课件：细菌培养与合理使用抗生素.ppt

细菌培养与合理使用抗菌药物,病例一： 新生儿，男，15天，以发热、腹泻从某县医院院转入我院，入院查体温38.0，排粘液稀便。粪便常规：白细胞3+，红细胞1+。在外院曾用氨苄青霉素、头胞他啶、氨曲南等治疗。 入院做粪便细菌培养后经验性头孢噻肟治疗。 培养后第二天发现生长可疑沙门氏菌菌落，经血清凝集确证为鼠伤寒沙门氏菌。 第三天药敏结果显示：此鼠伤寒沙门氏菌产超广谱内酰胺酶（ESBL），头胞菌素及氨曲南均耐药，换用先舒，24小时后体温恢复正常，3天后大便为1-2次/日，黄软便，2周后痊愈出院。,病例二： 42岁男性，胆囊切除术后感染，应用头胞哌酮后感染得到控制，但患者出现腹泻。粪便常规：白细胞2+，发现有多量真菌孢子。粪便细菌培养发现：大量白色念珠菌生长。 最终诊断：真菌性菌群失调。微生态制剂治疗1周后腹泻消失。,病例三： 39岁女性，慢性腹泻3年，期间以慢性结肠炎进行治疗，服用中药，病情反复，迁延不愈。 大便常规：白细胞5-10/hp。 粪便细菌培养发现为福氏痢疾志贺氏菌，左氧氟沙星敏感，治疗后腹泻消失。,病例四： 82岁男性，呼吸内科，老慢支、肺气肿、肺部感染，咳黄脓痰。 先峰必、头孢噻肟、先舒、左氧氟沙星、亚胺培南，感染未得到控制。 痰细菌培养发现耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）生长，发回报告：MRSA，首选万古霉素治疗，1周后感染得到完全控制。,病原菌,细菌培养,抗菌药物,细菌培养的定义,细菌培养是一种用人工方法使细菌生长繁 殖的技术。大多数细菌可用人工方法培养，即 将其接种于培养基上，使其生长繁殖。,药敏试验,把培养出来的细菌在体外用相应的抗生素进行药物敏感度的测定，以便准确有效的利用药物进行治疗。目前，临床微生物实验室进行药敏试验的方法主要有纸片扩散法，稀释法（包括琼脂和肉汤稀释法），抗生素浓度梯度法（E-test法）。,抗感染药物,包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫）所致感染的各种药物。,抗菌药物,是指对细菌具有杀灭或抑制作用的各种抗生素和人工合成药物。,最小抑菌浓度MIC,在特定环境下孵育24小时，可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于定量测定体外抗菌活性。,宿主、药物和病原体相互关系,抗菌药物的合理使用,WHO定义 抗菌药物的成本-效益应用，以最大限度地发挥临床治疗作用，并将药物不良反应和耐药性的发生降低到最低限度。 美国卫生保健流行病学会和美国感染病学会定义 抗菌药物的恰当使用包括选择最佳药物、剂量和疗程，且尚需控制抗菌药物的使用，以预防或延缓细菌耐药性的产生。,什么是抗菌药物的滥用？,定义：指对抗生素及合成抗菌药物的非理性使用。 在医药界，表现为： 无明确目标适应症条件下使用（如治疗病毒感染性疾病和无明显指征的预防性用药）； 不进行病原菌检测和药敏试验或者不参照耐药监测数据单凭个人经验用药； 在剂量和疗程把握上，未遵循“最小有效剂量、最短必须疗程“的原则。如无菌手术后长期大剂量使用抗生素,不仅浪费了大量抗菌药物,而且最易诱导耐药致病菌株; 药物的选用不按有效、价廉的原则选用基本抗菌药物,而首选价格高昂的新药、进口药; 不首选对致病菌有效的窄谱抗菌药而青睐各种广谱抗菌药物、甚至多种联用。,中国是抗菌药物滥用的重灾区,我国每年有20多万人死于药品不良反应，其中40%死于抗菌药滥用。,我国7岁以下儿童因为不合理使用抗菌药造成耳聋的数量多达30万，占总体聋哑儿童的30%40。,WHO的统计结果表明，中国有1/2的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗菌药进行治疗。,我国门诊感冒患者约有75应用抗菌药；外科手术应用抗菌药的情况则高达95；住院患者的抗菌药应用率为79。,我国有50%的人生病时使用抗菌药，但事实上只有25%的患病者需要使用抗菌药。,住院病人抗菌药使用情况国内调查 中华医院感染管理专业委员会调查,合理使用抗菌药要遵循 安全、有效、经济,树立病原学的观念：尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 根据抗菌药的特性选择最佳方案：病原体药物人体 独特的抗菌特点； 在感染部位药物浓度足够高且维持一定时间； 对患者安全。特别对小儿、老人、孕妇、授乳妇、肝功能或肾功能不全者更应考虑药物的安全性。,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 是合理使用抗菌药物最关键的一步！,一个23岁男子因尿痛、尿频，尿道有黄绿色脓性排出物或分泌物而入院。脓性分泌物涂片镜检显示有大量多形核白细胞。 1.病人最可能感染的病原体是： A.脑膜炎球菌 B.杜克嗜血杆菌 C.溶脲脲原体 D.淋病奈瑟菌 E.性病淋巴肉芽肿衣原体 2.治疗首选药物是： A.青霉素 B.头孢曲松与强力霉素联用 C.强力霉素 D.磺胺增效剂-磺胺甲基异噁唑 E.万古霉素 3.如果在患者脓性分泌物中查不到病原菌，你人认为尿道炎最常是由哪种病原体引起的： A.解脲脲原体 B.梅毒螺旋体 C.单纯疱疹病毒 D.沙眼衣原体血清型DK,病案讨论：,培养结果：淋球菌,药敏结果：头孢曲松敏感，青霉素耐药,耐药监测数据：解脲支原体第一位,细菌培养的意义,1、为感染性疾病查找病原菌，进行药敏试验指 导合理使用抗菌药物。 2、可以进行耐药监测，指导经验性用药。 3、减少耐药菌的产生。 4、规避医疗风险，提高医疗安全。 5、提高治愈率，减少患者经济负担。,现代感染性疾病的特点,病原菌的种类更为广泛，包括需氧菌、厌氧菌、苛养菌、分枝杆菌和真菌。 细菌的耐药性不断增强，同一种细菌可对抗生素的敏感性完全不同。 己出现了多种耐药菌，甚至出现了对多种抗生素同时耐药的多重耐药菌和泛耐药菌。,细菌以集团军形式杀了回来！,1920,1970,1960,链球菌,葡萄球菌,阴性杆菌,凝固酶阴性 葡萄球菌,MRSA等等,念珠菌属,1980,1990,1950,耐药监测,对一段时间内一个区域内培养出的细菌种类，抗菌药物的敏感性进行总结、归纳、分析；从而得出细菌分布，耐药性等的趋势和规律，了解细菌和耐药性的变化，是指导经验性用药的直接有效手段。,我院2010年感染前10位微生物,革兰氏阴性阳性细菌比例,1568例痰培养微生物分布（前10位）,321株大肠埃希氏菌耐药率,127例伤口分泌物微生物分布（前10位）,151株金黄色葡萄球菌耐药率,本医院药敏监测,本地区药敏监测,本科室药敏监测,国内药敏监测,国际药敏监测,根据药敏监测采取合理治疗,指南,目前关注的超级细菌,MRS：耐甲氧西林的葡萄球菌 PRP：耐青霉素肺炎链球菌 VRE：耐万古霉素的肠球菌 产ESBL革兰阴性杆菌 持续高产染色体AMPC酶的肠杆菌 多重耐药的绿脓假单胞菌 多重耐药的鲍曼不动杆菌 多重耐药的嗜麦芽窄食单包菌 多药耐药的结核杆菌,MRSA,多重耐药的铜绿假单胞菌,多药耐药的结核杆菌,细菌耐药性产生的原因,抗生素的选择性压力 不规范的使用抗生素 长期或预防性使用一种抗生素,新药开发速度低于耐药菌 出现的速度,（一）对主要责任菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信 息及时通报有关医疗机构和医务人员。 （二）对主要责任菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经 验用药。 （三）对主要责任菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药 敏试验结果用药。 （四）对主要责任菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该 类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决 是否恢复临床应用。,卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 200938号通知,2011年卫生部合理使用抗生素专项治理,二级及以上医院必须建立微生物实验室 对于临床抗菌药物治疗患者，培养送检率不得低于30 循证医学，举证倒置。,做好细菌培养的关键在哪？ 从采集一份合格标本开始！,2019/4/20,40,可编辑,标本采集重要意义,实践证明，临床检验标本的采集和处理直接关系着 临床检验结果的准确性，国内外均有报道实验室误差的 60%70%来自实验前标本的采集和处理，如果标本采集不当，即使最好的仪器设备也难以弥补在采集标本时引入的误差和错误；而这种实验前误差是仪器、试剂、质控品和标准品及实验人员无法控制和解决的。因此，临床检验标本的采集和处理应当给与高度重视，中华人民共和国卫生部卫生技术标准化委员会已将临床标本的采集处理列为国家和行业的标准化文件。我们在工作中必须要做到全过程的质量控制和质量管理，尤其是在实验前标本的采集和处理中。,微生物标本采集的一般原则,1.发现感染或者疑似感染应及时采集微生物标本作病原学检查。 2.尽量在抗菌药物使用前，或停药三天后采集标本，如不能停用抗菌药物，应于下 次抗菌药物应用前采集。应在感染的急性期或伤口局部治疗前采集标本。 3.选择正确的解剖部位，并以适当的技术、方法与容器收集足量的标本。 4.采样时应严格执行无菌操作，将污染情形降至最低。 5.收集真正感染的病灶处的标本，且避免邻近区域常居菌群的污染。 6.采样后应立即送检，最好在2h内。如不能及时送检，应将标本置于适当的储存环 境待送，但存放一般不能超过24h。 7.每份标本都应贴上标签并标明必要信息，在检验申请单上填写足够的有关临床资 料。（要标明病区、病人姓名、住院号、标本来源、检验目的、采集部位、采集 时间等） 8.同一天同一检测目的的标本（血液标本除外）一般只需检测一次（份）。,痰及下呼吸道标本的采集及运送,采集指征 咳嗽 咳痰 痰液可为脓性、血性、铁锈色或红棕色胶胨样痰。 咯血 包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等。 呼吸困难 呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛。 发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或CRP明显增高。 胸部影像学检查提示有感染可能。,采集方法 自然咳痰法： 以晨痰为佳，咳痰前先用清水、冷开水反复漱口，然后用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入痰盒中，1h内送检。尽可能在用抗菌药物之前采集标本。标本量应1ml。痰量少或无痰者可采用雾化吸入加温至45的10%NaCl水溶液，使痰液易于排出。对难于自然咳痰患者可用无菌吸痰管抽取气管深部分泌物。 胃内采集法：清晨空腹时，把无菌的胃管从鼻腔送入胃内，用注射器抽取 胃液。 气管穿刺法：直接从气管穿刺中取得标本。 气管镜采集法：用气管镜在肺内病灶附近用导管吸引或使用气管刷直接取标本。 小儿取痰法： 用弯压舌板向后压舌，将棉拭子伸入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上。幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰。,脑脊液标本的采集及运送,采集指征 症状指征： 成人：发热、头痛、恶心、呕吐、颈强直和反射增强等症状，怀疑为脑膜炎的患者。 儿童：因儿童和新生儿的临床表现不明确和无特异性，因此对于婴儿不明原因发热，应怀疑为脑膜炎，采取脑脊液。 疾病指征：化脓性脑膜炎 非化脓性脑膜炎,采集方法 用腰穿的方法采集脑脊液。病人应先禁食，由医师以无菌手续在病人第3和第4腰椎间隙或稍低处穿刺取得，小儿则于第4和第5腰椎间隙穿刺，装入无菌试管，立即送检。如果用于检测细菌或病毒，脑脊液量应1ml，如果用于检测真菌或抗酸杆菌，脑脊液量应2ml。 冬天应注意保暖，绝不可冷藏！,无菌体液标本的采集及运送,无菌体液是指除血液、骨髓、脑脊液以外的胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜积液和胆汁等穿刺液。,采集指征 胸水采集指征：症状指征：伴有胸痛、发热、胸腔积液； 疾病指征：结核性胸膜炎，细菌性肺炎引起的胸膜炎，真菌感染引起的胸 腔积液。 腹水采集指征： 腹部有积液伴腹痛、呕吐、肌紧张、肠鸣音弱或消失等症状； 疾病指征：原发性腹膜炎或继发性腹膜炎。 心包液采集指征：症状指征：发冷、发热、心悸、出汗、乏力及精神症状；心前区疼痛， 心包摩擦音；心音明显减弱，有肺实质变体征，可出现心包压塞征象； 心电图改变。 疾病指征：结核性心包炎，风湿性心包炎，化脓性及多由病毒引起的急 性非特异性心包炎。 关节液采集指征：症状指征：关节肿胀，关节周围肌肉发生保护性痉挛，严重时出现全省 寒战与高热，局部温度增高。 疾病指征：化脓性关节炎。 鞘膜积液采集指征：症状指征：患者某侧睾丸急性发作的疼痛，并向腹股沟部放射，自觉 局部肿胀、发热、全身症状较轻，但有时体温可达40，无泌尿系统 感染特征。 疾病指征：急性睾丸炎 胆汁采集指征：症状指征：腹痛、黄疸、右上腹压痛、肌紧张、胆囊区深吸气是有触痛， 中毒或休克，常伴有恶心、呕吐、发热、尿少且黄。 疾病指征：胆石病、急、慢性胆囊炎、肝胆系统感染、伤寒带菌者等。,采集方法 由临床医生按相应规程无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本。采集量5ml左右。当留取标本时，为防止无菌体液凝固，应在无菌容器内先加入灭菌肝素0.5ml（可抗凝5ml标本），再注入各种穿刺液，轻轻混合，立即送检。也可将标本直接加入血培养瓶中。,粪便标本的采集及运送,采集指征 粪便涂片镜检白细胞5个/HP； 重症腹泻； 腹泻，体温大于38.5； 血便； 便中有脓液； 未经抗菌药物治疗的持续性腹泻患者； 来自疫区的患者。,采 集 方 法 自然排便法： 本法为常规方法。自然排便后，挑取有 脓血、粘液部分的粪便约23g（液体 粪便则取絮状物13ml）盛于无菌杯 送检。若无粘液、脓血，则在粪便上多 点采集送检。 直肠拭子法： 本法只适用于排便困难患者或婴幼 儿，不推荐使用拭子做常规性病原菌 培养。可用肥皂水将肛门周围洗净， 用蘸有无菌生理盐水的棉拭子插入肛 门，成人约4-5cm，儿童约2-3cm，与 直肠粘膜表面接触，轻轻旋转拭子，可 在拭子上明显见到粪便，立即送检。,脓液和创伤分泌物标本的采集及运送,采 集 指 征 症状指征：局部症状：红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型特征.。 全身症状：常有发热、头痛、全身不适、乏力食欲减退 、贫血、水肿 等症状。全身性感染严重的病人可发生感染性休克。 疾病指征：软组织的急性化脓性炎症：如疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒等。 化脓性疾病：如甲沟炎、化脓性关节炎、化脓性骨髓炎、气性坏疽等 脓肿：扁桃体脓肿、咽部脓肿、咽旁脓肿、脑脓肿、肺脓肿、肝脓肿、 腹腔脓肿、直肠肛管周围脓肿等。 创伤感染：术后切口感染、导管感染、脐带残端感染等,采 集 方 法 开放脓肿 ：用无菌生理盐水擦洗病灶表面后，用蘸有无菌生理盐水的灭菌 拭子采取脓液和病灶深部的分泌物，置无菌试管内送检。 闭锁脓肿 ：一般采用穿刺或手术引流的方法采取。采集前先用碘伏和75% 的酒精消毒周围皮肤后，用无菌注射器抽取脓液送检；也可于 切开排脓时用无菌棉拭子采样。厌氧培养要消毒脓肿表面皮肤 后用无菌注射器抽取，排出注射器前端空气刺入无菌橡皮塞中 送检。 烧伤伤口： 清创，出现渗出物后用拭子用力采集病灶基底部或边缘的标 本，仅做需氧培养。 脓疱或水疱 ：酒精消毒，干燥，用针头（小儿用23号针头）挑破脓疱，用 拭子采集脓疱液和基底部标本。,尿液标本的采集及运送,采 集 指 征 症状指征： 有典型的尿路感染症状； 肉眼脓尿或血尿； 尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性； 不明原因的发热，无其他局部症状； 留置导尿管的患者出现发热； 膀胱排空功能受损； 尿道口有脓性分泌物； 泌尿系统疾病手术前。 疾病指征： 尿路感染；肾结核；泌尿系结石、前列腺增生；无症状性菌尿,采 集 方 法 清洁中段尿法：是最常用的方法。最好留取早晨第一次中段尿标本，嘱咐患者睡前少饮水，清晨起床后用肥皂水清洗会阴部，女性应用手分开大阴唇，男性应翻上包皮，仔细清洗，再用清水冲洗尿道口周围；开始排尿，将前段尿弃去，留取中段尿约510 ml直接排入无菌杯中，尿量不少于1ml，盖好盖子立即送检。婴儿消毒其阴部后，将无菌杯直接对准尿道口以橡皮膏贴于皮肤上，待排尿后立即送检。该方法简单、易行，但易受到会阴部细菌污染，应由医护人员采集或在医护人员指导下由患者正确留取。 耻骨上膀胱穿刺法：使用无菌注射器直接从耻骨上经皮肤消毒穿入膀胱吸取尿液，是评估膀胱内细菌感染的“金标准”方法，尤其做厌氧菌检查时必须采用膀胱穿刺法。但本法有一定的痛苦，患者难以接受。穿刺时膀胱应充盈，皮肤严格消毒后用装有19或20号针头的注射器在耻骨联合距脐1/3处穿刺。主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿尿标本。 导尿法：直接导尿：按常规方法对会阴局部进行消毒后，用导尿管直接经尿道插入膀胱，获取膀胱尿液。本法可减少尿液标本的污染，准确地反映膀胱感染情况，但有可能将下尿道细菌引入膀胱，导致继发感染，一般不提倡使用。 留置导尿：可用碘伏消毒尿道口处的导尿管壁，用无菌注射器的细针斜穿管壁抽吸尿液；或拔去闭式引流的集尿袋，弃去导尿管前段尿液，留无污染的膀胱内尿液数毫升送检。操作时应防止混入消毒剂或防腐剂。注意不能从集尿袋下端管口采集尿液，集尿袋内的尿液不能用于培养，导尿管末端的尿液也不能用于培养；长期留置导尿管的患者应在更换新管时留取尿标本。本法滞留导管会使膀胱带有细菌，尽可能不采用。,生殖道标本的采集及运送,采 集 指 征 症状指征： 皮肤黏膜损害：原发损害可有斑疹、丘疹、结节、水疱、囊 肿、糜烂、溃疡等。继发损害由原发损害演变而来，有萎缩或斑痕等，患者可出现疼痛或瘙痒症状。 全身症状：多数无全身症状。偶有发热、乏力、食欲不振等。 男性生殖系统表现 尿痛：指在排尿或排尿后膀胱区或尿道疼痛。 尿频、尿急：由尿道病变刺激所致。 尿道分泌物增多：性状可为黏液性或脓性。 会阴部疼痛及阴囊疼痛。 性功能障碍。 泌尿生殖器畸形和缺损。,生殖道标本的采集及运送, 女性生殖系统表现 阴道分泌物增多及性状异常。 尿道口瘙痒及脓性分泌物流出。 下腹疼痛。 月经失调。 阴道出血。 外阴瘙痒。 外阴或阴道疼痛。 性功能障碍。 疾病指征：非特异性外阴炎、前庭大腺炎、前庭大腺囊肿、外阴阴道念珠菌病、细菌性阴道病、急慢性宫颈炎、急性盆腔炎、急性尿道炎、急性膀胱炎、前列腺炎、羊膜腔感染、产褥期感染等。,采 集 方 法 尿道分泌物 男性：清洗尿道口，用灭菌纱布或棉球擦拭，采取从尿道口溢出的脓性分泌物或用无菌男性拭子插入尿道内24cm轻轻旋转后取出分泌物。如无脓液溢出，可从阴茎的腹面向龟头方向按摩，促使分泌物溢出。 女性：清洗尿道口，用灭菌纱布或棉球擦拭，然后从阴道内诊压迫尿道，或从尿道的后面向前按摩，使分泌物溢出。无肉眼可见的脓液，可用灭菌拭子轻轻深入前尿道内，旋转拭子，采集标本。 阴道分泌物：用窥器扩张阴道，先用拭子清除阴道表面分泌物，弃拭子，用灭菌女性拭子采取阴道口内4cm内侧壁或后穹隆处分泌物培养或涂片镜检。如未成年幼女疑患性传播疾病时,不应使用扩阴器,应以无菌拭子在阴道口处采取分泌物送检。 宫颈分泌物：用窥器扩张阴道，先用无菌拭子清除阴道和宫颈局部分泌物，弃拭子；轻压宫颈使宫颈内分泌物流出，用女性拭子插入宫颈管1-2cm采取分泌物，转动并停留1030s，让拭子充分吸附分泌物，或用去针头的注射器吸取分泌物，置入灭菌试管内送检。 宫颈内容物：羊膜腔感染时可经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水或经子宫颈插管抽取羊水进行病原体检测。 前列腺液：用前列腺按摩法采集前列腺液。 精液：受检者应在5天以上未排精，清洗尿道口，采用手淫法或体外排精法，射精于灭菌容器内送检。 溃疡分泌物：先用生理盐水清洗患处，用灭菌棉拭子取其边缘或其基底部的分泌物，置灭菌试管内送检。 组织标本：将组织研磨成细菌匀浆接种液体培养基。,分泌物无菌采样器，可采伤口、泌尿系、生殖系、口腔、等部位标本。,分泌物无菌采样器，可采伤口、泌尿系、生殖系、口腔、等部位标本。,培养用无菌杯,可以用一次性注射起器抽取后直接送检！,血培养,是把静脉穿刺获得的血液接种到一个或多个培养瓶或培养管中，用来发现、识别细菌或其它可培养分离的微生物（如大肠杆菌、念珠菌属、霉菌属等），这些微生物存在于血液中形成菌血症或真菌菌血症。在病人的血液中检测出微生物对感染性疾病的诊断、治疗和预后有重要的临床意义。,血培养的临床意义,血培养检查病原菌对诊断以下疾病至关重要： 1、血流感染 2、感染性心内膜炎 3、不明原因感染 4、假体植入后感染（如人工瓣膜，关节等） 5、导管相关性感染 6、关节炎 7、细菌性肺炎 血培养是帮助临床正确用药降低死亡率的最佳工具。,血行感染的划分？,（1）菌血症：炎症病灶的细菌经血管或淋巴管侵入血流，从血流中可查到细菌，但无全身中毒症状，称为菌血症。一些炎症性疾病的早期都有菌血症，如大叶性肺炎等。此时行血培养或瘀点涂片，可找到细菌。在菌血症阶段，肝、脾、淋巴结的吞噬细胞可组成一道防线，以清除病原体。 （2）毒血症：细菌的毒素或毒性产物被吸收入血，引起全身中毒症状，称为毒血症。临床上出现高热、寒战等中毒症状，常同时伴有心、肝、肾等实质细胞的变性或坏死，但血培养阴性，即找不到细菌。严重者可出现中毒性休克； （3）败血症：侵入血液中的细菌大量生长繁殖，并产生毒素，引起全身中毒症状和病理变化，称为败血症。患者除有严重毒血症临床表现外，还常出现皮肤、粘膜的多发性出血斑点、脾肿大及全身淋巴结肿大等。此时血培养，常可找到细菌； （4）脓毒败血症：由化脓菌引起的败血症进一步发展，细菌随血流到达全身，在肺、肾、肝、脑等处发生多发性脓肿，称为脓毒血症或脓毒败血症。这些脓肿通常较小，较均匀散布在器官中。镜下，脓肿的中央及尚存的毛细血管或小血管中常见到细菌菌落（栓子），说明脓肿是由栓塞于器官毛细血管的化脓菌所引起，故称之为栓塞性脓肿或转移性脓肿。,血培养采血指征,血培养检测采血指征： 1 发热（38）或低温（36）。 2 寒战。 3 白细胞增多（1010 9/L，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多。 4 粒细胞减少（成熟的多核白细胞110 9/L）。 5 血小板减少。 6 皮肤粘膜出血。 7 昏迷(怀疑感染性的）。 8 多器官衰竭。 注意：最好在使用抗生素之前采集。 或同时具备上述几种体征时应采血培养。在评估可疑新生儿败血症时，除发热或低烧外，很少培养出细菌，应该补充尿液和脑脊液培养。肺炎链球菌与流感嗜血杆菌菌血症的患儿（特别是2岁以下的幼儿）一般多见于门诊，常伴有明显发热（38.5）和白细胞增多（20109/L）。老年菌血症患者，可能不发热或不低热，如伴有身体不适，肌痛或中风可能是感染性心内膜炎的重要指征。,采血套数及血量,CLSI要求每次采集2-3套标本，每套应该包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶。 一个静脉穿刺点只能采集一套血培养，采集第二套血培养应选择第二个静脉穿刺点。 成人病人决不能只采集一套血培养标本，采血量不足和只做一套血培养结果是不易正确解释的。,培养的血液量每增加1ml，阳性率会增加3%5%。,我院采血量： 8-10ml/瓶 （成人需氧或者厌氧瓶） 1-3ml/瓶 （儿童瓶）,血培养次数和采血时间 （中华医学会检验分会血培养操作规范）,采血培养应该尽量在使用抗菌药之前进行 ,在24 h内采集23次做血培养(一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养) 。 入院前两周内接受抗菌药物治疗的患者 ,连续 3d ,每天采集 2 份。可选用能中和或吸附抗菌药物的培养基。 对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前 0.51h采集血液 ,或于寒战 或发烧后1h进行。 特殊的全身性和局部感染患者采血培养的建议: (1)可疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎 ,应在 不同部位采集 23 份血标本。 (2)不明原因发热 ,如隐性脓肿 ,伤寒热和波浪热 ,先采集 23份血标本 ,2436 h 后估计体温升高之前(通常在下午)再采集2份以上。 (3)可疑菌血症或真菌菌血症 ,但血培养持续阴性 ,应改变血培养方法 ,以获得罕见 的或苛养的微生物。 (4)可疑细菌性心内膜炎 ,在12 h内采集3份血标本 ,如果24 h后阴性 ,再采集3份 以上的血标本。,消毒程序,采血部位的消毒： 1 首先用75%酒精擦拭静脉穿刺部位待30秒钟以上。 2 然后用一根碘酊