课件：血液净化中的抗凝护理.ppt

血液净化中的抗凝及其护理,浙江大学附属第一医院肾脏病中心 蒋 华,抗凝治疗,是指在评估患者凝血状态的基础上， 个体化选择合适的抗凝剂和剂量， 定期监测、评估和调整， 达到充分、合理抗凝疗效,血液透析抗凝治疗的目的,1,2,3,预防因血液透析引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；,防止血液透析过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液透析的生物相容性。,维持血液在血管通路和透析器中的流动状态，保证血液透析的顺利实施；,孙雪峰.中国血液净化，2008(6):335-337,理想的抗凝剂,抗血栓作用较强 出血的危险较小 药物抗凝作用只局限于透析器内 药物监测简单易行 长期使用无全身副作用 使用过量有相应的拮抗剂,凝血过程,抗凝剂的种类,增强凝血抑制因子活性药物 肝素(钠或钙) 低分子肝素(依诺肝素、替地肝素、法拉西肝素) 类肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯) 抑制凝血因子活性药物 合成的蛋白酶抑制剂(甲磺酸奈莫司他) 抗凝血酶药(阿加曲班和水蛭素) 钙离子鳌合剂 枸橼酸钠,抗血小板药物 腺苷酸环化酶兴奋药(前列环素) 血小板膜糖蛋白b/a抑制剂(噻氯匹啶) 磷酸二脂酶抑制剂(双嘧达莫) 环氧化酶抑制剂(阿司匹林)等 凝血抑制因子制剂 抗凝血酶 蛋白C 血栓调节蛋白 肝素辅助因子 组织因子途径抑制因子制剂 抑制凝血因子合成药物 香豆素类(华法林、双香豆素、茚二酮类、双苯茚二酮),普通肝素 (Unfractionated Heparin，UFH，HP),天然肝素是一种带阴电荷的硫酸粘多糖，分子量为3000-57000不等的混合物 肝素的抗凝作用是多方面的，几乎影响了凝血的全过程 1妨碍凝血酶原变成凝血酶。 2妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。 3阻止血小板的凝集和裂解。,普通肝素(UFH)主要作用机理,静脉注射肝素迅速产生抗凝作用，半衰期30120分钟，在肝内灭活，由肾脏排出，46小时内排尽，不能通过胎盘和浆膜，孕妇可应用。 每人对肝素的敏感性和排出率不同，故临床上不同病例，或同一例不同时期，即使给予统一剂量，或血中浓度相同，也常常有不同的抗凝活性。,药理学特性,肝素的副作用,高脂血症：肝素增加脂蛋白分解酶活性，促进脂肪分解，使游离脂肪酸增多。 骨质疏松：见长期应用肝素患者，与累积肝素量有关。 出血并发症： 过敏反应：肝素可激活补体，引起白细胞下降、动脉血氧分压下降；还可引起过敏性休克. 血小板减少、发热。,全身肝素化,适用于无出血倾向和无心包炎患者。 I肝素持续输注法：开始首次剂量为0.3-0.5mg/kg,然后4-8mg/h，在透析结束前30-60分钟停用。 APTT 或ACT为基础值的180%（150-200）。 .肝素间歇给药法（略）,活化全血凝固时间（ACT）,原理：含凝血活酶的动物组织或硅藻土能激活凝血酶系统。把全血注入到含有这些物质的试管内测定的血液凝固时间，称为活化全血凝固时间。 正常值：90秒（37度）；110秒（室温）。 临床意义：ACT与血浆肝素浓度呈线性关系，使血液透析是监测肝素的较好方法。 监测时点：0；5-10min；30min；以后每1-2小时 问题: 100s , 20mg 150s, ?mg, 180s,适用于某些有轻度出血倾向的患者 首次肝素剂量及维持量都较全身肝素化用量少。 APTT 或ACT为基础值的140%,边缘肝素化（小剂量肝素化）,局部肝素化 （体外肝素化）,使透析器及动静脉管路肝素化，在血液回入患者体内之前，用鱼精蛋白中和肝素，以减少出血危险的方法。 适用于有出血倾向患者。此方法虽然简单易监测，但存在肝素反跳、鱼精蛋白不良反应等缺点。,鱼精蛋白（Protamine Sulfate ）,鱼精蛋白为小分子富含精氨酸的蛋白，呈强碱性，带阳电荷，可与富含酸性基团的肝素结合，使肝素失去抗凝活性。,方法,透析开始不给首次量肝素。 透析开始从动脉端注入肝素，每小时肝素量（mg）=0.003QB60。 同时从静脉端注入鱼精蛋白。肝素与鱼精蛋白比例急性肾衰为1：1，慢性肾衰为1:1.21:1.5。,应用鱼精蛋白要注意,过敏： 询问有无过敏史，静脉注射时应稀释后缓慢注入，否则可引起呼吸抑制或过敏性休克。 出血： 鱼精蛋白本身是抗凝剂，过量有出血危险。 反跳： 肝素-鱼精蛋白复合物不稳定， 鱼精蛋白的分解比肝素快 使得游离出的肝素抗凝作用再现，引起出血。,低分子肝素Low Molecular Weight Heparin（LMWH),低分子肝素是把标准肝素用不同的方法分解，提取的分子量4000-6000的肝素。 抑制Xa活性，对凝血时间影响较小，抗栓作用以抗Xa活性为指标。 它具有良好的抗凝作用，又减少出血倾向，半衰期为3-4小时，目前被广泛应用。,低分子肝素(LMWH)主要作用机理,LMWH vs UFH药理作用比较,普通肝素 LMWH 分子量大小和抗凝活性 平均分子量 12,00015,000 低 3,000-7,000 抗Xa:抗IIa活性 1:1 高 4:1 生物利用度和药物动力学 与蛋白结合 高 低 低剂量时生物利用度 低 高 抗Xa因子半衰期 2小时 4小时 血小板功能和出血 抑制血小板功能 强 弱 增加微血管出血 多 少,LMWH 的优点,90生物利用度 剂量固定使用 出血发生率与UFH相似或较低 重复使用或延长使用较安全 无需监测凝血指标？ 血小板减少危险性较低 骨质减少危险性低,LMWH的应用剂量,短时的透析（4h），单次剂量1/2-1支（2000-4000U）； 长时透析和连续血液净化，可根据出凝血情况2000-4000U首剂，200-400U/h维持。,2019/4/20,23,可编辑,几种常用的LMWH,肾功能不全患者使用LMWH需要注意蓄积效应,普通肝素清除途径： 大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除 肾脏清除 LMWH主要通过肾脏清除 肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应”，引发LMWH的安全性问题,LMWH过量,轻度出血时减量，一般不需特别治疗。 鱼精蛋白仅应用于严重的病例，主要中和抗凝作用，仍保留一些抗因子Xa活性， 0.6ml（6mg ）中和大约0.1ml（1000U）速碧林 1mg中和大约1mg（100U）克赛 鱼精蛋白注射量应考虑注射速碧林后经过的时间，并适当减少注射剂量。,枸橼酸钠体外抗凝法,是一种无肝素透析法降低体外循环中血浆钙离子浓度； 适应于有活动性出血患者，及因肝素引起血小板减少症，过敏反应等严重不良反映者。 枸橼酸钠鳌合钙离子，使血中离子钙减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用,方法,用无钙透析液：在动脉端输入枸橼酸，在静脉端用另一个泵输入氯化钙，从而达到在体外循环中降低血浆钙离子。 用含钙透析液：枸橼酸用泵从动脉端输入，不补充钙剂。,注意事项,溶液：枸橼酸浓度为46.7%(1.6 mol/L）；氯化钙浓度为3.33%(467mmol/L)。 测定基础凝血时间和血浆总钙浓度。使APTT 或ACT应延长100%并保证总钙浓度在正常范围。 当机器报警进入旁路状态时应关闭氯化钙 输入，减少枸橼酸输入速度50%。 透析结束时，同时停止枸橼酸和氯化钙的输入。,并发症,枸橼酸半衰期短，代谢产物对人体无害，局部抗凝效果肯定 但是透析中需要定期检测血钙和凝血时间，否则容易使血钙水平紊乱 低钙血症，高钙发生较少或程度较轻 容量负荷过多：4小时血透可额外增加容量1200-2400ml 高钠血症：1mol枸橼酸钠含3molNa，一般透析液中Na浓度血清Na浓度，枸橼酸钠可经血透清除 代谢性碱中毒,无肝素透析,对有活动性出血 、高危出血或有肝素使用禁忌证患者，如肝素过敏、肝素引起血小板减少等可应用无肝素透析技术，以避免出血加重。,无肝素透析方法,将管路冲洗完毕后用500:100mg肝素盐水置换20-40分钟,再用500ml盐水冲洗透析器及管路。 每隔15-30分钟冲盐水200ml 1次。 血一旦引出体外，立刻加快血泵转速至200ml/min，透析时间为3-4小时血流量为250-300ml/min。 在用盐水冲滤器时，机器应在准备状态，血流量应减至100ml/min， 超滤应根据病人耐受情况而定，以先快后慢，出入平衡为原则。超滤=体重-干体重+冲盐水的量。,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前患者凝血状态,为什么治疗前需要评估患者的凝血状态,因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态 常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；尿毒症患者存在血小板功能障碍,血液净化抗凝治疗是一个精细的治疗 治疗前必须正确评估患者的凝血状态,？,患 者,评估治疗前患者凝血状态,包括哪些内容,有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险 的疾病 是否存在严重创伤或外科手术后24小时内 是否有抗凝剂过敏等禁忌证,？,血液净化学. 第二版. 王质刚,出血倾向危险度分级,高危药物核对,根据医嘱 使用前两人核对抗凝方案，防止因过量引起出血，或剂量不足引起 血液凝固。,透析中的观察和护理,密切观察生命体征（出血） 严密观察追加肝素是否由肝素泵持续输入 观察透析管路及透析器内血液颜色 观察透析机上动脉压，静脉压及跨膜压 保证患者血流量200-300ml/min 结束前30-60min关闭肝素泵或肝素管路上夹子停止供给肝素。,体外循环凝血征象,血液发黑；动静脉壶中出现泡沫，继之血凝块形成；血液迅速充满传感器。 透析器中有阴影或紫色条纹；透析器两端有小血凝块或白色沉积物聚集。 跨膜压，静脉压突然增高。 血泵出血液返流，透析器接头出渗水。 出现溶血。 密切观察透析器、静脉压变化，一旦发现有凝血征兆，应停超滤，打开补液口夹子输盐水同时阻断动脉血流。,透析器凝血程度,常见引起凝血的因素,预冲、输液：透析器、肝素管、管路壶滤网内有气泡，输高渗液体，促凝药物。 肝素应用：肝素泵设置不正确或启动延迟、肝素管路的夹子没打开；首剂不足或首剂后全身肝素化时间不足。 血管通路：血流量不足、血液再循环、机器报警终断血流。 病人：高凝状态（血色素、血脂）。 肾病综合征，急性肾衰，刚发生凝血的病人,无肝素透析的观察,过程中严密观察动静脉压，上升提示有凝血可能，加强冲洗。 观察透析器颜色的变化，颜色变黑有凝血可能，同时观察动脉壶张力，上升提示凝血可能。 便于观察，动静脉滤网液面在2/3较合理。 无肝素透析，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，因两者均可增加