课件：先天性胆总管囊肿及护理.ppt

先天性胆总管囊肿及护理 儿外科 裘路华,知识回顾,,Company Logo,概述,先天性胆总管囊肿(congenitalcholedochocyst) 是一种常见的先天性异常，以胆总管囊状或梭状扩张，伴有或不伴有肝内胆管扩张为特点的胆道畸形。 又称先天性胆总管扩张症、胆总管扩张症、原发性胆总管扩张、巨胆总管症等。,历史,1723，Vater描述胆总管梭状扩张 1817，Todd首次报道此病 1852, Douglas介绍胆管扩张症的临床表现及病理特征，推测先天性胆道异常 1952, Alonzo-lei报道94例胆总管囊肿的诊断和治疗，将胆总管囊肿分为三种类型,先天性发育异常学说。 Yotuyanagi(1936) 胰胆管汇合异常学说。Bahitt(1969) 先天性与后天性因素共同参与学说。 Saito(1974),病因,病因,1.胰胆管合流异常（APBD）胚胎期胆总管、胰管未能正常分离，胆总管接近或超过直角汇入胰管，二者在十二指肠壁外汇合，使共同管较正常延长，胰管内压力较胆总管内压力高，胰液可反流入胆总管，破坏其壁的弹性纤维，使管壁失去张力，而发生扩张。,病因,2.胆管发育不良 3.胆总管远端神经肌肉发育不良 4.病毒性感染：巨细胞病毒感染 5.其他 胆总管远端狭窄、闭锁、屈曲、炎性瘢痕，使胆汁排出受阻，导致胆总管扩张,病理,由于胆汁淤积，内压增高，胆总管扩张，反复感染，使管壁增厚，纤维结缔组织增生，平滑肌稀少，弹力纤维破坏，内层黏膜上皮消失。 肝脏长期淤胆和反复感染，导致不同程度肝脏纤维化和肝功能受损。 胆囊、胆囊管可有扩张、肥厚、充血和水肿等炎性病变。,型 胆总管囊性扩张型 型 胆总管憩室型 型 胆总管末端囊性脱垂型,型,型,型,分型,型 肝内外胆管扩张型 型 肝内胆管扩张型,型,型,分型,型 肝内外胆管扩张型 型 肝内胆管扩张型,型,型,临床表现,腹痛：右上腹钝痛、胀痛、间歇性绞痛。 黄疸： 轻者无黄疸； 感染、疼痛发作后出现黄疸； 间歇性黄疸； 合并胰腺炎出现发热、恶心、呕吐。 3. 腹部肿块：就诊首要症状，位于右下腹肋缘下。,症状多出现在3岁左右，少数在初生几个月内发病。,临床表现,4.其他： （胆系感染）发热38-39、呕吐； （黄疸）大便颜色变浅，灰白色，尿深褐色； （病程长合并黄疸）出血倾向。 5. 囊肿穿孔： 严重并发症， 剧烈腹痛、呕吐、腹肌强直、腹腔积液、胆汁性腹膜炎。,临床表现,腹痛、腹部肿块和黄疸，结合体检和实验检查 血尿淀粉酶 B超 PTC（经皮、肝穿刺胆道造影） ERCP ( 经胃、十二指肠逆行胰胆管造影 ) 术中造影 CT MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）,诊断,主要治疗-手术,术前治疗,术后治疗,护肝,对症治疗,消炎,护肝，护胃,止血,抑酶,补液,护肝、护胃,外引流 胆总管整形术 胆囊胃肠吻合 胆总管囊肿胃吻合 胆总管囊肿十二指肠吻合 胆总管囊肿空肠袢式吻合（Roux-en-Y式吻合术）,手术方式的演变,腹腔镜下胆总管囊肿根治术,2019/4/20,23,可编辑,腹腔镜下可见巨大的胆总管囊肿,腹腔镜下完整游离胆总管囊肿,巨大胆总管囊肿,腹腔镜下空肠肝总管吻合,术前护理,病情观察 腹部体征（腹痛部位、性质、程度） 黄疸，皮肤：出血点、皮肤瘙痒，保持皮肤清洁，防止搔抓 大小便颜色，体温变化 囊肿巨大患儿，避免剧烈活动，以免囊肿破裂,饮食与营养 补液，纠正水电解质酸碱平衡紊乱 术前低脂饮食，急性期或合并胰腺炎禁食水；术前1天，流质饮食 术前准备 术前3天，口服肠道消炎药 术前1天，清洁灌肠 术晨，置胃管,术前护理,术后护理（1）,严密观察，维持液体出入平衡： 加强观察：严密监护病人的神志、生命体征和循环功能，如脉搏、血压、尿量等；及时准确记录出入量，为补液提供可靠依据。 补液扩容：对于休克病人应立即予以迅速建立静脉通路，补液扩容，尽快恢复血容量，遵医嘱用药，以改善和保证组织器官的血流灌注及供氧。 必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱：根据患者病情确定补液的种类及输液量，合理安排输液的顺序和速度，维持水、电解质及酸碱平衡。,术后护理（2）,减轻疼痛： 评估疼痛部位、性质、时间、频率、伴随症状。 术后第一天病情平稳后取低半卧位，以减轻手术切口的张力，从而减轻疼痛。 指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、放松疗法、转移病人的注意力，如听音乐，看报纸，和家属聊天等。 如疼痛不能缓解，应汇报医生，遵医嘱使用止痛药,术后护理 （3）,静脉营养及饮食护理 禁食期间，肠功能未恢复时需要静脉补充足够的营养物质，如间断少量输新鲜血、交替输入白蛋白，氨基酸及脂肪乳、维生素及电解质等。补液速度宜慢，避免单位时间内输液过量引起肺水肿等并发症。 肠功能恢复肛门排气后可拔除胃管，让病人少量多次饮水，观察有无腹胀、呕吐等不良反应，给予清淡流质饮食，2-3d后改为半流质饮食。以低脂高能、富有营养、少食多餐为原则，持续2-3d后改为普食。,术后护理（4）,保持呼吸道通畅 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。 保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。 指导清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。 协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。 给予雾化吸入，遵医嘱应用化痰药物。,术后护理（5）,落实基础护理 促进术后康复 卧床期间协助患者做好晨晚间护理，如洗脸、擦身、更衣，口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。 呼叫器放于病人可及之处，按时巡视病房，满足病人需要。 维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充。 按循序渐进的原则，以病人耐受程度为标准增加活动量，鼓励早期下床活动,术后护理（6）,预防压疮: 保持床单清洁、干燥、平整、松软无碎屑， 及时更换潮湿的衣单 ，避免潮湿、摩擦、排泄的刺激。 协助患者每h 翻身 一次，翻身时避免推、拉、拽等动作，防止皮肤损伤、禁止按摩压红部位皮肤。 加强交接班，观察受压处皮肤的情况。 根据病情提供足够的营养,引流管护理要点,八字原则,牢记,护理措施,引流管的观察： 患者留有胃管、伤口引流管、双腹腔引流管（温氏孔、吻合口）、导尿管。 胆总管囊肿切除+胆肠Roux-Y吻合术后24小时腹腔引流液呈淡红色，一般不超过100ml，以后逐渐减少。如果超过正常范围，且为暗红色，考虑为创面渗血，应密切观察生命体征。如颜色变为鲜红，应立即建立静脉通道，通知医生处理。如腹腔引流管出现棕黄色液体引出，同时伴发热、腹痛等，应考虑胆漏的发生。,胆瘘,出血,胆道感染,粘连性 肠梗阻,急性肝 肾功能 衰竭,并发症,潜 在 并 发 症,潜在并发症：腹腔出血,评估引起出血的潜在因素。 严密观察生命体征，发现心率增速、脉率增快，血压下降时，应及时找原因，并报告医生处理，同时测量血压，每15分钟1次。 观察伤口敷料、腹部体征、引流液及大便量颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。 准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量。出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。 遵医嘱及时使用止血药物。 嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。关心安慰病人，让其安静，克服恐惧心理。 测定血色素红细胞压积，以了解机体状态。,潜在并发症：胆瘘,术前营养状况未改善，胆道感染未控制，术中胆肠吻合不严密，术后吻合口裂开均可引起胆漏。 术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液颜色呈黄绿色胆汁样，应考虑有胆瘘发生。 保持引流通畅，注意观察引流液的色、性质、量。 加强抗生素治疗，有效控制感染，及时更换切口敷料。 补充液体、电解质，纠正酸中毒 禁食，保持胃肠减压通畅，给予肠外营养以供给足够的能量和营养。 如胆汁渗漏量较少，胆瘘多在2周左右可自行愈合,胆道感染,术后发生胆道感染的原因主要是术前胆道内感染控制不满意，手术使感染扩散;吻合口狭窄使胆汁引流不畅，胆汁潴留。胆汁反流使肠内容物及细菌带入胆道。 患者发热不退、腹部压痛、腹胀腹痛、黄疸等提示胆道感染。 加强抗感染、利胆治疗及对症处理。 体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积于膈下发生感染。 加强引流管的护理，严格无菌操作。,粘连性肠梗阻,术后5-7d仍未有肛门排气，胃肠减压液较粘稠，或拔出胃管后反复出现呕吐、腹胀、腹痛等，提示有粘连性肠梗阻的可能，要及时报告医生处理。 予以禁食、持续胃肠减压并静脉肠外营养、抗感染等保守治疗，密切观察患者病情变化。 不能缓解或病情加重者，应考虑手术松解粘连，解除梗阻。,肝功能衰竭,手术刺激、出血、输血