课件：围术期水、电解质平衡失常的诊治.ppt

1,第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊治 The diagnosis and treatment of perioperative hydro-electrolytic imbalance,魏继承 泸州医学院麻醉系、附一院麻醉科,2,水、电解质平衡是维持细胞正常代谢、脏器功能、乃至人体生命的必要条件。临床上，很多疾病都可影响机体维持水、电解质平衡的调节功能，从而发生各种紊乱。电解质紊乱也可导致病理生理改变。,3,与机体内环境密切相关的四大平衡,水平衡(Water balance) 电解质平衡(Electrolytic balance) 渗透平衡(Osmotic balance) 酸碱平衡(Acid-base balance),4,主要内容(main contents),麻醉、手术对水、电解质平衡的影响 体液治疗的基础知识 麻醉对水、电解质平衡的影响 手术创伤对水、电解质平衡的影响 围术期体液治疗 围术期体液量平衡失常的诊疗 围术期电解质平衡失常的诊疗 体液治疗的监测,5,基础知识,体液含量：成年男性-60%；成年女性-50%。 体液分布：体液(BF)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)；其中，细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆(PV)；见附表1。 体液中的主要电解质：钠Na+，钾K+，氯Cl-，钙Ca+，镁Ma+，碳酸氢根HCO2-，磷P=，以及蛋白质。 电解质的分布及含量：ICF中以K+为主(285mOsm/Kg)；ECF中以Na+为主(270mOsm/Kg)。见附表2。,6,成人的体液(body fluid)组成,7,不同部位电解质分布,8,用于体液治疗的液体(therapeutic solutions),晶体液(crystalloids)：主要包括电解质溶液或/和葡萄糖液；见附表3 维持性输液：补充生理性失水（液）； 补充性输液：补充病理性丢失； 治疗性输液：纠正各种平衡失常或内环境紊 乱；如水电解质、酸碱、渗透平衡失常。 胶体液(colloids)：含大分子量物质的溶液（提高血胶渗压）如贺斯、菲克血浓、右旋糖苷等。 严重低血容量的补充； 因血管扩张需增加血容量的治疗； 低蛋白性低渗血症的治疗；,9,常用于液体治疗的液体,乳酸林格液,勃脉力,贺斯,菲克血浓,10,电解质(electrolytes) 所有体液中，阳离子所带正电菏与阴离子所带负电荷的总数正好相等，体液为电中性。 ICF、ECF中各电解质的含量差别很大，前者阳离子以K+为主，阴离子以HPO4-和蛋白质为主；而后者阳离子以Na+为主，阴离子以Cl-和HCO3-为主。 ICF液电解质总量较细胞外大。但渗透压并没有明显差别。 血浆和细胞间液的电解质，除蛋白质外，含量几乎相同。,11,钠平衡 含量与分布：成人含钠总量为4050mmol/Kg。60%为可交换钠，40%为不可交换钠。50%分布在ECF，10%在ICF。 吸收与排泄：食盐是主要来源。排尿是主要排出途径。排出的多少也常取决于摄入的多少。,12,钾平衡： 含量与分布：成人含钾总量为3157mmol/Kg。98%分布在ICF，ECF中仅2%。 吸收与排泄：食物是主要来源。排尿是主要排出途径。排出的多少也常取决于摄入的多少。但肾保钾能力不如保钠。,13,麻醉(anesthesia)的影响远较手术创伤的影响小。 主要有以下方面: 对血容量的直接影响，十分有限； 通过内分泌系统影响体液调节； 气道压力增高及血气变化可影响体液 容量； 改变血管张力及其容积，是麻醉的主要影响方式。,14,手术创伤对水、电解质的影响远较麻醉明显。,细胞外液（extracellular fluid） 手术创伤后ECF常，但大量功能性细胞外 液进入新形成的急性分隔性水肿间隙(acute sequestered edema space)第三间隙。导致 功能性细胞外液。 手术、创伤时体液调节激素分泌紊乱，常致 水钠潴留，ECF。 创面的体液丢失及48h后尿量增加ECF。 手术失血或脱水利尿ECF。,flash,15,体液补充量的分析判断,麻醉手术前体液的改变 禁食期间的生理需要量，见附表4； 术前非生理性（病理性）体液丢失量； 麻醉手术期间体液的改变 围术期需要量； （1）基础生理需要量；见附表5； （2）禁食禁饮所致体液不足； （3）病理性体液丢失； （4）麻醉手术期间体液再分布；见附表6； 手术出血和血管扩张；,16,围术期体液治疗(fluid therapy) 包括围术期生理需要、术中失血和血管扩张,术中体液治疗 围术期生理需要量； 术中失血、血管扩张： （1）RBC丢失； （2）凝血因子丢失； （3）血容量减少；,术后所需液量 基础需要量； 术后额外丢失量；,17,不同年龄平均血容量(Blood volume),18,人体每日液体需要量(Daily needs),19,不同手术创伤的体液再分布(redistribution)和蒸发(evaporation)失液的补充,20,麻醉手术中、术后体液补充量的计算,21,有效循环血容量基本充足 仅需补充基础需要量和额外丢失量。常用晶体液。 有效循环血容量不足 （1）体液总量无明显不足：常用胶、晶结合补充。失血30%或Hct20%时须输血。 （2）体液总量不足：先考虑是否输血，再决定补液。常用胶（包括血液）、晶结合（1：2）补充。 补充的速度取决于：体液缺失程度；输液的品种；病情特点；监测结果。,体液治疗的实施,22,失血或血管扩张量,采用胶体,凝血状况,Hct / Hb,每日生理病理需要,采用晶体,（20003000 mL / 天） 围术期间 15002500 mL,围术期液体管理,1. 晶体 2. 血制品 RBC、FFP、 PLT、 冷沉淀 3. 人工代血浆,23,常见电解质紊乱有： 低钠血症（正常值135-145mmol/L） 高钠血症 低钾血症（正常值3.5-5.5mmol/L) 高钾血症,24,（一）低钠血症（hyponatremia）：指血钠浓度135mmol/L。 1、分类：根据血渗透压及细胞外容量的改变，可分为：低渗性、等渗性、高渗性低钠血症；细胞外容量减少性、正常性、增多性低钠血症。 2、病因及病理生理：低渗性低钠血症有三。,2019/4/20,25,可编辑,26,（1）伴有细胞外液容量减少的低钠血症： 又称缺钠性低钠血症（depletional hypo- natremia）或低渗性脱水（hypotonic de- hydration）。特征：失钠失水，血清钠 浓度，血浆、清渗透浓度。易发生休克。,（2）细胞外液容量正常的低钠血症：单纯 的水过多所致。血钠浓度、血渗透浓度， 而尿钠浓度、尿渗透浓度。Hct可无变化。,（3）细胞外液容量增多的低钠血症（稀 释性-dilutional hyponatremia）：水 钠潴留所致水潴留钠潴留。,低渗性低钠血症 (hypo-osmotic hyponatremia),27,临床表现(clinical manifestations) 1、脱水(dehydration)及低容量血症：皮肤脱水征，低血压，休克等。 2、神智精神症状：脑细胞脱水、水肿及颅内高压烦躁、谵妄、昏迷等。 3、水肿及高容量血症(edema, over-hydration)：组织水肿、血压增高、CVP等。 4、缺钾表现：缺钠时，可交换钾。,28,脱水程度的评估(Evaluation),29,诊断与鉴别诊断 1 步骤(Steps) （1）判断严重程度及病因的复杂性。 （2）找出或排除常见原因。 （3）考虑特殊原因(SIAHD)。 2 可检测 A 血浆电解质、尿素、肌酐； B 血糖； C 血浆渗量、渗量间隙； D 尿钠及渗量；E 血浆皮质醇； F 血清蛋白；G 血清脂质； H 体重(qd)； I 血浆ADH。,30,3、治疗(treatment),（1）低容性低钠血症应予等渗钠液治疗。 补钠量（mmol）=（140-实测值Na+） 体重（Kg）0.2；（1克NaCl=17mmol Na+）。,（2）正常容量性低钠血症需等渗钠液治 疗。必要时利尿。,（3）高容性低钠血症应予利尿排水。对 有脑水肿及神经症状，血钠110115 mmol/L，血浆渗透浓度240250 mmol/L 时，需高渗钠液迅速纠正。,31,4、注意事项 （1）恢复和维持细胞外液容量正常是救治的重点。 （2）计算所得补钠量仅作参考，需边补边测，以测定补（个体化）。 （3）严重低钠血症（110115 mmol/L）或有神经症状者，一律按急症处理、补钠，应将血钠提高到120125 mmol/L或神经症状改善为止。 （4）注意血液动力学监测，以防肺水肿。,32,（二）高钠血症（hypernatremia）：指血清钠浓度145mmol/L。,1、病因、病理生理：可分为 （1）细胞外液容量减少的高钠血症：或称低 渗液丢失型高渗性脱水。失水失钠； （2）细胞外液容量正常的高钠血症：或称纯 水丢失型高渗性脱水； （3）细胞外液容量增多的高钠血症：盐中毒、 医源性（钠过负荷）、钠潴留等。,2、临床表现 （1）口渴：早期突出症状，细胞内脱水的重要标志。 （2）尿量减少。 （3）恶心、呕吐、体温、肌无力、肌电异常。 （4）晚期可出现周围循环衰竭。 （5）神经症状：嗜睡、乏力、烦躁；激动、震颤、 动作协调性、腱反射亢进、肌张力；抽搐、惊 厥、昏迷及死亡。,3、诊断 可根据病史、症状、体征及化验检查等作出 诊断及鉴别诊断。,4、治疗 （1）低容高钠：原则：纠正病因；扩容、补水以纠 正高渗状态。 需水量（L）=0.6(或0.5) 体重(Kg) (1-140mmol /L/实测钠mmol/L)。先补等渗盐液或胶体。纠正低容 可用低渗液。 （2）正常容量高钠：以补充低渗液和水分为主。 （3）高容高钠：以排钠利尿为主，同时补水，但不 宜过快。,33,（三）低钾血症（hypokalemia）：指血清钾浓度3.5mmol/L。轻度3-3.4;中度2.5-2.9；重度2.5。,1、病因： 重新分布所致：(1)碱中毒；(2)低钾性周期 性麻痹；(3)蛋白质合成增加；(4)胰岛素的 作用。 缺钾综合征：(1)摄入不足；(2)排出过多； (3)经胃肠道丢失；(4)镁缺乏、经皮肤失钾。,2、病理生理 （1）心血管系统：低钾心肌兴奋性、心肌损 害、血管平滑肌麻痹。ECG改变。 （2）神经肌肉系统：低钾中枢、外周神经及肌 肉兴奋性异常。 （3）消化系统：低钾胃肠平滑肌无力、麻痹。 （4）泌尿系统：低钾肾尿浓缩功能障碍、肾血 流肾、肾小球滤过率、肾损害（失钾性肾病）。 （5）代谢：低钾胰岛素分泌、醛固酮分泌。,3、临床表现 （1）心血管系统：心律失常、心电图异常，甚至室颤或 心脏停搏于收缩期。 （2）神经肌肉系统：轻者神萎、迟钝、定向力；进 一步嗜睡木僵状、迟缓性肌肉麻痹、肌无力、腱反射迟 钝或消失；重者软瘫、呼吸肌麻痹。肌张力、腱反射是 判断低钾程度的临床指标。 （3）消化系统：厌食、腹胀，甚至麻痹性肠梗阻。 （4）泌尿系统：多尿、低比重尿等。 （5）代谢：高血糖、负氮平衡、低氯性代碱。,4、治疗 （1）治疗原发病。 （2）补钾：首选KCl。应注意：监测血钾q24h；达 到3.5 mmol/L，应停止或缓慢补充；合并酸中毒者， 应先补后纠；大剂量补钾仍不能纠正时，应查明是否有 碱中毒或低镁并予以纠正；同时有低钙者，补钾后可出 现手足抽搐、痉挛，应补钙；钾进入细胞缓慢；尽早 改静补为口补；如无缺钠应少补或不补钠；静补浓度 应在4060 mmol/L以内；速度应均匀，不宜超过1020 mmol/h。,34,（四）高钾血症（hyperkalemia）：指血钾5.5mmol/L。但体内总含钾量并不一定过多。,1、病因 （1）钾潴留：如摄入过多，罕见；排钾减少， 常见；肾小管泌钾功能缺陷；盐皮质激素缺乏； 保钾利尿剂的大量、长期使用。 （2）钾再分布：如严重酸中毒；缺氧；高钾性 周期性麻痹；组织、细胞的大量损伤和破坏。 细胞内钾向细胞外转移。,2、病理生理 （1) 心血管系统：高钾抑制心肌。ECG异常。 （2）神经肌肉系统：高钾兴奋性异常。 （3）消化系统：高钾乙酰胆碱释放胃肠 平滑肌运动增强或痉挛。,3、临床表现 （1）心血管系统：心律失常、心缩无力、心电 图异常（T波高尖），甚至心脏停搏于舒张期。 （2）神经肌肉系统：乏力、手足感觉异常、肌 肉酸痛、迟钝、下肢腱反射消失、松弛性软瘫。 （3）消化系统：恶心、呕吐、腹痛等。,35,4、治疗原则(therapeutic rules)为 立即停止钾摄入，找出病因并治疗之。如血钾过高，需降钾或抗钾治疗。 降钾或抗钾治疗方法主要有：,（1）静滴胰岛素糖液，或有酸中毒时静滴碳 酸氢钠，促进钾从细胞外转移到细胞内。,（2）加速排出，可用排钾利尿剂，阳离子交 换树脂，透析疗法等。,（3）钙剂可对抗高钾对心脏的病理作用，能 有效改善心肌兴奋性、收缩性和心功能。,36,体液治疗的监测目的在于动态观察体液状态及其变化，以指导治疗并为调整治疗方案提供依据。,1、一般监测 （1）体重：是反映水平衡的良好指标。 （2）临床表现：如皮肤弹性、黏膜润度等。,2、生命体征及血流动力学监测包括 （1）血压：围术期常与血容量有关。 （2）HR：血容量不足是心率增快的常见原因。 （3）CVP和PCWP： CVP反映右心前负荷，正常值 5-10cmH2O。 PCWP：反映左心前负荷，正常值10-18 cmH2O。 （4）尿量及比重：脱水时常有少尿、高比重尿。,3、实验室检查 （1）Hct、Hb浓度：脱水时增加，水过多时 降低。 （2）血电解质：可反映电解质及水合状态和 变化。 （3）计算AG：正常值约11mmol/L。大量难测 阴离子产生时增加，低蛋白血症时降低。 （4）渗透浓度监测：见第四章。,37,NIBP、IBP、CVP、Urine output,38,Swan-Ganz 漂浮导管-有创血流动力学监测,39,高科技手段是我们感官的延伸,手术室内的检测设备,40,便携式生化检测仪 i-STAT,41,结语,熟悉麻醉、手术影响水、电解质平衡的各种因素和途径有助于正确实施体液治疗。 正确防治围术期水、电解质平衡失常对于维护机体内环境稳定及确保病人安全具有重要意义。 体液治疗及纠正水、电解质平衡紊乱时应注意个体化。,42,课后思考题,麻醉、手术如何影响病人水、电解质平衡？ 术中体液需要量主要包括那几个方面？ 术后体液需要量主要包括那几个方面？ 围手术期如何实施体液治疗? 常见电解质紊乱的病因、病理及治疗。 体液治疗期间的监测内容及目的是什么？,43,学无止境 to learn 关爱生命 to love 自强不息 to progress,座