课件：胎膜早破.ppt

胎膜早破,交大二附院妇产科 杜娟,概念：,胎膜早破：指胎膜破裂发生于临产以前。 发生于妊娠满37周以后称足月胎膜早破。 不满37周者称足月前胎膜早破。,病因：,生殖道病原微生物上行感染：是引起胎膜早破的主要原因之一。 羊膜腔压力增高：双胎、羊水过多、胎膜局部缺陷等。 胎膜受力不均：胎位异常、头盆不称等。 部分营养素缺乏：维生素C、铜元素缺乏。 宫颈内口松弛：宫颈手术、产伤、先天发育异常等。,临床表现：,约90%患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其它产兆。 肛查上推胎先露时见液体从阴道流出。 有些患者可并发羊膜腔感染，流出液体有臭味，伴发热及母儿心率加快、子宫压痛、白细胞升高等。 患者在出现流液后常很快出现宫缩及宫口扩张。,诊断,阴道窥器检查：见液体自宫颈流出或后穹窿较多积液中见到胎脂样物质是直接证据。 阴道pH值测定：正常阴道pH值4.55.5，羊水为7.07.5。如果阴道液pH值6.5，提示胎膜早破可能性大，正确率90%。 阴道液涂片检查：1.取引导后穹窿积液置于玻片待其干燥后显微镜下见羊齿植物叶状结晶为羊水；2.或涂片用0.5%硫酸尼罗蓝染色镜下见橘黄色胎儿细胞；3.或用苏丹染色可见黄色脂肪小粒。 羊膜镜检查：可以直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊即可诊断。,阴道分泌物PH值测定，可用试纸法测定，如PH7，多已破膜，因阴道PH值为4.55.5，而羊水为77.5。 1.阴道分泌物PH值测定，可用试纸法测定，如PH7，多已破膜，因阴道PH值为4.55.5，而羊水为77.5。,阴道液体涂片，待干后镜检，查见羊齿状结晶，用0.5美兰染色查见淡蓝色或不着色的胎儿上皮及毳毛；用0.10.5%硫酸尼罗兰染色，查见桔黄色胎儿上皮细胞，均可诊断胎膜早破。,经腹羊膜腔穿刺注入靛胭脂如由阴道流出，诊断可确定。,羊膜镜检查：可直视胎先露，看不到前羊膜襄，即可确诊为胎膜早破。,对母儿的影响,1 对母体的影响： （1）感染：阴道病原微生物上行性感染更容易、迅速，是掺入感染的常见原因。 （2）胎盘早剥：足月前胎膜早破可引起胎盘早剥，可能与羊水减少有关。,2 对胎儿的影响,（1）早产儿：3040%早产与胎膜早破有关，早产儿易并发新生儿呼吸窘迫综合症、胎儿及新生儿颅内出血、坏死性小肠炎等，围生儿死亡率增加。 （2）感染：肺炎、败血症、颅内感染。 （3）脐带脱垂或受压：胎先露未衔接者破膜后脐带脱垂的危险性增加，可致胎儿窘迫。 （4）胎肺发育不良及胎儿受压综合症：破膜孕龄越小，胎肺发育不良发生率越高；若破膜潜伏期长于4周，羊水过少程度越重，可出现明显胎儿宫内受压。表现为铲形手、弓形腿、扁平鼻等。,治疗,1 足月胎膜早破治疗： 观察12-24小时，80%可自然临产。 临产后观察体温、心率、宫缩、羊水流出量、性状、气味，B超了解羊水情况。 如检查正常，破膜12小时候给予抗生素预防感染，破膜24小时仍未临产且无明显头盆不称者，应引产。,2 足月前胎膜早破的治疗,原则：若胎肺不成熟，无明显感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗。若胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠；对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因进行治疗。,（一）胎膜早破治疗原则的确定: 胎膜早破一旦确诊需要根据病人的特点制定治疗方案，决定治疗方案的因素很多如孕周、是否合并感染、有无胎儿窘迫、有无羊水过少和新生儿学水平其中最重要的是孕周、是否合并羊膜腔感染。,1.胎膜早破的重要问题是早产和早产儿的相关问题：早产儿的存活率主要由早产儿的重要脏器特别是肺的成熟度来决定，而肺的成熟度随孕周的增加而增加。下列关于肺的成熟情况与孕龄的关系是依据孕龄制定胎膜早破的治疗方案的主要依据：妊娠37周后，胎儿肺功能发育成熟；妊娠达3436周，胎儿肺功能基本发育成熟，妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病患者除外；妊娠达2933周者，延长孕龄并应用促进胎肺成熟药物可以提高肺的成熟度，明显降低新生儿肺透明膜病的发生；妊娠2428周者应用促胎肺成熟药物，适当延长孕龄可以降低新生儿的死亡率但是否降低新生儿肺透明膜病尚不肯定；妊娠23周前研究很少，新生儿存活率几乎为零。,2.感染：指羊膜腔感染，胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征。根据羊膜腔感染和胎膜早破的因果关系或时间次序，可以将感染分为原发感染和继发感染原发羊膜腔感染在胎膜破裂前已经存在是胎膜早破的主要原因。继发感染是在胎膜早破发生一定时间后出现，既可以是原有感染在胎膜破裂时未能诊断而于观察期加重，也可以是胎膜破裂后宫颈或阴道内细菌的上行感染，其中继发感染的出现与否是胎膜早破患者进行期待疗法期间所要观察的重要指标继发感染通常在胎膜破裂后12h即可以出现，随胎膜破裂的时间的延长而增加。,3.基本处理原则：胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征，无须考虑孕龄大小；孕龄超过37周或36周，观察12h，未临产者加用抗生素，24h后未临产可以进行引产；孕龄超过34周，处理方案同36周者除非明确胎儿肺发育不成熟；妊娠2933周者，通过抑制宫缩、抗生素预防感染和给予促胎肺成熟药物等尽可能延长孕周，使孕周达到34周或应用促胎肺成熟药物后48h，即所谓的期待疗法；妊娠28周前依据新生儿医学水平决定可以选择终止妊娠，特别是妊娠未满24周者。,（二）期待疗法对于孕34周前，特别是孕2834周的患者，为使胎儿宫内继续生长发育，以提高胎儿娩出后的存活率为目的而采取的综合治疗方法的总称。期待疗法包括一般治疗、抑制宫缩、促进胎肺成熟和预防感染等多种治疗措施，适用于胎膜早破而无感染、无胎儿窘迫和无羊水过少者。,1.一般治疗措施：包括绝对卧床休息，平卧位或侧卧位抬高床尾，保持外阴清洁避免阴道检查和肛查等。,2.胎儿监测：定期行胎儿电子监护，必要时行生物物理评分，以判断胎儿宫内情况；定期行B超检查，记录羊水量，胎儿生长发育情况。,2019/4/20,19,可编辑,3.促进胎肺成熟：促进胎肺成熟的方法主要有肾上腺皮质激素、促甲状腺激素和受体激动剂如沙丁胺醇和利托君(羟苄羟麻黄碱)等最常用的是2种肾上腺皮质激素类药物地塞米松和倍他米松，2种药物的用法和用量基本相同。地塞米松的国内外主要应用方案：地塞米松6mg肌内注射或静脉注射，2次/d，共2天；地塞米松l0mg肌内注射或静脉注射1次，共3天；地塞米松10mg羊膜腔注入1次。肾上腺皮质激素促胎肺成熟的注意事项：适用于妊娠周数34周或超过34周明确胎儿肺功能不成熟者；激素可以掩盖感染加重感染，应用时应严密监测感染的发生并预防感染；地塞米松与倍他米松用法和用量基本相同；给药途径可以肌内注射、静脉注射或羊膜腔穿刺；药物24h后发挥作用，并持续1周；1周后可以重复给药，用法相同，但重复给药的作用不确切；妊娠期糖尿病患者34周前必须应用，建议通过羊膜腔用药用药期间监测血糖并调整胰岛素用量以防高血糖、酮症或酮症酸中毒的发生；妊高征患者用药期间可能引起血压波动或水电解质紊乱；对新生儿肾上腺会轻度抑制，但无临床意义。,4.抑制宫缩：抑制子宫收缩是期待疗法的一项重要治疗措施，分为预防性和治疗性抑制宫缩治疗，前者无论宫缩有无常规抑制宫缩治疗，后者只有宫缩出现时才应用宫缩抑制剂。胎膜早破时宫缩抑制的方法很多，主要有硫酸镁、受体激动剂、供钙通道阻断剂和非甾类解热镇痛药等。,胎膜早破的护理要点,（一）心理护理 胎膜早破患者多以急诊入院。产妇焦虑、家属紧张、不知所措，这些负面的心理压力本身就会诱发宫缩，我们应及时评估，了解产妇的生理、心理状况，耐心向孕妇及家属进行胎膜早破健康知识宣教，让她们了解胎膜早破对母子的影响及分娩的征兆，告知治疗方案及注意事项，耐心聆听并解答孕妇提出的各种疑问使她们情绪稳定，保持良好的心态，积极配合治疗及护理，避免因心理因素造成早产或难产。,（二）体位护理 胎膜早破的产妇，采取绝对卧床休息，床尾抬高30cm，取臀高卧位，以降低宫腔内压力，减少羊水流出，防止脐带脱垂的发生，尤其是头高浮、臀位和双胎产妇。以左侧卧位为好，因左侧卧位避免增大子宫压迫下腔静脉，而仰卧位可发生低血压综合征，而且左侧卧位可增加子宫血液灌注量，对胎儿的氧供有益。嘱孕妇尽量在床上大、小便，帮助翻身，加强皮肤护理。禁止灌肠。避免不必要的阴道检查或肛门检查。,（三）饮食护理 指导产妇进食高蛋白、高热量、清淡、易消化的食物，以增强产妇的抵抗力。进食高蛋白、高热量、清淡易消化的食物，以增加机体抵抗力。应多食含纤维较多的蔬菜及水果。避免因卧床休息，活动量减少，肠蠕动减慢而造成便秘。,（四）预防感染护理 保持外阴清洁，每天用1：10碘伏擦洗外阴2次，放置吸水性好的消毒会阴垫，垫于外阴，勤换会阴垫，保持清洁干燥，定时观察羊水性状、颜色、气味等。严密观察产妇的生命体征，每天测体温4次，观察白细胞计数，了解感染的征象。,预防,治疗及预防下生殖道感染 注意营养均衡：适量补充铜元素及维生素C 避免腹压突然增加 治疗宫颈内口松弛：可于妊娠14-16周行宫颈环扎术。,病案分析,患者的一般资料,患者李某，26岁。主因宫内孕39+6W,第一胎，阴道流液半小时于2012年7月26日20:00入院。 完善各项产前检查，按照胎膜早破临床路径诊疗和护理。 破膜12小时后，给予青霉素预防感染。破膜15小时给予5%葡萄糖500ml+缩宫素2.5ml静滴引产。 于2012年7月27日19:20顺利分娩，产后第4日正常出院。,护理评估,1、病史： 孕妇，26岁，主因宫内孕39+6W,第一胎，阴道流液半小时入院。 2、体征：T 36.8 P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg WBC: 8.89109/L 站立位时液体流出，pH试纸变色 子宫无压痛，阴道分泌物无异味。,3、心理社会评估： 焦虑、恐惧 这些都与知识缺乏，担心胎儿安危有关。 提供心理支持，向孕妇讲解胎膜早破虽有可能引起脐带脱垂、感染，但只要积极配合治疗和护理，这种可能就会减少。 根据胎心监护及时向孕妇提供胎儿在宫内健康信息，以减少其焦虑、紧张的情绪。,护理诊断,有感染风险：下生殖道病原体上行感染最常见。 有胎儿受伤危险：与脐带脱垂、胎儿在宫内感染有关。,护理措施,1.孕妇绝对卧床休息，抬高臀部，以防脐带脱垂。 2 严密观察胎心音变化，必要时胎心监护，指导孕妇自测胎动。 3 严密观察羊水量、性状并记录，发现异常及时报告医生。,预防宫内感染,1、测体温、脉搏4次/日。 2、尽量减少内诊，严格无菌操作。 3、破膜时间超过12小时后，遵医嘱给予青霉素480万单位静脉点滴，预防感染。 4、嘱孕妇消毒会阴垫，协助及时更换，给予会阴擦洗，2次/日。 5、在孕妇破膜15小时后（2012-10-27 11:30），遵医嘱给予5%葡糖糖500ml+缩宫素2.5ml静滴，8滴/分起，诱导宫缩，据宫缩调速。 用药2小时30分钟