课件：小儿腹泻病诊治进展.ppt

小儿腹泻病 诊治进展,丰都县中医院 儿科 P.E.D.,腹泻病的定义： 多病原多因素引起的大便性状改变和大便次数增加的一组常见疾病。,一、概 述, 腹泻病是我国婴幼儿最常见 的疾病之一 6个月2岁小儿发病率高 是引起小儿营养不良、生长发育 障碍的主要原因之一,腹泻病的分类,按病因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性 腹 泻,非感染性腹泻,急性：2月,轻型腹泻,重型腹泻,按大便性状,侵袭性腹泻,大便有脓血粘液，镜下有红 细胞、脓细胞,吞噬细胞,非侵袭性腹泻,大便无脓血粘液，镜下无或仅有少量白细胞,二、临床表现,脱水 代谢性酸中毒 电解质紊乱,胃肠道症状,水、电解质 酸碱平衡紊 乱,腹 泻 呕 吐 腹 痛,病 情 分 型,表现 轻型腹泻 重型腹泻 胃肠道症状 腹泻轻，呕吐 腹泻呕吐重 少，大便次数 大便10/d 10次/d 发热,腹痛,尿少 脱水 不明显 明显脱水,酸中毒 电解质紊乱 全身中毒症状 不明显 有，明显,不同程度脱水表现 轻 中 重 失水量(占体重%) 5% 510% 10% 精神 良好或稍萎 萎、烦躁 极萎、淡漠 眼泪 有 少 无 口干 + + + 皮肤弹性 无变化 较差 极差 眼眶、前囟 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 尿量 稍减 明显减少 极少或无 循环 好 四肢凉 四肢冰凉或BP,不同性质脱水体征,等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水 血钠 130150mEq/L 150mEq/L 皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发灰有/无 皮肤温度 凉 冰凉 凉或热 皮肤弹性 差 极差 尚可 皮肤湿度 干 湿而粘 极干 粘膜 干 稍湿 干焦,极度口渴 眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷 神志 嗜睡 昏迷 烦躁, 易激惹 脉搏 快 快 稍快 血压 正常或低 很低 正常或稍低,代谢性酸中毒,表现为：精神不振，口唇樱红， 呼吸 深大，呼气有丙酮味。,电解质紊乱,低钾血症：血清钾3.5mmol/L,脱水酸中 中毒纠正后出现症状，表现精神差， 肌无力，心音低钝，腹胀，腱反射减 弱或消失；重者出现心律失常。 低钙、低镁血症： 血清钙1.9mmol/L,血 清镁0.65mmol/L，待脱水、酸中毒 纠正后出现症状，低钙表现为惊厥或 手足搐搦，低镁表现为震颤、抽搐。,小 结,一、腹泻病 多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的常见疾病。 小婴儿发病率高(6月2岁) 二、临床表现： 1、腹泻等胃肠道症状 2、脱水：程度、性质 3、代谢性酸中毒 4、电解质紊乱：低血钾、低血镁 、低血钙,（一）易感因素（内因） 消化系统发育不成熟 生长发育快、胃肠负担重 机体防御功能差 人工喂养，易受污染,三、病因,（二）感染（外因） 肠道内病毒感染 占80% 轮状病毒、星状V、杯状V、诺如V、柯萨奇V、埃可V、腺V等 肠道内细菌感染 大肠杆菌：肠致病性 （EPEC）、产肠毒性（ETEC） 肠侵袭性 （EIEC ）、肠粘附性（EAEC） 肠出血性 （EHEC） 其他细菌：空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、 鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌,肠道内真菌感染 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 肠道内寄生虫感染 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等 肠道外感染：症状性腹泻 上感、肺炎、尿路感染、败血症等 （可能的原因）,（三）喂养及护理不当（10%） 喂养质和量不当 环境、气候、情绪影响 （四）食物过敏及吸收不良 牛奶、豆浆过敏 酶的缺乏、脂肪泻,腺苷酸 环化酶,肠液分泌,不耐热 （LT）,CAMP,水、钠、氯 向肠腔转移,耐热 （ST）,鸟苷酸 环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量增加,分泌性腹泻,（一）肠毒素作用,四、发病机制,ATP,激活,激活,（二）细菌直接侵袭作用 炎性变化明显：,直接侵袭,小肠 结肠,肠壁,粘膜充血、水肿、 渗出、溃疡、出血,（三）病毒感染,回吸收功能,双糖酶 (乳糖酶),病毒侵入,双糖 分解不全,乳糖,渗透性腹泻,Na转运 障碍,水 电解质,（四）非感染性腹泻 饮食不当,食物过量 成份不当,食物 发酵腐败,肠腔内渗透压,消化功能 紊乱,渗透性腹泻,五、诊断,1. 诊断不困难 根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断 感染性 非感染性,判断脱水 程度 性质,判断电解质紊乱 酸碱平衡紊乱,2. 常用的检查 大便常规、血常规、尿常规 大便病毒检查轮状病毒检测 大便细菌学检查涂片镜检、 培养+ 药敏 心肌酶谱、电解质 其他相关检查,2019/4/20,24,可编辑,六、鉴别诊断,生理性腹泻 细菌性痢疾 急性坏死性肠炎 吸收不良综合征,七、治 疗,（一）调整饮食、减轻胃肠道负担 （二）控制感染、合理应用抗生素 （三）纠正水及电解质紊乱 （四）加强护理、避免继发感染,（一）调整饮食, 强调继续饮食，母乳喂养儿继续哺乳 暂停辅食； 人工喂养儿可喂米汤或稀释牛乳； 病毒性肠炎可暂停乳类，或用去乳糖 奶粉、豆浆或稀粥等； 严重呕吐者暂禁食46h，好转后逐渐 恢复饮食。,（二）合理用药,A. 控制感染 水样便者（70）多为病毒及非侵袭 性细菌所致，一般不用抗生素。 粘液、脓血便者（30%）多为侵袭性 细菌感染，应选用敏感抗菌药物,并 根据细菌培养及药敏调整。 病毒感染者可用病毒唑、干扰素等。 真菌感染停用抗生素，选用抗真菌药.,B. 调节功能 微生态制剂 如培菲康,金双岐,乐托尔 肠粘膜保护剂 如蒙托石（思密达、 必奇等） 肠脑啡肽酶抑制剂 消旋卡多曲 避免用强止泻剂 如洛哌丁胺,以免增 加细菌繁殖和毒素吸收 支持疗法 久泻者，给氨基酸,脂肪乳, 水溶维生素等静滴。,（三）液体疗法,A. 口服补液 （渗透压311mOsm/L) ORS 配方 氯化钠 3.5g 枸橼酸钠 2.9g （SB2.5g) 氯化钾 1.5g 葡萄糖 20g 加水至 1000ml 轻度脱水 5080ml / kg.d 少量频服 重度脱水 80100ml / kg.d,B. 静脉补液 静脉补液的原则 三定 : 定量、定性、定速 三先 : 先盐后糖,先快后慢,先浓后淡 三见 ： 见酸补碱，见尿补钾，见惊 补钙镁,三 定定量 第1日补液量 = 累计损失量 + 继续损失量 （ml /kg) + 生理需要量 轻度脱水 80 120 ml/ (kg.d) 中度脱水 120150 ml/ (kg.d) 重度脱水 150180 ml/ (kg.d),三 定-定性、定速 定性 前 1/2量 后1/2量 低渗性脱水 等张 2/3张 1/3 1/5 张 等渗性脱水 2/3 1/2张 1/3 1/5 张 高渗性脱水 等张 1/21/5张 1/3 1/5 张 定速 总量 1/2在前812h滴完(812ml/kg.h) 其余 1/2在后1216h滴完(5ml/kg.h),第二日补液方案 第2日主要补充继续损失和生理需要量 继续损失量 随丢随补 用 1/21/3 张 生理需要量 6080ml /(kg.d) 用 1/3 1/5 张 总量在 1224h 内均匀滴入,纠正电解质、酸碱紊乱, 见酸补碱 多数患儿代酸在输入含碱的混合液(如 3:2:1、4:3:2 溶液) 后，脱水、酸中毒即 可纠正。重症者可根据病情结合血气值 用1.4%碳酸氢钠纠正。无条件时可用： 5%NaHCO3 5ml / kg 约可提高CO2CP 5mmol/L,可先用半量稀释成1.4%滴入。, 见尿补钾 排尿后开始补钾，根据缺钾的程度 轻者可口服KCL200300mg/kg , 重者 静滴KCI 24mmol/(kg.d),相当于10% KCL 1.53 ml/(kg.d)，浓度不超过 0.3% (新生儿0.150.2%), 时间8 h 。, 见惊补钙、镁 合并营养不良和佝偻病者，及早补钙, 输液中出现抽搐者，给 10%GS-Ca 12 ml / kg(510ml/次) + 等量GS 静滴。 疑为低镁时,可给25%MgSO4 0.1ml/kg 深部 im，或用2.5% ivgtt 。,（四）治疗进展, 低渗口服补液盐(ROORS) WHO和联和国儿童基金会推荐的ROORS 配方：NaCL 0.65g 、G 3.375g、KCL0.375g 枸橼酸钾 0.725g 。规格5.125g/袋。 用法：每袋用250ml温开水溶解，开始时 50ml/kg , 46h饮完，以后据病情调整。 学龄前1000ml，学龄儿2000ml。 优点: 渗透压170mOsm/L,减少腹泻及呕吐症 状,降低静脉输液量，无高钠血症风险。, 补锌治疗,腹泻时肠道对锌吸收障碍，同时排出 增加。腹泻时补锌能明显减少腹泻次数和大便量，减少急、慢性腹泻严重度及 持续时间，有明显辅助治疗效果。 WHO建议：腹泻时补锌 6月 补元素锌 10mg/d， 6月5岁 补元素锌 20mg/d,连续1014/d.,八、预 防,（一）加强卫生宣教，培养良好卫 生习惯 （二）提倡母乳喂养 （三）避免滥用抗生素、防止肠道 菌群失调 （四）腹泻流行时加强消毒隔离,几种不同病原所致的肠炎,轮状病毒肠炎 致病性大肠杆菌肠炎 空肠弯曲菌肠炎 耶尔森菌小肠结肠炎 鼠伤寒沙门菌肠炎 伪膜性小肠结肠炎（抗生素诱发） 白色念珠菌,几种不同病原所致的肠炎,秋季腹泻 粪-口或呼吸道传播 624月小婴儿 伴发热、上感、呕吐 大便：三多（次数多、量多、水分多） 黄色水样或蛋花汤样，少量粘液 脱水：轻/中度，等渗/高渗 大便轮状病毒（+） 可致多脏器损害(CNS,心肌,肺等）,轮状病毒 肠炎,几种不同病原所致的肠炎,多发于夏季 各年龄期（营养不良、人工喂养）