课件：细-菌-性-痢-疾2.ppt

细 菌 性 痢 疾 福州市传染病医院 陈达,一、概 述（general discussion）,中国古代医学文献内经的素问中最早描述了该病。 汉代张仲景的伤寒论中亦有记载。 国外有关痢疾的记述始于古希腊希波克拉底时代(公元前5世纪)。以后欧洲各国医学著作中陆续记载此病。 1899年，日本人志贺氏首先发现菌痢由痢疾杆菌引起。为纪念志贺氏的发现，把痢疾杆菌统称为志贺氏痢疾杆菌。,1、定义（definition） （1）广义：一些病原菌感染引起的 痢疾样病变 （2）狭义：志贺菌属（痢疾杆菌） 引起的肠道传染病，又 称志贺菌病（shigellosis),2、临床表现（clinical manifestations）,（1）腹痛、腹泻、里急后重及黏液 脓血便 （2）可伴有发热及全身毒血症状 （3）严重者有感染性休克和（或） 中毒性脑病。,3、流行病学特征： 发病率高，常年散发，是国内外夏秋季的常见病,在卫生条件落后的国家占感染性腹泻发病总数的15%以上。我国菌痢发病率无明显下降,北京大学附属第一医院检测1430例腹泻患者粪标本，检出肠道菌549株，其中志贺菌286株（占52%),其后为空肠弯曲菌及沙门菌。,4、预后（prognosis） 急性期数日即愈，少数病人病 程迁延不愈成为慢性或反复发作,二、病 原 学 （etiology）,1、肠杆菌科志贺菌属，G-的无鞭毛 无荚膜无芽孢有菌毛的杆菌,需氧菌或兼性厌氧菌。 各种均分解葡萄糖，产酸不产气； 大多数不分解乳糖（宋内菌除外） 大多数分解甘露醇（A群痢疾杆菌除外）,2、按其抗原结构和生化反应的不同分为 4群及40个血清型 （1）痢疾志贺菌-A群： （2）福氏志贺菌-B群：我国多年来 优势菌群，以1b、2a、3居多 （3）鲍氏志贺菌-C群： （4）宋内志贺菌-D群：欧美国家优势 菌群,3、痢疾杆菌对外界环境有一定抵抗力，D群B群A群 日光照射30 、加热至6010分钟或1001分钟杀灭。对酸及一般消毒剂均很敏感 在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活13周，但在阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周，在粪便中存活时间的长短同气温、粪便中杂菌等有关,4、各型志贺菌死亡裂解后释放内毒素（脂多糖） A群及个别D群可产生外毒素，该外毒素是神经毒素、细胞毒素与肠毒素作用，均参与致病作用 痢疾杆菌对抗药物是产生耐药性 ，耐药性产生是与染色体基因突变和R质粒（亦称R因子）在同属种间、异属种间不断相互传递有关,R质粒使细菌产生特异酶,抗菌药物失效 当微量诱导物（少量抗菌药物）存在时即可产生大量特异酶，增加细菌耐药性，为此，临床应用抗生素必须足量，切忌少量或局部使用抗菌药物，以防耐药菌株产生,三、流 行 病 学 （epidemiology）,1、传染源：菌痢病人及带菌者 （1）人及灵长类动物可感染 （2）非典型病人、慢性病人及带 菌者易被忽略 2、传播途径：消化道传播，粪口途 径 （1）食物或水型暴发流行 （2）生活密切接触 （3）苍蝇媒介,3、易感性： （1）普遍易感 （2）病后无长久免疫力， 群、型间无交叉免疫力； （3）有交叉抗药性。,易复发、易重复感染,4、流行特征： 夏秋季多见； 儿童发病率高，其次为中青年,四、发病机制与病理解剖 （pathogenesis and pathoanatomy）,细菌的数量：100200个可引起发病，少至10个 细菌的致病力：对肠黏膜C的黏附和侵袭 机体的抵抗力： a、肠道正常菌群的拮抗作用； b、肠黏膜的sIgA与细菌结合形成包被抗体,痢疾杆菌进入消化道 胃酸杀死 进入肠道 正常菌群、 sIgA 细菌侵入肠壁 在肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖 肠粘膜炎症反应、固有层小血管循环障碍 肠粘膜炎症、坏死和溃疡 腹痛、腹泻、脓血便,发 病 机 制,说明：,*有吸附和侵袭能力的菌株引起发病 *偶可发生败血症 *外毒素：可能与病初的水样腹泻及 神经系统症状有关 内毒素：可引起发热及毒血症状 中毒型菌痢：内毒素作用 特异体质对内毒素敏感而产生 强烈的过敏反应 急性微循环障碍,休克,脑水肿,中毒型菌痢： 是机体对大量病原菌毒素产生的异常强烈反应。表现为急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱。出现感染性休克、DIC、脑水肿及中枢性呼吸衰竭，甚至多脏器功能衰竭（MOF）。,2、病理解剖：,（1）肠道病变主要在结肠，以乙状 结肠和直肠最常见，严重者可 累及整个结肠及回肠下段,A、急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，限于固有层，分4期： 急性卡他炎假膜形成 溃疡形成 溃疡愈合 B、慢性期：肠粘膜水肿、肠壁增厚、息肉样增生、疤痕形成、可有肠腔狭窄 C、中毒型： a、结肠局部病变轻：仅有充血水肿 b、全身病变重：多数器官微血管痉挛及通透性，脑部病变明显,黏液脓血性渗出物与坏死的肠黏膜细胞形成灰白色假膜,中毒型菌痢肠黏膜仅有充血、水肿,肠壁弥漫炎症及表浅溃疡,五、临 床 表 现 （clinical manifestations）,潜伏期：1-2日（数小时7天） 与病人的年龄、抵抗力强弱、细 菌的数量及毒力及菌型有关。 A群多较重 D群多较轻 B群易转为慢性,1、急性痢疾：,普 通 型,A、起病急，高热伴发冷寒战 B、明显肠道症状:腹痛、腹泻、里急后重（ tenesmus ） C、大便次数多、量少，迅速变为粘液脓血便 D、体征：左下腹压痛、肠鸣音亢进 E、多于1周左右痊愈，少数转为慢性,A、全身毒血症状轻：不发热或低热 B、肠道症状轻：轻微腹痛而无明显 里急后重； C、稀便有粘液但无脓血，次数少 D、体征：同普通型 E、病程短：3-7日痊愈，可转为慢 性。,轻 型,多见于年老体弱、营养不良者。 急起发热、腹泻每日30多次，稀水样脓血便；可伴片状假膜；大便失禁、腹痛、里急后重等；后期严重鼓胀及中毒性肠麻痹等；部分中毒性休克或水电解质紊乱及酸中毒。,重 型,（4） ： A、儿童多见,中毒型,B、临床表现： a、起病急骤，病势凶险 b、高热达40。C以上 c、伴全身严重毒血症症状 d、可迅速发生循环及呼吸衰竭 e、肠道症状较轻,休克型（周围循环衰竭型）：较常见，以感染性休克为主要表现：面色苍白，口唇或甲紫绀；上肢湿冷，血压下降，脉压差变小20mmHg。脉搏细数，心率快心音弱。尿少或无尿。出现意识障碍,临床表现,临床表现,脑型（呼吸衰竭型）：早期脑膜刺激征；面色苍白、口唇发灰；血压升高，呼吸与脉搏略减慢；伴嗜睡等不同程度意识障碍，晚期为反复惊厥、血压下降、脉细速、呼吸节律不齐、深浅不匀等中枢性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圆，或忽大忽小，对光反应迟钝或消失；肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理反射；意识障碍明显加深，直至昏迷。进入昏迷后一切反射消失,临床表现,混合型：以上两型同时或先后存在，是最为严重的一种临床类型，病死率极高（90%以上）。该型实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭（MOF）,中毒性痢疾患儿,2、慢性菌痢： （1）定义：急性菌痢病程迁 延超过2个月未愈者,（2）发生原因： A、急性期未及时诊断及抗菌治疗不 彻底者 B、耐药菌株感染 C、原有营养不良及免疫功能低下 D、原有慢性疾病（胃肠道疾病、慢性胆囊炎或肠道寄生虫病）,临床表现,急性发作型： 此型约占5%，其主要临床表现同急性典型菌痢，但程度轻，恢复不完全，一般是半年内有痢疾病史或复发史，而除外同群痢菌再感染，或异群痢菌或其它致腹泻细菌的感染,临床表现,迁延型： 发生率约10%，常有腹部不适或隐痛，腹胀、腹泻、粘脓血便等症状时轻时重，迁延不愈，亦可腹泻与便秘交替出现，久之可有失眠、多梦、健忘等症状，以及乏力、消瘦、食欲下降、贫血等表现。左下腹压痛，可扪及乙状结肠，呈条索状,隐匿型： 此型发生率约23%，一年内有菌痢史，临床症状消失2个月以上，但粪培养可检出痢菌，乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变。此型在流行病学上具有重要意义。,临床表现,六、实 验 室 检 查 （laboratory examination ）,2019/4/20,46,可编辑,外周血象： 急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加，中毒型菌痢可达1530109/L以上，有时可见核左移。慢性菌痢常有轻度贫血象,粪便 ： 镜检：可见较多白细胞或成堆脓细胞，少量红细胞和巨噬细胞。血水便者红细胞可满视野。 培养：检出痢菌即可确疹。应取早期、新鲜、勿与尿液混合、含粘脓血的粪便或肠试，多次送检，可提高检出阳性率。 快速病原学检查：荧光抗体染色法、荧光菌球法等，比较简便、快速，敏感性亦较好，有利于早期诊断。,急性期可见肠粘膜明显充血、高度水肿、点片状出血、糜烂、溃疡，大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变 慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，血管纹理不清，呈苍白肥厚状，有时可见息肉或瘢痕等改变,乙状结肠镜检查,Fecal Leukocytes in Shigellosis,七、并发症及后遗症 （Complications and sequelae）,1、志贺菌败血症： （1）是志贺菌感染的重要并发症 （2）福氏志贺菌为主要病原菌 （3）持续高热、消化道症状重、CNS症状；有皮疹及肝脾肿大； （4）死亡的主要原因为感染性 休克及溶血性尿毒综合症 （5）确诊：血培养,2、关节炎：变态反应所致，与病情 严重程度无关 3、小儿脑型中毒型菌痢：耳聋、失 语、急性心肌炎、瘫痪； 4、赖特尔综合症：眼炎、尿道炎、 关节炎三联征。,八、诊断与鉴别诊断 （diagnosis and differential diagnosis）,1、诊断： （1）流行病学：发病季节，有进食不洁食物或与菌痢病人接触史 （2）临床表现： A、急性期： B、慢性菌痢： C、中毒型：及时采用直肠拭子或盐水灌肠取便送检 （3）粪便镜检：WBC15个/HP （4）确 诊：粪便细菌培养,（1） 急性菌痢鉴别诊断,阿米巴痢疾 细菌性痢疾 全身症状 轻微，低热，毒血症少见 较重，多有发热，且较高，毒血症明显 腹痛腹泻 轻，每天腹泻数次或十数次 较重，每天腹泻十余次或数十次 里急后重 轻或无（继发细菌感染时较明显） 显 著 压痛部位 右下腹为主 左下腹为主 大便眼观 有粪质，伴有粘液、血，呈暗红 粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈 色或果酱样，有腐腥臭 鲜红或红色胶冻状，无粪臭 大便镜检 少数破碎的白细胞，成串的陈旧 大量成堆脓细胞，多数新鲜分散的红细胞， 的红细胞，可有滋养体、夏科-莱 常见巨噬细胞 结晶 大便培养 无志贺菌生长 可有志贺菌生长 肠镜检查 溃疡散在，边缘充血隆起，中央 粘膜弥漫性充血水肿，肠壁增厚，溃疡 下陷。溃疡间粘膜正常。 表浅 并发症 肝脓肿等 关节炎，结膜炎，虹膜睫状体炎等,阿米巴痢疾与细菌性痢疾鉴别,副溶血性弧菌肠炎：副溶血性弧菌（嗜盐杆菌）引起。细菌性食物中毒常见一种类型。其临床特征：有进食海产品或腌渍食品史；同餐者同时或先后迅速发病；主要症状为阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐，多无里急后重；粪便呈粘液血性、血水或洗肉水样，有特殊臭味；取患者吐泻物或可疑食物进行细菌培养有确诊价值,鉴别诊断,霍乱与副霍乱：病前一周来自疫区，或者与本病患者及其污染物有接触史。突然起病，先泻后吐，常无恶心腹痛等症状，粪呈米泔样或黄水样。重症病例可致外周循环衰竭。粪便或呕吐物中检出霍乱弧菌或爱尔托弧菌,鉴别诊断,空肠弯曲菌肠炎：该病于发达国家发病率高，甚至超过菌痢，主要临床表现与菌痢类似，尚伴咽痛、肌痛、关节痛、背痛等症状。粪便在微需氧或厌氧环境中培养可检出该菌，或者双份血清特异性抗体效价增长4倍以上，有诊断价值,鉴别诊断,病毒性肠炎：多由轮状病毒、Norwalk病毒等致急性肠道感染，有其自限性，消化道症状轻，粪便镜检无特殊，电镜或免疫学方法查及病毒或病毒颗粒可确诊，双份血清特异性抗体效价4倍以上增长有诊断意义,鉴别诊断,鉴别诊断,中毒性菌痢应与下列病症相鉴别 高热惊厥：此症多见婴幼儿，既往多有高热惊厥且反复发作史，常可寻找出引起高热惊厥的病因及诱发因素。一经退热处理后惊厥即随之消退 中毒性肺炎：此种肺炎病前多有受凉史，多伴感染性休克症状与体征，出现较早，胸部X光片提示肺部感染证据。无典型肠道感染的临床表现。粪便（包括肛试）检查无特殊发现,鉴别诊断,流行性乙型脑炎：乙脑发病相对缓慢，较中毒性菌痢为晚。循环衰竭少见，意识障碍及脑膜刺激征明显；粪便（包括肛拭与灌肠）镜检无异常；细菌培养阴性。脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变；乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值,脑型疟疾：需与脑型毒痢相鉴别。来自疫区，结合发病季节，以间歇性突发性发冷、发热、出汗后退热的临床特征，血涂片或骨髓片中找到疟原虫可确诊 脱水性休克 重度中暑,鉴别诊断,（2） 慢性菌痢鉴别诊断,A、结肠癌及直肠癌： a、中老年人常见； b、继发感染时症状与菌痢相似；抗菌药物可暂时缓解症状； c、久治无效，伴进行性消瘦； d、肛诊、钡剂灌肠、肠镜。,B、慢性非特异性溃疡性结肠炎： a、抗生素治疗无效 b、便培养：阴性 c、镜检：肠黏膜脆弱易出血，有散在溃疡 d、晚期病人钡剂灌肠，见结肠袋消失呈铅管样改变,C、慢性血吸虫病： 可有腹泻及脓血便 a、有疫水接触史 b、肝脾肿大 c、直肠镜黏膜活检 到血吸虫卵,九、预 后 （ prognosis）,1、分型： A、急性菌痢：好 B、中毒型菌痢：差,2、影响预后的因素： A、菌型： B、临床类型：中毒型、慢性 C、全身免疫状态：婴幼儿及老年人 D、治疗及时合理者预后良好,十、治 疗 （treatment）,1、 ：,急性菌痢,（1）一般治疗：,A、消化道隔离：临床症状消失， 粪便培养两次阴性 B、饮食：少渣、易消化，流食、 半流食； C、保证水电解质平衡： 轻：ORS液 重：静脉输液，纠酸,病原治疗 由于耐药菌株增加，最好应用2种抗菌药物，可酌情选用下列各种药物： 1）磺胺类：复方新诺明（SMZco），2次 Bid,首次加倍，儿童酌减，连用57日 2）喹诺酮类：作用于细菌DNA旋转酶，阻止DNA合成，有杀菌效果。此外组织渗透性强，少有耐药产生。氟哌酸0.2-0.4 Tid 3）庆大霉素：8万u im Bid，小儿30005000u/kg/日。丁胺卡那霉素、磷霉素及头孢菌素类等 4）黄连素：0.4g Tid ；生大蒜口服等,（3）对症治疗：,A、高热：退热药及物理降温 B、腹痛：阿托品、颠茄 C、毒血症严重者：小剂量激素,2、 ：以抗菌治疗为 主的综合治疗,慢性菌痢,（1）全身治疗：,生活习惯：生活规律、适当锻 炼，避免过劳、紧张 饮食：富营养易消化、少渣无刺激 机体状态：积极治疗慢性病及肠道 寄生虫。,（2）病原治疗：,A、抓紧做病原分离及药敏试验； B、联合应用2种以上不同类型抗菌药物，疗程须长，1-3个疗程； C、药物保留灌肠疗法：抗菌素+激素。,对于肠道粘膜病变经久不愈者，同时采用保留灌肠疗法，可用0.3%黄连素液，5%大蒜溶液或2%磺胺嘧啶银悬液等灌肠液1种，每次100-200ml，保留灌肠，每晚一次，1014日为一疗程，加小剂量肾上腺皮质激素可提高疗效,（3）对症治疗：,A、肠功能紊乱：镇静、解痉