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文档简介

血液透析的急性并发症 赣南医学院第 一附属医院 林金秤,血透析过程中或血液透析结束时发生的与透 析治疗本身有关的并发症。 由于透析经验的增多和设备改进,某些致命 性并发症已经明显减少。 但有些并发症还是比较常见的,不容忽视。 作为透析工作者应尽量减少这些并发症,以 便提高透析质量。,血液透析的急性并发症,与血液透析技术有关的并发症 与血液透析治疗有关的并发症,与血液透析技术有关的并发症,一、透析液异常 二、空气栓塞 三、高温透析 四、透析器破膜漏血 五、凝血 六、电源中断 七、水源中断,一、透析液异常,浓度:稀释度异常,而无成分变化。 成分:透析液中不应该有的成分或含有 对人体有害的成分。 温度异常:透析液温度过高或过低,透析液浓度异常,原因: 水处理系统或人工肾机透析液配比系统故障 引起透析液浓度异常或各种成分比例异常, 最严重的是低钠血症和高钾血症,其结果可 引起患者心脏骤停、抽搐、昏迷而死亡。,低钠血症,症状:低Na血浆渗透压下降(低于120mOsm) 急性溶血、头痛、恶心、呕吐 、胸闷、血 液变成葡萄酒颜色。 处理:停止透析,检查原因。 确定为低钠,更换透析液继续透析,同时 检查溶血程度。,高钠血症,症状:高Na血浆渗透压增高细胞 内脱水、干渴、头痛、恶心、 呕吐、痉孪、肺水肿、心衰。 处理:检查原因,降低Na浓度。,高血钾 症状:单针透析或再循环透析装置易产生 高血钾,是心肌受抑制,引起心前 区不适、心率减慢、血压下降、四 肢麻木、心电图高尖T波、心率失 常。 处理:检查透析液钾浓度,继续透析。,高钙、高镁 症状:硬水综合征。可发生于透析开始后1小 时或整个透析过程中。有恶心、呕吐 、痉挛、全身灼烧感、血压升高、 头痛、嗜睡。单纯高镁血症少见。 处理:停止透析,更换透析用水及透析液, 继续透析。,透析液成分异常 即透析液中不应该有的成分或含有 对人体有害的成分。 比如铝、铜等重金属离子进入人体 ,可导致透析脑病和溶血等;自来水 中存在的消毒剂(如氯胺),可引起 急性溶血。,温度异常 透析液温度一般调节到3738为宜。,温度过高对病人的影响 病人血液温度升高,引起血管舒张, 影响病人血压 38.5-40可引起病人的不适和发烧, 引发心动过速、过度换气、恶心和呕吐 50可发生严重的溶血,低温对病人的影响 降低透析病人血液温度,从而改善病人心功能和血管反应性 由于病人个体对温度的耐受不同,低温 透析液可以引起一些病人发冷、寒战、 颤抖。 低体温的病人当使用37透析液透析时 ,可引起血管舒张,使血压下降,二、空气栓塞 空气进入体内引起血管栓塞称为空气栓塞, 常引起致命性危险,是严重的透析事故。,原因: 忘记预冲透析器及回路; 管道连接不严; 动脉补液时液体输完时未及时夹住; 用空气回血操作失误。 冷的透析用水可能含有大量溶解的空气, 经加温后空气会释出而通过透析膜进入血液 内。进入的空气量超过设备的脱气能力,或 由于脱气设备失灵,则可以发生空气栓塞。,症状:急性呼吸困难、咳嗽、气喘和发绀、昏迷死亡 5ML空气进入体内即可引起死亡,但不是绝对的,还取决于空气进入体内的速度、到达部位及患者的体位。 小量 无症状 进入动脉 栓塞脑血管和冠状动脉 致命 进入上肢静脉(坐或头高位) 腋、锁骨下、颈静脉 头静脉系统 左侧卧位 右心房和右心室 影响心脏排血功能 右侧卧位 肺毛细血管床 急性肺动脉高压 部分达左心室和体循环系统 动脉栓塞 心律失常等。,处理: 夹住静脉管道,头低左侧卧位,使空气进入右心房的顶端而不进入肺动脉和肺,当血液到达右心室时,不断有少量空气中氧溶解到血液中,不致产生栓塞症状; 进入的气体量大而影响心脏排血时,可行右心室穿刺抽气;此时禁忌心脏按摩,避免空气进入肺血管床和左心室。 吸氧(高压氧仓); 激素 减少脑水肿; 肝素和低分子右旋糖苷 改善微循环; 治疗困难,预后差,预防是关键。,三、高温透析 原因:恒温器失灵 症状:温度4750溶血可延迟几小时到48小时发生,超过51可立刻发生严重的溶血,患者死于高血钾。 处理:体外循环中的血液不应输回给病人; 高钾应更换透析机重新透析。,四、透析器破膜漏血 原因:压力过大,透析器腐蚀。 症状:少量漏血,膜内正压,透析液不会进 入血液内;大量漏血,透析液返流入 血引起症状。 处理:少量漏血可把血输回病人体内; 大量漏血时,体外循环血不应输回体 内。,五、凝血 原因:高凝状态 静脉回血不畅 血流量不足 低血压 症状:病人无明显症状 观察 处理:适当增加肝素量 影响透析时更换透析器,体外凝血的判断,观察滤器凝血状态 级: 无凝血或数条纤维凝血 级: 部分凝血或成束纤维凝血 级: 较严重凝血或半数以上纤维凝血 级: 治疗中压力明显升高, 需更换滤器 回顾性经验总结 级, 级滤器 - 肝素用量合适 级, 级滤器 - 肝素用量不足,六、电源中断 保存1520分钟电脑程序 七、水源中断 改旁路单超,找原因,与血液透析治疗有关的并发症,一、首次使用综合症(FUS) 二、失衡综合症 三、低血压 四、高血压 五、发热 六、出血 七、溶血 八、痉挛 九、头痛 十、心律失常,一、首次使用综合症(FUS),使用新的血液透析器时发生的一系列症状称为FUS。 临床上分为二型,首次使用综合症(FUS)临床分型,生物相容性(biocompliancy) 血液与使用的膜材料接触有时可对机体引起 反应,将这种反应作为评价材料安全性的指 标,称为生物相容性。 生物相容性由膜材料的灭菌法、溶出物、血 液与膜材料接触后的反应等因素决定。,2019/4/20,28,可编辑,灭菌法 (1)环氧乙烷气(ethylene oxide gas EOG)灭菌 由于EOG在材料上的残留,引起嗜酸性细胞增多 、高IgE血症、哮喘发作、过敏等变态反应 (2)高压蒸汽灭菌 安全性高,但对于不耐高热的材料实施有困难 (3)射线灭菌法 虽然已经普及,但对高分子材料有变性和变形的可能性。有资料提示,作为血液回路材料氯乙烯增塑剂之一的邻苯二甲酸酯(DEHP)也有溶出的危险。,溶出物 以溶出物为原因的不良事件,81年曾集中发 生过,表现为眼和前庭神经异常的症状。确 定为从醋酸纤维素膜溶出的醋酸纤维素寡聚 体以及该寡聚体与封装材料的氨甲酸乙酯寡 聚体的反应物。 以透析膜为起因的事故,也见于使用保存10 年以上的醋酸纤维素膜,甚至有死亡病例的 报告。,溶出物 使用以氯乙烯为材料的血液回路可溶出DEHP,或使用以聚砜、聚碳酸酯树脂等为材料的透析器可溶出双芬A(BPA)等。DEHP被怀疑为一种致癌物质,而BPA则有雌激素样作用可干扰内分泌功能。长期反复暴露于DEHP或BPA的透析患者,其皮肤瘙痒症与DEHP及其代谢产物有关。即使是使用同样材料进行血液净化治疗,此等化学物质对不同患者的病理生理影响不同,因而不能否定机体对此类物质有修饰作用的可能性。,溶出物 对于氯乙烯、聚砜、聚碳酸酯树脂等材料,目前还没有替代物;待于开发。但另一方面,有报告对此等物质可用吸附方法清除,DEHP可由疏水性聚砜或三醋酸纤维素膜吸附除去,膜孔径越大,吸附性能越高。对于干扰内分泌的化学物质,随着对其作用的解明,在当前主要是采取减轻其对机体影响的措施。,血液与膜材料接触后的反应,1、血细胞系 红细胞:溶血、变形等 白细胞系 嗜酸性细胞 脱颗粒 嗜碱性细胞 血小板活化因子的产生 嗜中性细胞 粘附分子、活性酶、过氧化脂质、蛋白 分解酶(髓过氧化物酶、溶菌酶、弹性蛋白酶)的释放 单核巨噬细胞 细胞因子(IL-1、IL-2、TNF-a)的 产生 血小板:凝血、血栓形成、血小板源性因子(TXA2、PF4 等)、血小板增殖因子的释放等,血液与膜材料接触后的反应 2、血浆系 补体系:血液与膜接触,再生醋酸纤维素膜的游离OH基与补体C3b结合,再与B因子结合而开始C3途径的活化。带阳电荷并且疏水性强的透析膜,补体活化作用轻微。如将纤维素膜的游离OH基用三级胺置换并用维生素E做成涂层,可以改进膜的特性。研究提示,用补体活化作用强的纤维素膜与补体活化作用弱的聚丙烯晴膜(PAN)或聚甲基异丙烯酸酯膜(PMMA),分别与急性肾功能不全小鼠的血液温育后再回输,对比观察影响补体或白细胞活化的膜材料对预后的影响。提示PAN、PMMA膜补体活化作用轻微组,肾功能恢复时间缩短,死亡率下降。但也有相反意见,目前不能定论。,血液与膜材料接触后的反应 凝血系、纤溶系、激肽释放酶-激肽系 凝血系因子与膜接触被活化,并以此为契机纤溶系、血管舒缓素-激肽系也被活化。因子的活化可被带阴电荷强的材料如PAN膜(AN69)等,或使用硫酸葡聚糖等阴性吸附材料的血液净化器而增强。活化的血管舒缓素-激肽系产生缓激肽,后者一旦产生,即被激肽酶迅速分解。该酶与血管紧张素转换酶(ACE)为同一个酶,当使用ACE抑制剂时(ACEI)缓激肽的分解被抑制。使用对因子具有强活化作用的AN69膜或硫酸葡聚糖时,缓激肽产生亢进,如果同时使用ACEI,缓激肽蓄积可导致变态反应样过敏性休克。这个反应可被对血管舒缓素-激肽系有抑制作用的抗凝剂甲磺酸奈莫司他所阻断。,二、失衡综合症 发生率 3.4-20% 原因:“尿素逆效应”脑水肿 透后细胞内酸中毒 脑脊液呈酸性 脑缺氧 低血糖、低血钠,症状: 脑型:恶心、呕吐、头痛、烦躁,重者有抽搐、谵妄、 昏迷、乃至死亡,多发生于透析后2-3小时。 肺型:透析前患者无肺水肿,在透析结束后46小时出 现呼吸困难,不能平卧,重者可死于急性左心衰 ,多发生在第12次透析后。,处理:预防很关键。 早期透析(BUN)80mg/L) 合理诱导透析(低效、短时) 透析结束时可给于甘露醇、高张糖、高张钠 等,一般在24小时内症状自行缓解,如不恢 复可考虑有其他并发症。,三、低血压 发生率 20-40% 原因:有效血容量减少(总量、速度) 血浆渗透压下降 醋酸盐的毒性作用(扩张末梢血管) 自主神经功能紊乱(压力感受器反射弧缺陷) 生物相容性对血压的影响 症状:恶心、呕吐、出汗、心慌等,测血压降低。,紧急处理 体位; 即刻给予生理盐水、高糖、高钠; 必要时升压药。,预防透析相关低血压,降低每次的脱水速度,减少脱水总量 限制体重增加幅度 增加透析次数 延长透析时间 高钠透析或可调钠透析 使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线 避免透析中进食 使用受体兴奋剂:盐酸米多君 适当补充胶体液,四、高血压,原因: 紧张 钠过高 硬水综合症(高Ca、高Mg) 一般发生在透析中、后期,逐渐升高。 症状:轻者无症状,重者出现高血压危象。 处理:透析中高血压很少自行缓解而且药物效果差。 口服心痛定、开搏通,重者可静脉用药。血压 控制不住,考虑终止透析。,五、发热,原因:感染、热源反应、高温透析、不明原因。 透析水处理系统 细菌生长,产生内毒素 透析器和管路消毒不净 从理论上讲,内毒素不能通过透析膜,但复用 后膜完整性破坏,内毒素碎片进入体内,引 起致热反应,多发生在透析后lh。,症状:寒战、发热、肌肉酸痛、恶心、呕 吐、痉挛、低血压。 处理:对症治疗 抗过敏药物:激素、抗组胺药 24小时症状完全恢复 高热严重,症状持续时间长,应用 抗菌素。,六、出血,原因:血小板功能低下 体内肝素化是直接诱因 症状:1、穿刺 2、胃肠道出血 常见 3、硬膜下血肿 4、脑出血、蛛网膜下腔出血 腹透 5、出血性心包炎 处理:根据不同病因采取治疗措施,七、溶血,原因:机械损伤 低钠(浓度异常) 消毒剂残留 异型输血 高温透析 症状:血液呈淡红色,发冷、发热、胸闷,急性贫血。 处理:检查原因 严重者丢器管路中血液 输新鲜血液 防止高血钾,八、痉挛,原因: 组织缺氧 继发性红细胞2,3DPG降低 PH值变化 低钠 低血容量 症状: 不同部位肌肉痉挛性疼痛。 下肢多发,透析中后期,持续约10 分钟。 处理: 减慢除水速度 输生理盐水、高钠、高糖,低钙者补钙 提高透析液钠浓度 改变净化方式,九、头痛,大多数原因不明,寻找病因,对症处理。,十、心律失常,原因:综合因素 高血压、冠心病 心衰、心包炎 严重贫血 电解质、酸碱平衡紊乱、毒素等。,十、心律失常,分类:1、心动过缓和房室传导阻滞(AVB) 2、室上性心动过速 3、室性心律失常 4、猝死,1、心动过缓和房室传导阻滞(AVB) 窦性心动过缓少见, AVB相对多发。 常见原因透析不充分 高血钾 抑制心肌 室性早搏、 AVB 、室性心律失常 致命 高血钙 转移性钙化影响心脏传导系统 AVB 病因治疗 充分透析、纠酸 根据AVB的不同程度来选择用药 一度和二度型心室率不慢者,无需治疗 二度型和三度,用异丙肾使心室率 60-70次/分 起搏器 禁用B受体阻滞剂、奎尼丁、普鲁卡因酰胺,2、室上性心动过速 常见 32.4% 主要房扑和房颤 多发生在透析中,与低血钾有关 心室率超过150次/分 心绞痛、心衰等,易发生体循环栓塞 治疗原发病和诱因、控制心室率、恢复窦性心率、抗凝治疗 休息状态下心室率超过110次/分应

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