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小儿腹泻的诊断与治疗,南宁市第二医院儿科教研室 李惠玲,腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因 全球每年约有20亿例腹泻 腹泻病主要影响2岁以下儿童 腹泻是5岁以下儿童营养不良的主要原因 我国儿童腹泻病年发率为1.9次/人/年,全球腹泻病概况,2,WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布 全球儿童死亡原因报告(2012年5月),3,一、 概念,是一组由多病因,多因素引起的以大便次数增多和 大便性状改变为特点的儿科常见病,临床上主要是腹泻和呕吐,严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。 年龄:6个月2岁 1岁者约占50%。 季节:四季均可发病 病毒性秋末、春初, 细菌性夏季 非感染性腹泻 各季节。,按病因分,按病程分,按腹泻病情分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性:2周 迁延性:2周2月 慢性:2月,轻度腹泻,重度腹泻,病毒、细菌、真菌、寄生虫等,饮食性、气候性、症状性、 过敏性、其他因素。,仅有大便次、性状改变,无脱水 及水电解质改变或全身症状。,腹泻同时伴有脱水和电解质改变 或全身感染中毒症状,1、 消化系统发育不成熟 2、免疫系统发育不成熟,防御功能较差 3、人工喂养 肠炎感染机会比母乳喂养 儿高10倍,二、易感因素,1、肠道内感染: 病原经粪口途径,三、病因,病毒:寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。 轮状病毒 诺沃克病毒 肠道病毒等(包括柯萨奇病毒、埃可病毒肠、 肠道腺病毒)。,细菌: 致腹泻大肠埃希菌 致病性大肠埃希菌 产毒性大肠埃希菌 侵袭性大肠埃希菌 出血性大肠埃希菌,空肠弯曲菌 耶尔森菌 其他:沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、 绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等,真菌:念珠菌、曲霉菌、毛霉菌, 婴儿以白色念珠菌性肠炎多见。 原虫:蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫,2、肠道外感染:(症状性腹泻) 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。 3、抗生素相关性腹泻,一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。 长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调,肠道正常菌群减少,耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖,引起药物较难控制的肠炎。,15,饮食因素: 食物质和量的变化(过早喂淀粉和脂肪食物)。 过敏性腹泻:对牛奶或大豆过敏 原发性或继发性双糖酶,主要是乳糖酶缺乏或活性降低。,4.非感染性因素:,气候因素: 冷-肠蠕动增强。 热-消化液、胃酸分泌减少,或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。,四、发病机制和病理生理,不同病因引起腹泻的机制不同,可通过以下几种机制共同致病 渗透性腹泻-肠腔内存在大量不能吸收具有渗透活性的物质 分泌性腹泻-肠腔内电解质分泌过多 渗出性腹泻-炎症所致的 液体的大量渗出 肠道功能异常性腹泻-肠道运动功能异常 临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生的,(一)非感染因素,饮食不当引起腹泻发生机理,(二)感染因素 1.细菌性肠炎:主要通过细菌产生毒素作用及细菌侵袭性作用为主要发病机制。,侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖 炎症改变 (充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡) 水和电解质不能完全吸收 腹泻 便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状 侵袭性肠炎发病机制,2.病毒性肠炎,病毒性肠炎发病机理,按病程分类: 急性腹泻:连续病程2 周 迁延性腹泻:2周至2个月 慢性腹泻:2个月 国外学者亦有将病程持续2周以上的腹泻统称为慢性腹泻,或难治性腹泻。,按病情分类: 轻型腹泻 重型腹泻,26,五、临床表现,轻型腹泻:常由饮食因素和肠道外感染所致。 消化道症状:大便每天10次以下,稀便或水样便,黄色或黄绿色,味酸。呕吐少见,腹痛轻微。 便检有大量脂肪球。 全身中毒症状:无。 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调:无。,消化道症状,腹泻 呕吐 腹痛,重型腹泻,腹泻加重,大便每天10次以上,有时可有粘液血样便,呕吐明显,常有厌食,恶心,腹痛和腹胀。,全身感染 中毒症状,发热、精神烦躁 萎靡、嗜睡 、惊厥 昏迷、休克,水、电解质及 酸碱平衡紊乱,脱水 代谢性酸中毒 低钾血症、低钙血症,由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足,使体液总量尤其细胞外液减少,导致不同程度脱水。 按脱水程度分: 轻、中、重度 脱水 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同,造成体液渗透压变化,导致不同性质脱水。 按脱水性质分: 低渗、等渗、高渗性 脱水,脱水,Dehydration,婴幼儿脱水判定标准: 皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环(心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量),眼窝凹陷、眼裂不能闭合:,口唇干燥、皲裂,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg (占体重) 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,根据脱水后体内渗透压的不同,脱水被分为三种: 等渗性脱水:Isotonic Dehydration 临床最多见 常见急性腹泻患儿,大量呕吐后。 水和Na等比例丢失,血Na:130150 mmol/L。 特点:循环血容量和间质液减少,细胞内液无变化。,1,低渗性脱水:Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水,血Na 130 mmol/L; 特点:脱水症状严重,容易发生休克; 外 内 渗透压 低 脑细胞水肿,2,高渗性脱水:Hypertonic Dehydration 常由医源性引起,大量输入高渗性液体。 失Na+150mmol/L 特点:在失水量相同情况下,脱水症较轻; 外 内 脑细胞脱水 渗透压 高,3,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水:皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥; 神经细胞脱水:脑脊液压力降低,脑血管破裂出 血,脑血栓;,不同性质脱水的特点,代谢性酸中毒:,原因: 吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少,热卡不足,肠吸收不良脂肪分解过多,产生大量酮体 血容量减少,血液浓缩,血流缓慢,组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,代谢性酸中毒,Metabolic Acidosis,正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常 2227 4060 轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20,分度:,轻度:症状不明显,仅呼吸稍快 重度: 精神不振,烦躁不安,嗜睡,昏迷 呼吸深快, 呼气凉 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心,呕吐,临 床 特 点,代谢性酸中毒,Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L 。 正常血清钾:3.55.5 mmol/L 原因: 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液 进食少,入量不足 肾脏保钾功能不如保钠功能,缺钾时仍排钾,低钾血症,补液后易出现低钾: 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾: 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症:,低钾血症:,临床特点:神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡不振 骨骼肌张力下降,腱反射减弱或消失,严重者呼吸肌受累,呼吸变浅或呼吸麻痹,平滑肌张力下降,腹胀,肠麻痹,肠鸣音减弱或消失 心律失常,心肌受损,表现心音低钝,心脏扩大,心衰,心电图表现为T波低平,双向或倒置,出现U波,P-R 、Q-T间期延长、ST段下降 碱中毒,正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+1. 75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症 原因: 进食少,小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻,营养不良患儿,低钙和低镁血症,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后,离子钙减少,脱水纠正前,可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,低镁血症一般在低钠、低钾及低钙纠正后出现,低钙和低镁血症,临床表现:震颤、手足搐搦、惊厥。多在 补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解,注意低镁。,几种常见类型肠炎的临床特点,秋冬寒冷季节多见 624月小婴儿,起病急 伴发热、上感症状、呕吐常先于腹泻 大便:三多(次数多、量多、水分多)黄色水样或蛋花汤样 全身感染中毒症状较轻 多为等渗性脱水、伴酸中毒和电解质紊乱 自限性疾病,病程38天 镜检少白细胞,可检测出病毒抗原 渗透性腹泻 分泌性腹泻,轮状病毒 肠炎,多发于夏季 起病较急;腹泻和呕吐,无明显全身感染中毒症状 大便:水样或蛋花样,混有粘液,镜检无白细胞; 多无发热,常有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱; 自限性疾病,自然病程 3-7天 分泌性腹泻,产毒性 细菌引 起的肠炎,多发于夏季 急性起病,伴有高热 大便:频繁,呈粘液脓血状,有腥臭味,镜检有数量不等的白细胞和红细胞。 伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重 可有严重中毒症状如高热、意识改变,甚至感染性休克。 大便培养可以找到相应的致病菌 渗出性腹泻,侵袭性 细菌引 起的肠炎,2019/4/20,59,可编辑,多为白色念珠菌所致 2岁以下婴儿多见 常并发于其它感染,营养不良或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时 病程迁延,常伴鹅口疮 大便次数增多,黄色稀便,泡沫较多带粘液,有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。,真菌性肠炎,急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。 人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高 寻找原因尤为重要:,迁延性腹泻和慢性腹泻,全身性及系统性疾病:免疫缺陷,炎症性肠病,肿瘤,内分泌疾病,遗传代谢性疾病等。 菌群失调:抗生素相关性肠炎,真菌性肠炎 过敏性腹泻:食物不耐受,食物过敏 吸收不良腹泻病:先天或继发性乳糖酶缺乏,脂肪消化吸收不良,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,营养不良,腹泻,如果腹泻 + 营养不良,营养不良儿童患腹泻时的死亡率 是正常营养儿童的: 4 倍,诊断不困难 根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断 感染性 非感染性,判断脱水 程度 性质,判断电解质紊乱 酸碱平衡紊乱,六、诊断,临床诊断: 根据病程: 根据病情: 实验室检查:,(1)血常规 白细胞总数升高提示细菌感染。 (2)大便检查 大便有红细胞、脓细胞者,可见于侵袭性大肠杆菌感染等。必要时作大便培养,并作药敏试验或作病毒学检查(病毒分离、病毒抗体检测)。 (3)生化检查 应测定血电解质、血气分析。 (4)血、大便培养 对细菌性肠炎有诊断意义。,多见于6个月以内的婴儿,外观虚胖,常是母乳喂养儿 常伴有湿疹 除腹泻外,食欲好,生长发育不 受限 添加辅食后,大便转为正常 近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型,生 理 性 腹 泻,七、鉴别诊断,流行病学特点 便次多量少,脓血便,里急后重 镜检脓细胞,红细胞 便培养痢疾杆菌生长,细菌性痢疾,高热,中毒症状重,腹痛、腹胀,频繁呕吐 病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样 腹部X光:小肠局限性充气扩张,肠间壁增宽肠壁积气,急性 坏死 性小 肠炎,原则: 调整和继续饮食,不提倡禁食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理,对症治疗,预防并发症,71,八、治疗,不限制饮水 母乳喂养儿,尽快恢复母乳,可减少喂奶次数,或缩短每次哺乳时间 人工喂养儿,恢复原来已经熟悉的饮食,由少到多,由稀到稠,喂食与患儿年龄相适应的易消化饮食 病毒性肠炎常有双糖酶(乳糖酶)缺乏可喂不含乳糖的食品,豆类,淀粉类,去乳糖配方奶粉,饮食疗法,目的是防止营养不良的发生,纠正水 电解质 紊乱及 酸碱失衡,合理的液体疗法是降低病死率的关键。,液体疗法,途径:,口服,静脉,口服补液,适应症: 1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿,无腹胀。 2.用于补充累积损失、继续损失 3.可用于预防腹泻引起的脱水。 相对禁忌症: 1.中重度脱水或呕吐剧烈者 2. 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者 3. 新生儿。,选择:口服补液盐 (WHO2002年推荐的低渗透 压ORS配方) 方法: 轻度: 50ml/kg 中度: 80100ml/kg 8-12h内将累积损失补足,少量多次 每次大便后给10 ml/kg 12-16小时内维持补液(需稀释一倍后用),口服补液盐(ORS),1967年ORS成分: NaCl 3.5g 碳酸氢钠 2.5g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g,1984年改为: NaCl 3.5g 枸橼酸钠 2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g,2002年推荐: NaCl 2.6g 枸橼酸钠2 .9g KCl 1.5g 葡萄糖 13.5g,加水到1000ml 电解质浓度为:Na+ 75mmol/L, K+20 mmol/L C1- 65 mmol/L,枸橼酸根 10mmol/L,葡萄75mmol/L 总渗透压为245mOsm/L ( 170mOsm/L-1/2张) 应用时可适当稀释。,1967年成分: NaCl 3.5g 碳酸氢钠 2.5g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g,1984年改为: NaCl 3.5g 枸橼酸钠 2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g,2002年推荐: NaCl 2.6g 枸橼酸钠2 .9g KCl 1.5g 葡萄糖 13.5g,注意事项: ORS含K+ 20mmol/L( 0.15% ):若低钾,需额外补钾; ORS中枸橼酸根 10mmol/L :若存在酸中毒,需额外纠酸; 病毒性肠炎时:应稀释使用,以免电解质过量;因病毒性 肠炎大便Na+低 (50mmol/L),而ORS中Na+ 75mmol/L。 有明显腹胀、休克、心肾功能不全或其它并发者不用口服补液,或应用过程呕吐频繁、腹泻增多,脱水加重应改为静脉补液,静脉补液,适用于严重呕吐、腹泻,伴中、重度脱水的患儿。 三定(定量、定性、定速); 三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢); 两补(见尿补钾、见惊补钙)。 三观察: 尿 量 (34小时增多) 酸中毒(612小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复),液体疗法时常用的溶液,(一)非电解质液,1, 5 % GS (278mosm/L) 2, 10 % GS (556mosm/L) 体内代谢 GS CO2 + H2O + 能量 故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体 “水”,(二) 电解质溶液,等张液 0.9%氯化钠 (NS) 308mosm/L 1.87%NaL 334mosm/L 1.4%NaHCO3 334mosm/L 高张液 5%碳酸氢钠 (1190mosm/L) 3.5 张 碱性溶液,用于纠正酸中毒,稀释3.7倍的1.4%溶液为等渗液; 11.2%NaL (2000mosm/L) 6 张 碱性溶液,用于纠正酸中毒,稀释6倍的1.87%NaL(1/6M)溶液为等渗液; 10%KCl (2684mosm/L) 8.9 张 配制成混合溶液后,用于预防和纠正低钾血症 10%NaCI (3419mosm/L) 11 张 配制成混合溶液,稀释11倍的0.9% (NS)溶液为等渗液;,常用混合液组成成分, 种 类 510%GS N.S 1.4%SB或 最终张力 适应症 1.87%乳酸钠 (张) 2:1液 2 1 1 扩容用 4:3:2液 3 4 2 2/3 低渗性脱水 3:2:1液 3 2 1 1/2 等渗性脱水 6:2:1液 6 2 1 1/3 高渗性脱水 1:1液 1 1 1/2 等渗性脱水 1:2液 2 1 1/3 高渗性脱水 1:4液 4 1 1/5 生理需要 ,第一个24小时补液方案,一 定量,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml/kg) 轻度脱水 3050 1040 6080 90120 中度脱水 50100 1040 6080 120150 重度脱水 100120 1040 6080 150180,液 体 总 量,累积损失量,继续损失量,生理维持液,发病至开始治疗前已经损失的水和电解质的总量,治疗中继续丢失的水分和电解质,维持基本生理机能所必需的水分和电解质,二 定性,三 定速,四 休克扩容 ,定量、定性、定速,注:总量不超过300ml,补充累计损失 累计损失: 定量 定性 定速度 纠酸 补钾/补钙,累 积 损 失 量 补 充,确定补液量 (补多少?),轻度: 3050 ml/kg 中度: 50100ml/kg 重度: 100120ml/kg,根据脱水程度确定补液量,累 积 损 失 量 补 充,确定补液量 (补多少?),轻度: 3050 ml/kg 中度: 50100ml/kg 重度: 100120ml/kg,确定补液成分 (补什么?),低渗脱水: 2/3张 等渗脱水: 1/2张 高渗脱水: 1/31/5张,根据脱水性质确定补液张力,累 积 损 失 量 补 充,确定补液量 (补多少?),确定补液成分 (补什么?),轻度: 3050 ml/kg 中度: 50100ml/kg 重度: 100120ml/kg,低渗脱水: 2/3张 等渗脱水: 1/2张 高渗脱水: 1/31/5张,确定补液速度 (补多快?),原则:先快后慢 重症:先扩容20ml/kg 于3060分钟 内 其余: 812小时内补完 810 ml/kg/h,轻、中度酸中毒已用 2:1或2:3:1液者一般无须另行纠正,重度酸中毒需另补碱 去除病因 补充碱性物质:PH7.3 无条件检测血气,可暂按提高血浆HCO3- 5mmol/L计算 给5%SB 5ml/kg或1.4% SB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L 简易计算公式 5% NaHCO3 ml=-BE 0.5 体重(kg) 先给半量之后,可根据血气分析进行调节,纠正酸中毒,补氯化钾 轻度低钾血症: 150300mg/(kgd) 10% KCl 1.53ml/(kgd) 严重低钾血症: 300450mg/(kgd) 10% KCl 34.5ml/kg.d 方法 轻度:10KCl溶液口服。 重度: 静脉补钾,或同时口服补钾,纠正低钾,原则:见尿补钾(或治疗前6h排过尿者); KCl静滴浓度68h; 补钾疗程一般46天,重者大10余天,出现抽搐: 10% Calcium Gluconate (510ml)+10% Glucose 10ml IV 注意: 心率HR:低于80次/分,停用! 不要漏到血管外! 与洋地黄间隔使用! 不能皮下或肌肉注射! 抽搐无好转:25% Mg.Sulfas 0.1-0.2ml/kg .次 深部 IM,钙、镁补充,继 续 损 失 量 补 充,确定补液量,确定补液成分,确定补液速度,按每日约1040ml/Kg (30ml/Kg),一般按1/31/2张含钠液补给,与生理需要一起在累积损失补完后,1216h内均匀补5ml/Kg.h,原则:丢多少,补多少,随时丢随时补 轻症或无呕吐者,可口服补液,生 理 需 要 量 补 充,确定补液量,确定补液成分,确定补液速度,一般按1/41/5张含钠液补给,约为6080ml/Kg.d 包括口服,与继续损失量 一起在1216h内匀速滴入5ml/Kg.h,生理需要应尽量口服,不足部分静脉补充,重度脱水时的静脉补液,实例,9Kg患儿腹泻,出现重度脱水伴循环障碍,辅助检查:血钠135mmol/L,血钾3.2mmol/L, -BE 20 请计算第一个24小时补液方案,累积损失量(扩容),定量:20ml9=180ml 定性:2:1等张液 具体:NS120ml 1.4%SB60ml (10%NaCl=11ml 5%SB=17ml 5%GS=150ml) 定速度:30-60分钟,剩余累积损失量,定量:总量100ml9=900ml,减扩容=720ml 定性:1/2张 3:2:1液 具体:5%GS360ml 5%GS660ml NS240ml 10%NaCl 22ml 1.4SB120ml 5%SB34ml 定速度:8-12小时,继续丢失量(丢多少补多少),定量:30ml9=270ml 定性:1/3张-1/2张 6:2:1液 具体: 5%GS180ml(630) 5%GS 255ml NS60ml(230) 10%NaCl 6ml 1.4SB30ml(130) 5%SB 8ml 定速度:与生理需要量一起12-16小时,生理需要量,定量: 60-80ml/kg 609=540ml 定性: 1/3张-1/5张 1:4液 具体:5%GS1084=432ml 5%GS 530ml NS 1081=108ml 10%NaCl 10ml 定速度:与继续丢失量一起12-16小时,纠正酸中毒,所需要5%SB毫升数: 5% NaHCO3 ml=-BE 0.5 体重(kg) =20 0.5 9=90ml 先给1/2量 即给5%SB 45ml,补钾,轻: 150300mg/(kgd) 10% KCl 1.53ml/(kgd) 重: 300-450mg/(kgd) 10%

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