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肠疾病 Intestinal Disease,福建医科大学附属宁德市医院普外科 廖乘龙 General Surgery Department of Ningde hospital, fujian liaochenglong,授课要点,1.解剖和生理概要（了解） 2.肠炎性疾病（掌握） 3.肠梗阻（重点） 4.肠系膜血管缺血性病（简介） 5.短肠综合征（简介） 6.小肠肿瘤（熟悉） 7.先天性肠疾病（自学）,解剖与生理,小肠： 1 解剖：分十二指肠、空肠、回肠。十二指肠与空肠的分界为Treitz韧带。由肠系膜上动脉供应空、回肠。 2 生理：食物消化和吸收的主要部位。同时分泌含酶肠液，估计每天为8000ml。肠淋巴组织具有免疫的功能。,解剖与生理,结肠： 1.解剖：1.5m长，分盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠。供应动脉有肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。 2.生理：吸收水分，储存与转运粪便。分泌胃肠激素。,肠结核,概念：结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。 病因：多继发于肺结核。 好发部位：回肠末端和回盲部 病理类型 溃疡型：大小深浅不一溃疡，沿肠管的横轴发展，修 复容易造成瘢痕狭窄，形成慢性穿孔，肠瘘。 增生型：肠壁增厚、变硬，与周围粘连，易形成肠腔 狭窄梗阻。,肠结核,血象 血沉 胸片 X线钡餐或钡灌肠 结肠镜-病理 痰检结核菌阴性，粪便浓缩结核菌阳性有诊断意义,钡灌肠图像（1）,钡灌肠图像（2）,肠结核,内科治疗：抗结核治疗和支持疗法 手术适应症 并发肠梗阻 急性肠穿孔 慢性穿孔形成限局性脓肿或肠外瘘 不能控制的肠道大出血,伤寒（阿米巴）肠穿孔,病变多在回肠末段，病变的淋巴结发生坏死，粘膜脱落形成溃疡，肠穿孔。 临床表现：确诊伤寒（阿米巴）的病人突发右下腹痛，扩散全腹 腹立位平片：膈下游离气体 治疗：手术治疗，穿孔修补术,克罗恩病,概念：克罗恩病是一种胃肠道的慢性非特异性炎性病。常见的症状是肠梗阻，肠瘘、穿孔。多见于回肠末段,肠粘膜增厚,可见裂沟状深溃疡,黏膜水肿突出表面呈卵石路面状;肠壁增厚,肉芽肿形成可使肠腔变窄;受累肠系膜水肿增厚,淋巴结炎性肿大。,克罗恩病,临床表现 1起病缓慢,病史较长； 2主要症状为腹泻,腹痛,低热,体重下降； 3腹痛常位于右下腹或脐周,一般为痉挛性痛,多不严重,常伴局部轻压痛； 4慢性溃疡致肠内瘘和粘连时,可出现腹部包块。,克罗恩病,诊断 1.临床表现 2.X线钡餐检查,显示回肠末段肠腔狭窄,管壁僵硬,黏膜皱襞消失,呈线样征. 3.小肠镜或胶囊内镜 鉴别诊断：肠结核 溃疡性结肠炎 急性阑尾炎,克罗恩病,治疗 1.采用内科治疗,改善症状,不可治愈，括柳氮磺胺吡啶,5-氨基水杨酸,皮质类固醇,抗生素和免疫抑制剂。 2.手术适应症:肠梗阻,狭窄,慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿,肠内瘘或肠外瘘,长期持续出血,诊断上难以排除癌肿结核等。,急性出血性肠炎,好发于小肠的局限性急性出血性炎症。 病理：肠管节段性肠壁充血，水肿，炎性细胞侵润，广泛出血，坏死和溃疡形成，甚至穿孔。,急性出血性肠炎,临床表现 1.发病季节:夏秋季，不洁饮食史； 2.儿童和青少年居多； 3.急性腹痛,脐周或中上腹阵发性绞痛,或持续 性疼痛有阵发性加重； 5.发热,恶心呕吐,腹泻和腥臭血便。,急性出血性肠炎,非手术治疗 禁食水、胃肠减压，全身支持疗法 纠正水、电解质紊乱 应用广谱抗生素 抗休克治疗,急性出血性肠炎,手术指征： 1.有腹膜炎表现，穿刺有血性或脓性渗液； 2.不能控制的肠道大出血； 3.肠梗阻经非手术治疗加重； 4.积极非手术治疗，全身症状无好转，局部体征加重。,小结,肠炎性疾病那些情况需要外科干预呢？ 1.梗阻？ 2.穿孔？ 3.出血？ 4.？,肠梗阻Intestinal Obstruction,定义：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠 道，外科常见的病因可分为机械性、动 力性和血运性。 分类:1.机械性肠梗阻，最为常见。各种原因引 起的肠腔变狭小，肠内容物通过障碍。,机械性肠梗阻,肠腔堵塞：肠套叠、粪便、寄生虫、胆石 性梗阻、异物等。 肠管受压：粘连、疝、肠扭转、肿瘤压迫。 肠壁病变： 闭锁、狭窄、tumor。,动力性肠梗阻,2 .动力性肠梗阻:由于神经反射或毒素刺激引 起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠痉 挛，以致肠内容物不能顺利通过肠道。 麻痹性肠梗阻:腹膜炎、腹部手术、腹膜后 血肿、感染。 肠痉挛：植物神经功能紊乱、铅中毒等。,血运性肠梗阻,3 血运性肠梗阻： 单纯性肠梗阻：只有肠内容物通过受阻， 无肠管血运障碍。 绞窄性肠梗阻:指梗阻并伴有肠壁血运障碍。,其他分类方法,4.部位：高位肠梗阻、低位肠梗阻； 5.程度：完全性肠梗阻、不完全性肠梗阻； 6.发展过程：急性肠梗阻、慢性肠梗阻； 7.闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全阻塞， 如肠扭转、结肠肿瘤。,肠梗阻病理生理,局部病理改变 1 .肠腔积气、积液。2. 肠蠕动的增加 3 .肠管壁充血水肿、通性增加，可引起坏死和穿孔 全身病理生理改变 1. 体液丢失及血容量减少、水电解质、酸碱失衡。 2. 感染和中毒，细菌易位。 3 休克，包括低血容量休克、感染性休克。 4 呼吸、循环功能障碍。,临床表现,症状： 1 腹痛；注意持续时间、频率、程度。 2 呕吐：出现时间、呕吐内容。 3 腹胀：注意腹胀程度、胃肠型、闭袢。 低位肠梗阻腹胀明显 4 肛门停止排气排便。,临床表现,体征： 视诊：腹胀、胃肠型、蠕动波、闭袢。 触诊：压痛、反跳痛、包块。 叩诊：移动性浊音。 听诊：表现为肠鸣音亢进，或减弱、消失。 肛门指检：肿块、血迹、肠外肿瘤。,辅助检查,实验室检查 三大常规、肾功电解质、血气分析等。 物理检查 1.X线：腹立位平片常表现有阶梯状气液平面。 2.B超对肠梗阻的诊断有价值。 3.钡灌肠对结肠梗阻的病人诊断有价值。 4.CT有利于鉴别梗阻部位与肿块。,诊断diagnosis,1.是否肠梗阻：注意不典型肠梗阻。 2.机械性还是动力性肠梗阻：症状体征不同。 3.单纯性还是绞窄性肠梗阻。 4.高位还是低位梗阻。 5.是完全性还是不完全性梗阻。 6.什么原因所致梗阻。,绞窄性肠梗阻,1）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进，有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。 2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。 3）明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞记数增加 4）腹胀不对称，腹部局部隆起或触及有压痛的肿块。,绞窄性肠梗阻,5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排除物为血 性、或腹腔穿刺抽出血性液。 6）经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。 7）腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不 因时间而改变位置，或有肿瘤状阴影；或肠 间隙增宽，提示有腹腔积液。,基础治疗和非手术治疗,1. 禁食 2 .胃肠减压 治疗肠梗阻的主要措施之一 3 .纠正水电解质紊乱、酸碱平衡 4 .抗休克治疗 5 .抗感染治疗 6 .动态监测与评估,手术治疗,1解除梗阻 如：肠粘连松解，切开肠壁取石、取虫。 2 肠切除吻合术： 肠壁黑色并塌陷。 肠管失去张力或蠕动，刺激无反应。 动脉弓血管无搏动，封闭、热盐水纱布敷。 3 短路手术， 肠造口或肠外置术 。,粘连性肠梗阻,1. 病因 炎症后粘连：占10-20%左右 手术后粘连：占80%左右 2.病理 粘连成角、压迫梗阻、腹内肠疝、扭转绞窄 3.诊断 肠梗阻的临床表现 手术史 4.治疗 以保守治疗为主,示意图,肠扭转,一. 病因 1 解剖因素 2 物理因素 3 动力因素 二. 临床表现 肠扭转是闭袢性肠梗阻加绞窄性肠梗阻。分类： 1.小肠扭转；多见于青年人，常有饱食后剧烈活动的病史， 腹痛剧烈伴呕吐，易发生休克等特征。 2.结肠扭转；多见于老年人，常有便秘史，腹胀明显，呕吐 少见，钡灌肠为鸟嘴形 三.治疗 手术治疗。,示意图,肠套叠,一. 病因（略） 二.分类 小儿：多见，2岁以下儿童占80%左右 成人：少见 分型：小肠-小肠型、小肠-盲肠型、结-结型 三.临床表现 1 腹痛 2血便 3腹部肿块 4 X线表现：杯口状影或弹簧状影 四.治疗 非手术治疗：空气灌肠复位 手术治疗：手术复位和肠切除吻合,示意图,示意图,示意图,肠系膜血管缺血性疾病,1.肠系膜上动脉栓塞 2.肠系膜上动脉血栓形成 3.肠系膜上静脉血栓形成 4.非肠系膜血管阻塞性缺血,肠系膜血管缺血性疾病,根据肠系膜血管阻塞的性质、部位、范围以及病程进展的缓急有所不同，动脉又较静脉阻塞急而严重。 急性肠系膜上动脉栓塞：是一种绞窄性、血运性肠梗阻 有人认为剧烈腹痛+无明显的体征+酸中毒称为肠系膜血管病变的三联征。 起病急骤，阵发性加剧腹痛+三血阳性（呕吐物、便血、腹穿血性,诊断,1症状与体征分离：即症状重，体征轻。 2晚期出现肠坏死，腹腔感染和腹膜炎。 3休克征，T，P。 4血象很高，常达20.0109/L。 5有心血管病史可查。 6X线小肠、结肠胀气扩大，密度增高，但 气体不多，选择性腹腔造影可证实,短肠综合征,是因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积不起导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。 最常见的病因是肠扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成和crohn病行肠切除术所致。 其主要临床表现为早期的腹泻和后期的严重营养障碍。,短肠了咋办？,小肠移植术 最彻底的治疗方法 小肠倒置术及结肠间置术 有一定的实用价值。 避免过多切除小肠，是预防关键。,复习题,1名词解释：机械性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 肠套叠三联征 2问答：肠梗阻典型临床表现 判断肠梗阻是否发生绞窄 肠梗阻治疗措施,小肠肿瘤,临床表现： 1.腹痛 2.消化道出血，穿孔 3.肠梗阻 4.腹部包块 5.类癌综合征 5羟色胺 血管舒张素,2019/4/20,49,可编辑,诊断,诊断： 1.X线钡餐 2.纤维十二指肠镜和小肠镜 3.胶囊内镜，CT ,MRI 4.腹腔镜或剖腹探查,治疗,治疗: 1.良性肿瘤 局部切除 部分肠切除 2.恶性肿瘤 根治性切除 化疗 放疗 3.梗阻无法切除 短路,结肠癌（colon cancer）,消化道常见恶性肿瘤 一.病因 （1）食物因素：高蛋白脂肪食物摄入过多 （2）遗传因素 （3）肠道其他疾病，腺瘤，溃疡性结肠 炎，血吸虫病肉芽肿等。,流行病学,发达国家：第2位， 3550/10万/年 发展中国家：较低，28/10万/年 我国：第4-6位， 1020/10万/年 总体呈上升趋势，年龄明显提前，45岁左右 高发，低位多见,解剖示意图,病理与分型,（一）大体形态： 1.肿块型多发生在右半结肠 2.浸润型多发生在左半结肠 3.溃疡型结肠癌多见类型 （二）组织分型： 1.腺癌：多见 2.粘液癌：预后较差 3.未分化癌：预后最差,病理组织学分型,乳头状腺癌 7-10% 管状腺癌 60-70% 黏液腺癌 15-20% 印戒细胞癌 3-4% 未分化癌 0-2% 小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌,Dukes分期法,A期：癌仅限于肠壁内 A1癌仅局限在粘膜层或粘膜下层 A2癌侵及肠壁浅层肌肉 A3癌侵及肠壁深层肌肉 B期：穿透肠壁无淋巴结转移 C期：穿透肠壁有淋巴结转移 D期：癌肿远处转移，侵及邻近组织,TNM分期,Tis 原位 N0 无淋巴结 T1 粘膜或粘膜下层 N1=3个 T2 肌层或浆膜下 N2 =4个 T3 浆膜外、肠腔周围组织 M0 无远处转移 T4邻近组织或器官 M1 有远处转移,分期和预后,分 期 TNM DUKES 5Yr Survival（%） T1N0M0 A 97 T2N0M0 B1 90 T3N0M0 B2 78-80 T4N0M0 B2 or B3 63 TxN1M0 C 56-60 TxN2M0 C 26-30 TxNxM1 D 5,临床表现,1.排便习惯及大便性状改变，为最早期症状 2.腹痛及不典型消化道症状 3.有时可触及腹部包块 4.右半结肠低热、乏力、贫血、消瘦 左半结肠以梗阻症状为主 5.晚期：恶液质、脱水、黄疸,临床表现,肿瘤出血-贫血、便血 肿瘤阻塞-梗阻、腹痛、包块 继发症状-腹泻、便秘、周围疼痛、发热等 转移症状-转移器官相应表现 特殊表现-穿孔、类癌、恶液质,右半结肠癌,右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。,左半结肠癌,左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。,转移途径,1.直接浸润：邻近组织器官 2.种植播散：腹盆腔 3.淋巴道转移：肠系膜周围、左锁骨上 4.血行转移：左半 -肺多见 右半 -肝多见,诊断,1.临床表现 2.X线肠钡灌肠及纤维结肠镜 3. “B”超、CT、MRI 4. 癌胚抗原 60%阳性 判断预后和复发,钡灌肠（1）,钡灌肠（2）,钡灌肠（3）,CT图像,CT图像,肠镜图像（1）,肠镜图像(2),肠镜图像(3),肠镜图像(4),治疗,根治性切除术:目前唯一治愈手段。 姑息切除术：减少负荷，缓解症状 术前、术中、术后辅助化疗 晚期大肠癌化疗 放射治疗：术前、术中、术后 综合治疗： 局部 全身,手术方法,1. 根治性手术 2.伴有肠梗阻病人的手术原则 3.不能作根治术的手术原则,根治性手术术式的选择,右半结肠切除术 左半结肠切除术 横结肠切除术 乙状结肠癌根治切除,右半结肠切除术,适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端1520公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合。,左半结肠切除术,适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。,横结肠切除术,适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。,乙状结肠癌根治切除,根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。,右半结肠切除术,横结肠切除术,乙状结肠癌根治切除,操作注意事项,无瘤操作技术 纱布条结扎肿瘤近远端肠管 结扎血管 纱布包裹肿瘤 肠腔内放入化疗药物 勿过多挤压肿瘤。,伴有肠梗阻病人的手术原则,术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术，待病人情况好转后再行二期根治性切除术。,不能作根治术的手术原则,肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒