rf Rf=8L/R4 Rf:流阻 Q:流量,单位时间流过管腔截面积的体积 R:管腔半径 P1:管腔流入端压力 P2:管腔流出端压力 :粘滞系数 L:管腔长度,静脉回流与心排出量,高血压,肾脏在调节血压中的作用 1、排出体内多余水份及电解质 2、调节血管紧张度 肾脏调节血压机制 1、加压利尿(Pressure-Diuresis ) 2 、血管活性物质,透析患者高血压常见原因,1. 水钠潴留 透析患者血钠和容量变化与高血压密切相关,细胞外液和血容量增加使心排出量增加、血压升高。 2. 肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统 约1015%患者血压升高是与血浆肾素活性升高使外周循环阻力增加有关,脱水引起血浆肾素活性和血管紧张素水平上升可能使血压更高。,透析患者高血压常见原因,3. 交感神经系统 透析前血浆儿茶酚胺、去甲肾上腺素、 多巴胺水平升高。 尿毒症患者血管对儿茶酚胺反应性升高。 血管紧张素可影响末梢肾上腺素能 活性物质的释放和再摄取。 4. 肾源性血管减压物质 前列腺素(PG)、缓激肽、一氧化氮,透析时血压升高常见原因,透析液Na浓度过高 失衡综合征脑水肿发生 超滤过度引起肾素分泌过高 患者精神紧张、焦虑 透析水处理故障造成硬水综合征 红细胞生成素(EPO)应用贫血 纠正后,透析患者高血压治疗方法,1. 限Na 2. 超滤 3. 药物治疗 ACEI 受体阻滞剂 受体阻滞剂 CCB 血管扩张剂,透析患者低血压,发生率:约为20%-30%。 原因: 透析开始后有效血容量迅速下降 超滤过多、过快 血管顺应性下降 心排出量不足 低蛋白血症 血液粘滞度下降 其他,2019/4/20,19,可编辑,透析患者低血压常见原因,血管顺应性下降 醋酸盐透析 交感神经阻滞药物 钙通道拮抗剂 血管扩张剂 肾上腺皮质功能低下,透析患者低血压常见原因,血液粘滞度下降 肝素过量 抗血小板药物过量 凝血机制障碍 其他因素 生物相容性差的透析膜 透析液异常 严重贫血,透析患者低血压预防措施,超滤适当 应用碳酸氢盐透析 适当透析液钠浓度 有低血压倾向的病人透析前不服降压药 低温透析 可调钠透析 一氧化氮合成酶抑制剂的应用 应用血容量监测系统 必要时可使用升压药物维持血压,透析患者心律失常,常见原因 尿毒症心肌病 缺血性心脏病 心包炎 心力衰竭 左室肥厚 K+、Ca2+、Mg2+及酸碱代谢异常 心肌淀粉样变性 低血压 严重贫血,透析患者心律失常,室上性心动过速 西地兰 0.4mg 缓慢静脉注射 心律平 70mg 缓慢静脉注射,1020分钟后可重复,总量350mg,维持量14mg/min 胺碘酮 150mg 缓慢静脉注射,2030分钟后 可重复总量5mg/Kg维持0.51.0mg/min 异搏定 5mg 缓慢静脉注射,2030分钟后可 重复,总量15mg,透析患者心律失常,室性心律失常 利多卡因 0.50.75mg/Kg 缓慢静脉注射, 515分钟后可重复,总量3-5mg/Kg,维 持量14mg/min 胺碘酮 150mg 缓慢静脉注射,2030分钟后 可重复,总量5mg/Kg维持量 0.51.0mg/min 普鲁卡因酰胺 100mg 5分钟内静脉注射或 200mg 20分 钟内静脉注射,30分钟后重 复,总量至1.02.0g,维持量14mg/min,透析患者心律失常,心动过缓和房室传导阻滞 阿托品静脉注射 异丙基肾上腺素静脉滴注 必要时安装临时起搏器,心跳骤停,原因: 高血钾 心衰、肺水肿、出血性心包填塞 超滤过多 空气栓塞 原发性心脏病:心绞痛、急性心肌梗塞、 心包炎、严重心律失常 严重失衡综合征 严重溶血 内出血、颅内血肿、脑血管意外,意识丧失,原因: 血压异常 颅内病变包括出血、梗塞 气栓形成 出血 栓塞 透析液异常 药物作用 溶血,溶血,原因:机温过高、过敏 透析器破膜及复用不彻底 透析液异常 表现:呼吸急促、粉色血浆 处理:停机、病因诊断 肾上腺皮质激素应用 生理盐水静脉输入 输洗涤红细胞、血浆置换,经期出血,处理方法: 无肝素透析 体外肝素化透析 妇科治疗 输血 子宫摘除,透析患者血液透析通路,临时血液透析通路-中心静脉 置管(股静脉、颈内静脉) 半永久血液透析通路-半永久 插管(股静脉、颈内静脉) 永久血液透析通路自体内瘘、 人造血管内瘘,透析患者血液透析通路异常,导管堵塞 穿刺针位置异常、脱落 穿刺点渗血 动静脉内瘘堵塞 人造血管堵塞,透析患者血液透析通路异常处理,导管堵塞 尿激酶、纤溶酶应用(慎用) 导管更换(原位或位置改变) 导管位置异常、血管损伤、假性动脉瘤 配血备用 查明出血部位 拔管、解除血肿压迫 假性动脉瘤压迫或手术处理,透析患者血液透析通路异常处理,动静脉内瘘堵塞 尿激酶、纤溶酶应用(慎用) 手术取出血块 手术修复或重建 穿刺针堵塞 更换穿刺针、改变穿刺位置,透析患者血液透析通路异常处理,人造血管栓塞 慎用尿激酶、纤溶酶等纤溶药物 取栓导管应用 手术(纤维块取出、支架应用) 人造血管破损 动脉端压迫止血 手术修复 人造血管感染、裸露、血清肿,维持性透析患者并发症,心血管系统:心衰、心包炎、心律失常、冠心病、动脉硬化、心肌病。 血液系统:贫血、血小板及凝血功能异常。 内分泌系统:性腺、甲状腺、继发甲旁亢。
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