课件：外科学课件水、电解质、酸碱平衡.ppt

第五章,水、电解质代谢与酸碱平衡失调 上海中医药大学附属龙华医院外科,第一节 水、电解质平衡及失调,何为体液 人体内的液体称为体液 体液的主要成分 体液的主要成分是水、无机盐、葡萄糖、蛋白质等。,第一节 水、电解质平衡及失调,体液中的主要成分 晶体物质: 无机盐和低分子有机化合物，如氯化钠、葡萄糖等 胶体物质：高分子有机化合物，如蛋白质等 其中有 电解质：能在水中离解成带正电的阳离子和带负电的阴离子二部分，无机盐如NaCI、蛋白质 非电解质：不能在水中离解成带正电的阳离子和带负电的阴离子二部分，如葡萄糖等溶于水中以分子状态存在,第一节 水、电解质平衡及失调,体液的含量： 体液在成年男性约占体重60%，在成年女性约占体重55%，小儿脂肪少，体液占体重的比例更高，在新生儿甚至可达体重的80%。,第一节 水、电解质平衡及失调,体液的分布 体液分布在细胞内和细胞外 细胞内液男性占40%、女性占35%。 细胞外液男性、女性均为20%。,第一节 水、电解质平衡及失调,细胞外液 细胞外液包括组织间液（15%）和血浆（5%）二部分。 组织间液由组织液、淋巴液等（占13% ）和第三间隙液（占2% 如脑脊液等，又可称为穿细胞液）组成。,第一节 水、电解质平衡及失调,功能性细胞外液： 指淋巴液、组织液， 占13% ，能迅速与细胞内液和血管内液体进行交换，对维持机体生理活动、维持机体水、电解质及酸碱平衡起着重要的作用。 非功能性细胞外液：即第三间隙液，占2%， 具有各自的功能，但在维持体液平衡方面作用很小。如脑脊液等，异常情况下如腹水、胸水时比例明显增加,第一节 水、电解质平衡及失调,细胞外液中主要的阳离子、阴离子 Na + ；CI-、HCO3-等 细胞内液中主要的阳离子、阴离子 K+；P3-、蛋白质等,第一节 水、电解质平衡及失调,体液的特性 体液呈电中性 无论是细胞内液或是细胞外液中阳离子所带正电荷的总数与阴离子所带负电荷的总数相等,第一节 水、电解质平衡及失调,细胞内液和细胞外液的渗透压相等 正常值为290310mOsm 渗透压是指体液中电解质离解后的阴、阳离子颗粒和非电解质的溶质微粒对水的吸引力,第一节 水、电解质平衡及失调,水的平衡 水的平衡规律 多进多排，少进少排，不进也排 水的负平衡：进少出多 水的正平衡：进多出少 成人每天水的生理需要量：约在20002500ml 包括：尿量10001500ml、皮肤500ml、呼吸350ml、粪便150ml,第一节 水、电解质平衡及失调,显性失水 尿液、粪便水分丢失看见 非显性失水 皮肤、呼吸水分丢失看不见,第一节 水、电解质平衡及失调,电解质的平衡 1、钠离子 是细胞外液中最主要的阳离子 细胞膜上有钠泵，能将细胞内的钠离子排出，同时钾离子进入细胞内 正常血清钠离子浓度 136145 mmol/L,第一节 水、电解质平衡及失调,钠的来源饮食中的食盐 每日生理需要量 4.56克 钠的吸收小肠 钠的排泄尿中、汗液中 平衡规律： 多进多排，少进少排，不进几乎不排,第一节 水、电解质平衡及失调,2、钾离子 主要存在于细胞内，是细胞内液中最主要的阳离子 约98%的钾离子存在于细胞内 正常血清钾离子浓度 3.55.5 mmol/L,第一节 水、电解质平衡及失调,钾的来源饮食中 每日生理需要量 34克 钾的吸收小肠 钾的排泄大部分尿液中排泄 钾平衡规律： 多进多排，少进少排，不进也排,第一节 水、电解质平衡及失调,消化液中含钾离子，高位肠瘘易引起低钾 组织损伤破坏，如严重外伤、手术后，细胞内钾离子释放到细胞外，临床上手术以后第1、2天一般不需补充钾离子 钾离子从尿中排泄，临床上“补钾看尿量” 少尿400ml/24小时 无尿50ml/24小时,第一节 水、电解质平衡及失调,3、其他 Ca2+ 正常值：2.5mmol/L(2.18-2.63 mmol/L) 血液中游离钙和蛋白结合钙各占到一半，离子钙对维持神经、肌肉的稳定起者重要的作用。当碱中毒时，钙的离子化速度减慢，血液中离子钙浓度降低，病人可出现肌肉抽动。钙大部分随粪便排出。,第一节 水、电解质平衡及失调,Mg2+ 正常值：0.75-1.25 mmol/L 存在于骨骼和细胞内，在小肠吸收，经肾脏排泄,第一节 水、电解质平衡及失调,Cl- 是细胞外液主要的阴离子 正常值：104mmol/L（96-108 mmol/L） 随钠离子在肠道吸收，经肾脏排泄 肾脏有保钠作用，故氯离子比钠离子排出多。血清钠的浓度比氯的浓度高,第一节 水、电解质平衡及失调,HCO3- 是细胞外液主要的阴离子，呈碱性 正常值：27mmol/L（23-31 mmol/L） 血浆中的HCO3-是以二氧化碳结合力（CO2-CP)来表示的，指血浆中HCO3-所结合的CO2含量。,第一节 水、电解质平衡及失调,渗透压的平衡 细胞内液和细胞外液的渗透压相等 正常血浆渗透压 290-310mOsm 由于血浆中Na+、CL-共产生270-300mOsm的渗透压，占血浆总渗透压的大部分，因此临床上常以钠离子浓度代表血浆渗透压。,第一节 水、电解质平衡及失调,正常血清钠离子浓度 136145 mmol/L 血清钠离子浓度大于150mmol/L为高渗，提示体液丧失时，失水多于失钠。 血清钠离子浓度小于135mmol/L为低渗，提示体液丧失时，失水少于失钠。 水和钠同比例丧失时为等渗，血清钠离子浓度在正常范围内。,第一节 水、电解质平衡及失调,水、电解质的调节机理 1、消化道的调节消化液的重吸收 2、皮肤的调节非显性失水 3、肺脏的调节非显性失水,第一节 水、电解质平衡及失调,4、肾脏的调节抗利尿激素、醛固酮、心房利钠多肽 抗利尿激素：缺水血浆晶体渗透压上升，刺激下丘脑分泌，促进肾远曲小管和集合管对水的吸收。 醛固酮：血容量降低，刺激肾上腺皮质分泌，促进肾远曲小管和集合管对钠离子的吸收。 心房利钠多肽：血容量增加，右心房压力增大，刺激心房肌细胞分泌，抑制肾脏对钠离子的吸收，从而具有利尿的作用。,第一节 水、电解质平衡及失调,水和钠的异常 水和钠的关系非常密切，缺水和缺钠同时存在，但在比例上可有所差别，水和钠可按比例丧失（等渗性缺水），也可缺水多于缺钠（高渗性缺水），或缺水少于缺钠（低渗性缺水）。,第一节 水、电解质平衡及失调,高渗性缺水（又称原发性缺水） 血清钠150mmol/L 病因、临床表现、病理生理（细胞内液减少超过细胞外液）、诊断、治疗,第一节 水、电解质平衡及失调,根据临床表现估计： 轻度缺水：占体重24%、中度缺水：占体重46%、重度缺水：占体重6%以上 利用公式计算： 补水量（ml）=血清钠上升值（mmol/L）体重系数 （系数男为4、女为3） 注：以上计算量第一天先补充一半，第二天根据情况可补充另一半。,第一节 水、电解质平衡及失调,低渗性缺水（又称慢性缺水、继发性缺水） 血清钠135mmol/L 病因、临床表现、病理生理（组织间液减少超过血浆）、诊断、治疗,第一节 水、电解质平衡及失调,根据临床表现估计： 轻度缺钠：0.5克/每公斤体重、中度缺钠：0.50.75克/每公斤体重、重度缺钠：0.75 1.25克/每公斤体重以上 利用公式计算： 补钠量（ mmol ）=血清钠下降值（mmol/L）体重系数（系数男为0.6、女为0.5） 1克NaCI 含17 mmol的Na+ 注：以上计算量第一天先补充一半，第二天根据情况可补充另一半。,第一节 水、电解质平衡及失调,等渗性缺水（又称急性缺水、混合性缺水） 是外科病人最常见的一类缺水 病因、临床表现、病理生理、诊断、治疗 补等渗盐水量（L）=红细胞压积上升值红细胞压积正常值体重（kg)0.25 注：以上计算量第一天先补充一半，第二天根据情况可补充另一半。,第一节 水、电解质平衡及失调,注意 在血清中，Na+ 的浓度为142mmol/L； CI-的浓度为104mmol/L。 0.9%NaCI（生理盐水） Na+ 、 CI-的浓度均为154mmol/L 输入过多生理盐水有造成高血清CI-浓度可能 临床使用平衡液： 2/3NaCI+1/3乳酸钠； 2/3NaCI+1/3碳酸氢钠,2019/4/20,35,可编辑,第一节 水、电解质平衡及失调,水过多（又称水中毒） 原因、临床表现、治疗 急性水中毒：脑水肿、颅内高压、脑疝 慢性水中毒：原发疾病、慢性肾功能不全,第一节 水、电解质平衡及失调,肾功能不全病人补液原则：量出为入，宁少勿多 每日补液量=显性失水量+非显性失水量内生水 非显性失水量：皮肤500ml/日、呼吸350ml/日 内生水系指机体在新陈代谢过程中产生的水分 一般情况下非显性失水量内生水=500ml 故肾功能不全病人每日补液量为： 显性失水量+500ml,第一节 水、电解质平衡及失调,钾的异常 正常血清钾浓度：3.55.5 mmol/L 低血钾：血清钾浓度5.5mmol/L,第一节 水、电解质平衡及失调,*低血钾 血清钾浓度3.5mmol/L 病因：术后禁食、肠瘘、肠梗阻、利尿剂 临床表现：对骨骼肌、平滑肌、心肌的影响 心电图特点：出现u波、早搏 神经肌肉应激性： Na+K + +OH-/Ca2 +Mg2+H+ 心肌应激性： Na+ Ca2 + +OH-/ K + + +Mg2+H+,第一节 水、电解质平衡及失调,细胞内外的离子交换（病人碱中毒，尿液呈酸性） 每从细胞内移出3钾个离子，就有2个离子钠离子和1个氢离子移入细胞内，细胞外液呈碱性。肾小管吸钠排钾减少（低血钾），吸钠排氢增加，故尿液为酸性。,第一节 水、电解质平衡及失调,治疗 补K+量（mmol）为： 血钾下降值体重（kg) 系数 （男：0.6、女0.5） 1克KCI=13.4 mmol K+量 注：以上计算量第一天先补充一半，第二天根据情况可补充另一半。,第一节 水、电解质平衡及失调,补钾注意点 1、补钾看尿量 2、不能静脉推注 3、一般每日总量不超过8克（静脉补充） 4、浓度不超过0.3% 5、滴速不超过80滴/分,第一节 水、电解质平衡及失调,高血钾 血清钾浓度5.5mmol/L 病因、临床表现（对骨骼肌、心肌的影响） 高血钾刺激神经末梢，引起血管收缩 组织缺血，出现软瘫 ，先四肢肌肉，最后呼吸肌，皮肤发冷、青紫、苍白。 心肌应激性： Na+ Ca2 + +OH-/ K + + +Mg2+H+,第一节 水、电解质平衡及失调,心肌的应激性下降，心率快，心率不齐，心脏可于舒张期停止搏动 心电图特点： 1、T波高尖 2、QRS间期延长,第一节 水、电解质平衡及失调,治疗 1、停止摄入 2、防治心率失常（钙与钾有拮抗作用） 3、恢复肾功能，利尿 4、补充碱性药物（钾离子进入细胞内） 5、补充葡萄糖+胰岛素 6、口服离子交换树脂 7、血透,第一节 水、电解质平衡及失调,镁的异常（低镁血症、高镁血症） 正常血清镁浓度：0.75-1.25mmol/L 低镁血症 病因：摄入不足（短肠综合征）；尚失过多（肠瘘） 临床表现：神经肌肉的应激性增加 诊断：在处理电介质紊乱时，在补钙、钾后症状无改善，要考虑低镁可能 处理：补充镁,第一节 水、电解质平衡及失调,高镁血症 病因：肾功能衰竭 临床表现：1、对心肌的抑制；2、神经肌肉的应激性下降 处理：1、改善肾功能 2、给钙剂对抗镁对心肌的毒性 3、血透,第一节 水、电解质平衡及失调,钙的异常（低钙血症、高钙血症） 正常血清钙浓度：2.18-2.63mmol/L 平均为2.5 mmol/L(或9-11mg /100ml),第一节 水、电解质平衡及失调,低钙血症 病因：1、肾功能衰竭；2、甲状旁腺受损；3、重症胰腺炎 临床表现：神经肌肉的应激性增加 处理：补充钙,第一节 水、电解质平衡及失调,高钙血症 病因：1、甲状旁腺腺瘤；2、肿瘤骨转移 临床表现：1、神经肌肉的应激性下降；2、尿路结石 诊断：血钙测定,第二节 酸碱平衡失调,正常动脉血PH值为：7.35-7.45 PH值 7.45碱中毒 *机体对酸碱平衡的调节 机体主要通过 ：1、体液的缓冲系统 2、肺 3、肾 4、组织细胞 其中肺的调节作用最大，体液的缓冲系统 反应最快,缓冲系统是指由一种弱酸和弱酸盐所组成的具有缓冲酸碱能力的混合溶液。,血浆中以NaHCO3/H2CO3这对缓冲系统最为重 要，浓度最大，缓冲能力最强，通过肺和肾对这对缓冲系统的两种成分浓度的不断调节，只要使其比值在20:1左右，就能维持血浆PH 值在正常范围内。 NaHCO3 代表代谢因素 H2CO3 代表呼吸因素,PH 比值下降：酸中毒 NaHCO3下降：代谢性酸中毒 H2CO3上升： 呼吸性酸中毒,PH 比值上升：碱中毒 NaHCO3上升：代谢性碱中毒 H2CO3下降： 呼吸性碱中毒 *酸碱平衡失调中的常用指标 1、PH 比值：7.35-7.45 2、二氧化碳分压（PaCO2）是代表呼吸因素的指标 正常值：33-46 mmHg 平均为40 mmHg,3、二氧化碳结合力（CO2CP） 正常值：23-31mmol/L 平均为27mmol/L 是代表代谢因素的指标,4、 SB（标准碳酸氢盐）和AB（实际碳酸氢盐） SB仅和代谢因素有关 AB既受代谢因素影响，也受呼吸因素影响。 正常情况下SB= AB AB SB提示因H2CO3上升引起NaHCO3上升（呼酸） AB SB提示因H2CO3减少引起NaHCO3减少（呼碱）,AB 和SB均减小提示： 1、代酸 2、代偿后的呼碱,AB 和SB均增大提示： 1、代碱 2、代偿后的呼酸 5、BB（缓冲碱） 是指血液中具有缓冲作用的负离子总和 是代谢的指标，正常值：45-55 mmol/L 6、碱剩余（BE）和碱缺失（BD） 是代谢的指标，指在标准条件下，将血浆滴定到PH 值7.4时所的酸或碱。,正常值为3mmol/L 如用酸滴定到PH为7.4，说明有碱剩余， BE为正值 如用碱滴定到PH为7.4，说明有碱缺失， BE为负值,7、阴离子间隙（AG） 是指血清中未测定的阴离子减去未测定的阳离子之差值。 正常值：10-14 mmol/L UC+ Na+ =CI+HCO3 +UA AG = UAUC = Na+ ( CI+HCO3 ) 临床上将酸中毒分为二类： 1、高AG代酸（即CI浓度正常） 2、高血氯性代酸（即AG正常） AG增高常反映有机酸中毒，如： 1、组织缺氧、休克时的乳酸增多 2、糖尿病的丙酮酸、乙酰乙酸、-羟丁酸增多所致的酮症酸中毒,*酸碱平衡失调 1、代谢性酸中毒 指体内HCO3 减少，是外科最常见的酸碱平衡失调 病因、临床表现、病理生理、诊断、处理,补5%NaHCO3、11. 2%乳酸钠、3. 6%THAM 2、代谢性酸中毒 病因、临床表现、病理生理、诊断、处理 3、呼吸性酸中毒 病因、临床表现、病理生理、诊断、处理 4、呼吸性碱中毒 病因、临床表现、病理生理、诊断、处理,第三节 外科补液,1、补液目的 2、补液途径 3、补液量的计算及液体的选择 补液原则 当日补液量 生理需要量+1/2累积损失量+继续丧失量,第三节 外科补液,生理需要量 水、电解质 累积损失量 根据临床表现或公式计算 继续丧失量 发热、出汗、气管切开、消化液丢失等 注意：内在性失液，体液丧失在第三间隙，如肠梗阻、胸水、腹水，病人无体重变化，只能通过病情来估计。,第三节 外科补液,4、补液的程序 补充血容量 纠正酸碱平衡 补充电解质 补充能量 5、补液的速度 先快后慢，前8小时输总量1/2，后16小时输余下的1/2 6、输液的并发症 输液过多、输盐（钠）过多、输液过快,例一：一位粘连性肠梗阻病人，体重60公斤，经过几天治疗后，全身情况好转，尿量和尿比重均在正常范围，昨日胃肠减压量为1500ml，今日如何补液？,1.补多少？ 生理需要量：2000ml 累积损失量：题目中提示没有 今日补液总量为3500ml 继续丧失量：1500ml 2.补什么？ 生理需要量：NaCL 4-5克 KCL 3克 继续丧失量： 1500ml 根据胃肠液70%补5%GNS、20%补5%GS、10%补1.25%NaHCO3 5%GNS：1000ml、 5%GS300ml、 1.25%NaHCO3200ml 另1000ml消化液中含KCL 1-2克 1500ml中估计丧失3克KCL,本病人补液安排：,水3500ml kcl 6克 NaCL 4-5克（生理需要）+ 5%GNS1000ml（丧失量补充） 处方： 5%GNS500ml 10%GS1000ml 5%GS500ml kcl 1克 kcl 2克 5%GNS1000ml 5%GS300ml 1.25%NaHCO3200ml kcl 3克,例二：肠梗阻女病人，体重50公斤，发病4天入院，一般情况差，嗜睡，呼吸深而快，血压80/60mmHg，有中度缺水、缺钠表现，Na+ 122mmoL/L、Ka+ 3mmoL/L、CO-CP13 mmoL/L，如何补液？,1补充血容量：病人血压80/60mmHg，属中度休克，丧失 血容量的20%-40%，本题定为30%。 总血容量占体重7% 本例病人总血容量为：507%3.5Kg 约3500ml 丧失血容量：3500ml 30% 1050ml 本例病人首先补充丧失的血容量以抗休克，1050ml安排： 可用全血、血浆