课件：水电紊乱贾翔.ppt

水电解质紊乱、酸碱平衡和营养,贾 翔,成人体液含量占体重：男性60% 女性55% 细胞内液(ICF)：40%-维持生理功能和代谢 细胞外液(ECF)： 20%-细胞内外及机体内外交流的媒介，又分为血浆(5%)和组织间液(15%),体液含量及分布,摄入（ml） 排出（ml）,饮水：10001500 食物水：700 代谢水：300,尿量：10001500 皮肤：500 呼吸：400 粪便：100,正常人体每天水的摄入和排出,合计：20002500,细胞内液： 阳离子K+、Na+ 、Ca+、Mg+ 阴离子HPO42-、Pr- 细胞外液： 阳离子Na+、K+、Ca+、Mg+ 阴离子-Cl-、HCO3-,体液的电解质成分,血浆和组织间液交流： 取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。血管胶体渗透压低，则血管液流向组织间隙。 细胞内外液的交流： 通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外的浓度。 体液与外界交换： 通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出。,体内液体交换,决定水透过生物膜（半透膜细胞膜、血管内皮）扩散/渗透程度。 取决于体液中溶质的分子或离子数目。,体液的渗透压,水、钠代谢失常,水、钠代谢失常,水过多和水中毒 （过多的水进入细胞内，即稀释性低钠血症）,脱水 （细胞内水、钠缺失，细胞外液容量减少）,高渗性失水（浓缩性高钠血症） 低渗性失水（低容量性低钠血症） 等渗性失水,血浆渗透压 （280-310mmol/L）,水、钠代谢失常,补液量,生理需要水量,丢失水量,继续丢失水量,水、钠代谢失常,水的生理需要量 1.除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为20002500ml。 2.根据体温：大于37，体温每升高1，多补3-5ml/kg；汗透一套内衣裤，加补液1000ml。 3.气管切开：加补液1000ml/24h。 4.特别的丢失：胃肠减压、腹泻、肠瘘、胆汁引流、各种引流管、呼吸机支持等。,水、钠代谢失常,丢失水量 丢失量=正常体液总量-现有体液总量 正常体液总量=原体重0.6 （男性） 0.55（女性） 现有体液总量=正常血清钠/实测血清钠正常体液总量,如：一男性患者，原体重60kg，高温作业3h后出现烦躁、心率加快，测血清钠152mmol/L（正常142mmol/L），现体重57.5kg，估计失水量为多少？ 失水量=600.6-142/152600.6 2400ml,首次补1/2丢失量，再根据脱水表现重新估计,水、钠代谢失常,钠的生理需要量 85-150mmol/d （NaCl 5-9g） 0.9% NaCl 500ml = 4.5g NaCl = 77mmol NaCl 10% NaCl 10ml = 1g NaCl,男：补钠量（mmol） =142-测定钠值体重(kg)0.6 女：补钠量（mmol） =142-测定钠值体重(kg)0.5,水、钠代谢失常,开始补充时先补充1/2丢失钠，复查血钠后再行评估。,补钠量（g）=补钠量（mmol）/1000质量浓度（58.5） 0.5 +生理需要量,如：一女性患者，体重60kg，测血清钠130mmol/L。 补钠量（mmol）=（142-130）600.5=360 mmol 补钠量（g）=360/100058.50.5+生理需要量 =10.5 +生理需要量（5-9g）,水、钠代谢失常,输钠的安全浓度：3-5%,水、钠代谢失常低钠血症,定义：血钠135mmol/L,临床表现：,1、轻度低钠血症（血钠120-135mmol/L） 可能无症状，或厌食、恶心、呕吐、乏力、肌肉痉挛,2、中度低钠血症（血钠110-120mmol/L） 大小便失禁、对语言/疼痛刺激减弱、行为异常、幻觉（幻视/幻听）,3、重度低钠血症（血钠110mmol/L ） 心动过缓、血压不稳、嗜睡、谵妄、癫痫样发作、昏迷甚 至脑疝,水、钠代谢失常低钠血症,病因：失钠多于失水 大量胃肠液丢失 大量饮水、输液，钠被稀释 肾衰、心衰、肝硬化，血容量增加导致钠过度稀释 肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH） 引起抗利尿激素分泌增多的疾病：肿瘤、脑病、肺病 甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能低下 应用某些药物（卡马西平、环磷酰胺、吗啡等）,水、钠代谢失常低钠血症,治疗 1、建立静脉通道 2、血钠120mmol/L 或有中枢神经系统症状者心电监护 3、补钠，提高血钠速度不宜过快，每天20-25mmol/L，一般不超过12mmol/L 4、高血容量性低钠血症：去除病因、限制饮水、袢利尿剂、必要时透析,水、钠代谢失常高钠血症,定义：血钠145mmol/L,临床表现：,1、低容量性高钠血症 心动过速、尿量减少、皮肤黏膜干燥,2、高容量性高钠血症 肺水肿、呼吸困难、外周水肿,3、神经系统表现 震颤、共济失调、兴奋、谵妄、精神错乱、癫痫样发作、昏迷,4、其他 尿崩症、肌无力,水、钠代谢失常高钠血症,病因：失水多于失钠 大量胃肠液丢失、过度出汗、过度通气、甘露醇脱水等，导致细胞外液容量降低 接受高渗溶液，导致细胞外液容量增高，见于高渗盐水容量复苏、给予大剂量碳酸氢钠、高渗液透析、原发性醛固酮增多症、过多进食食盐等 水不足，无钠丢失，见于中枢性尿崩症、肾源性尿崩症、 发热脱水、糖尿病脱水等,水、钠代谢失常高钠血症,治疗 1、建立静脉通道 2、血钠160mmol/L 或有中枢神经系统症状者心电监护 3、容量不足时予以低渗液；容量正常或过多时予饮水、5% GS、速尿 4、血钠下降速度0.5mmol/（Lh）,钾代谢紊乱,钾的生理需要量 40-80mmol/d （KCl 3-6g） 15% KCl 10ml = 1.5g KCl = 20mmol K,钾代谢紊乱低钾血症,定义：血钾3.5mmol/L,临床表现：,1、神经肌肉：肌无力、肢体瘫痪、呼吸肌麻痹、肌肉痛性痉挛 、尿潴留,2、肠麻痹：厌食、恶心、呕吐、腹胀、便秘,3、肾：代谢性碱中毒（Na+-H+交换过多）、浓缩功能减退,4、横纹肌溶解（K+2.5mmol/L ）,5、循环系统：各种心律失常（ECG：ST段压低、T波低平、U波、QT间期延长、QRS波增宽；容易洋地黄中毒）,病因： 摄入不足：禁食、胃肠道梗阻、意识障碍 丢失过多：消化道、利尿剂、肾小管损害、醛固酮增多症、糖尿病酮症酸中毒、低镁血症 细胞转运：碱中毒、胰岛素过量、低钾性周期性麻痹、受体激动剂、低体温,钾代谢紊乱低钾血症,2019/4/20,23,可编辑,治疗 1、去除诱因 2、见尿补钾（无尿1日，血K+约升高0.3mmol/L） 3、补钾量： 轻度低钾（3.0-3.5mmol/L），全天补钾量6-8g 中度低钾（2.5-3.0mmol/L），全天补钾量8-12g 重度低钾（ 2.5mmol/L ），全天补钾量12-18g,钾代谢紊乱低钾血症,口服，每4-6h一次，每次最多40mmol（3g），必要时静脉补钾,口服+静脉点滴：外周静脉10mmol/h，浓度0.3% 中心静脉20mmol/h,反复复查血钾，注意尿量和肾功能,补钾注意： 尿量必须在30ml/h以上时方可考虑补钾 伴有酸中毒、血氯过高或肝功能损害时，可考虑应用谷氨酸钾 静脉滴注氯化钾浓度过高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和血栓形成 切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停 低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾，100g糖消耗2.8g钾,钾代谢紊乱低钾血症,钾代谢紊乱高钾血症,定义：血钾5.5mmol/L,临床表现：,1、循环系统： 心肌收缩力下降、心率减慢、房室传导阻滞、室颤、心跳骤停,钾代谢紊乱高钾血症,临床表现：,2、骨骼肌：疲乏无力、四肢松弛型瘫痪（下肢尤为突出）伴感觉异常、腱反射消失,3、酸碱平衡：高氯血症、代谢性酸中毒、胰岛素分泌增加,病因： 肾排钾减少：急/慢肾衰、远端肾小管疾病、肾上腺功能不全（Addison病、醛固酮减少）、间质性肾病、药物（螺内酯、ACEI/ARB、NSAIDs类） 细胞转运：代酸（动脉血pH每下降0.1，K+升高 0.5-1.3mmol/L）、高渗状态、横纹肌溶解、低胰岛素血症、药物（洋地黄、受体阻滞剂） 其他：溶血、输入大量库存血、摄入过量、止血带束臂时间过长,钾代谢紊乱高钾血症,治疗 1、查心电图，必要时予心电监护（ K+6.5mmol/L ） 2、药物降钾：,钾代谢紊乱高钾血症,稳定心肌细胞膜：10%葡萄糖酸钙10-20ml，静推2-5min（5min后可重复）,向胞内转运K+：胰岛素10U + 10% GS 500ml 静滴 5% 碳酸氢钠125ml 静滴 沙丁胺醇10-20mg + NS 4ml 雾化吸入,促进K+排出：速尿针20-80mg 静推 血液透析,洋地黄中毒所致高血钾，必要时予硫酸镁1-2g静推（钙剂易诱发室性心律 失常）,治疗后每1-2h复查血钾,钙代谢紊乱低钙血症,定义：血钙2.0mmol/L,临床表现：,1、感觉异常（麻木）、抽搐（手足、喉痉挛）,2、昏睡、谵妄、癫痫,3、ECG QT间期延长,病因： 甲状旁腺激素（PTH）减低:甲状旁腺功能减低、甲状旁腺切除、PTH抵抗 PTH正常或升高：消化道吸收减少、VitD缺乏、低镁血症（抑制PTH释放和激活）、低蛋白血症（蛋白结合钙下降） 体内转运：急性胰腺炎、横纹肌溶解、癌症（乳腺、前列腺）,钙代谢紊乱低钙血症,治疗 1、无症状者无需立即静脉治疗 2、严重低钙（1.5mmol/L） 10%葡萄糖酸钙10-20ml 静推 3、口服 CaCO3 0.5-1.0g Tid，可考虑合用VitD 4、纠正低镁血症 5、代谢性酸中毒纠正后血浆游离钙降低，及时补充,钙代谢紊乱低钙血症,定义：血钙2.75mmol/L（3.5mmol/L 高钙危象）,临床表现：,1、肾痛、骨折,2、肾结石、异位钙化,3、厌食、恶心、呕吐、便秘、胰腺炎,4、烦躁、谵妄、精神异常、嗜睡、昏睡,钙代谢紊乱高钙血症,5、多尿,5、ECG QT间期缩短,病因： 原发性甲状旁腺功能亢进：甲状旁腺腺瘤 恶性肿瘤 骨动员增加：甲亢 VitD过量 其他：噻嗪类利尿剂、肾功能不全,钙代谢紊乱高钙血症,治疗 1、治疗基础病 2、扩容：生理盐水4-6L/24h，血容量正常后予利尿（等渗盐水扩容阻滞近端肾小管重吸收钙，利尿阻滞远端小管吸收钙） 3、其他：降钙素（尤适用于甲旁亢、VitD中毒）、二磷酸盐、氢化可的松,钙代谢紊乱高钙血症,酸碱平衡紊乱,正常值： 1. pH 7.35-7.45 2. PaCO2 35-45mmHg 3. PaO2 70-100mmHg 4. HCO3- 22-27mmol/L 5. BE 3mmol/L 6. CO2CP 22-29mmol/L,酸碱平衡紊乱,各类酸碱紊乱病理生理机制及血气表现：,酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒,原因：通气不足（呼吸抑制、气胸、COPD）,临床表现：,1、急性：嗜睡、烦躁、昏迷、脑水肿,2、慢性：代偿良好时可无明显症状,治疗原则： 1、治疗原发病和诱发因素 2、增加通气量：保持呼吸道通畅，急性呼酸可能需要器 械通气,酸碱平衡紊乱呼吸性碱中毒,原因：过度通气（CNS、肺病、疼痛、焦虑）,临床表现：,1、手足麻木、抽搐,2、头晕、意识模糊,治疗原则： 治疗原发病,酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒,原因： 1、酸性物质产生过多：乳酸、尿酸、酮体、药物 2、HCO3-丢失过多或泌H+减少：肾小管酸中毒、腹泻、肠瘘、肾上腺皮质功能不全 临床表现：呼吸深快、疲劳、意识模糊、嗜睡、昏迷、血压下降 治疗原则： 1、处理原发病和诱因 2、纠正酸中毒：5%碳酸氢钠250ml约能增加HCO3- 8-10mmol/L，可先给予1/3-1/2量，需监测动脉血气,补碱量（mmol）（2.3实际测得的BE值）0.25体重(kg) 或补碱量（mmol）正常的CO2CP实际测得的CO2CP（mmol）0.25体重(kg),酸碱平衡紊乱代谢性碱中毒,原因： 1、容量不足：呕吐、腹泻、胃肠引流、肠梗阻、利尿 2、容量过多：醛固酮增多症、库欣综合征等 临床表现：手足麻木甚至抽搐、低钾低氯、脑缺氧、癫痫样发作、昏迷 治疗原则： 1、处理原发病和诱因 2、补足容量、补钾,肠外营养,1g葡萄糖=4kcal；1g脂肪=9kcal；1g蛋白质=4kcal 正常人每日需求量： 水：30-40 ml/kg 热量：20-25 kcal/（kgd） 蛋白质：0.6-1.0 g/（kgd） 氨基酸：1-1.5 g/（kgd） 氮量0.1-0.25 g/（kgd） 葡萄糖：2-4 g/（kgd） 脂肪：1-1.5