课件：糖尿病的自我监测的内容及意义苏欣.ppt

高脂血症的研究进展,岳阳市一人民医院 老年病科 胡志雄,高脂血症的定义,脂肪代谢异常或运转异常使血浆一种或几种质脂高于正常。表现为高胆固醇血症(TC)高甘油三脂血症(TG)或二者兼有。,血脂检测和临床意义,基本项目 总胆固醇(TC) 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 甘油三酯(TG) 额外研究项目 载脂蛋白A1(apoA1) 载脂蛋白B(apoB) 非高密度脂蛋白胆固醇 小而密低密度脂蛋白 脂蛋白(a)Lp(a),血脂异常分类,起因分类 原发性高脂血症 继发性高脂血症 表型分类 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症,基因分类 家族性高胆固醇血症 家族性载脂蛋白B缺陷症 家族性混合型高脂血症 家族性异常脂蛋白血症 家族性高甘油三酯血症 多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白(a)过多血症,血脂代谢的调节,当血液中甘油三酯含量上升时，身体内哪些激素的分泌量会上升？哪些激素的分泌量会相对下降？,上升：胰高血糖素、肾上腺素,下降：胰岛素,血脂的激素调节,血脂代谢的调节,脂肪组织,肝脏,血管,血糖,甘油三酯分解为甘油和脂肪酸，代谢中间产物转化成葡萄糖,将甘油和脂肪酸转化为葡萄糖或肝糖元,血脂的激素调节,血糖,甘油三酯,胰高血糖素,胰岛素,血脂失衡,哪些因素会引发血脂含量失衡？,遗传因素、膳食因素、疾病、 体重、体力活动、药物、 年龄和性别、饮酒、精神压力,血脂异常与动脉粥样硬化,血脂异常是动脉粥样硬化的重要危险因素,ACS动脉粥样斑块的形成机制,代谢综合征,一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合, 这些因素 促成粥样硬化性心血管病,也增加发生2型糖尿病的危险 当前世界各国对代谢综合征的定义不一致 根据我国的资料,建议的定义为: 具备以下的三项或更多 腹部肥胖:腰围男性90cm, 女性85cm 血甘油三酯: 1.7 mmol/L 血HDL-C: 1.04mg/dl 血压: 130/85mmHg 空腹血糖6.1 mmol/L或或餐后2h血糖7.8 mmol/L; 或已有糖尿病,基础研究,临床试验,动物试验 实验室研究 流行病学调查 遗传学病因,4S WOSCOPS LIPID CARE AFCAPS/TexCAPS,LDL-C升高 是冠心病的主要病因,LDL-C升高 是冠心病的主要病因,血脂治疗的首要目标是降低LDL-C,降低胆固醇治疗的首要目标是LDL-C达标 治疗的首要目标和开始治疗的水平均以LDL-C为准 对特殊性脂质异常病人 即TG升高至200-500mg/dl(2.27-5.67mmol/L) HDL-C40mg/dl (1mmol/L),治疗的首要目标是降低LDL-C,中国血脂指南: 调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值,危险等级,开始治疗性 生活方式改变,药物治疗开始 mmol/L(mg/dl),治疗目标值 mmol/L(mg/dl),低危：10年危险性5%,中危：10年危险性5%-10%,高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%,极高危：ACS或缺血性心血管病合并糖尿病,高于 目标值,高于 目标值,高于 目标值,高于 目标值,TC6.99(270) LDL-C4.92(190),TC6.22(240) LDL-C4.14(160),TC4.14(160) LDL-C2.59(100),TC3.31(120) LDL-C2.07(80),TC6.22(240) LDL-C4.14(160),TC5.18(200) LDL-C3.37(130),TC4.14(160) LDL-C2.59(100),TC3.11(120) LDL-C2.07(80),中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-419,新指南和老指南的共同特点,继续认为治疗的主要目标是降低LDL胆固醇 降LDL药物治疗的靶标是高LDL胆固醇(160mg/dl)，建议考虑药物治疗； 有多种危险因子的病人，在膳食治疗的LDL仍高(160mg/dl)，建议考虑药物治疗； 有0-1危险因子的人，膳食治疗后，LDL 160-189mg/dl者可用亦可不用药物治疗，由医、患选择，若LDL 190mg/dl，则建议用药。,已患CHD的人，强调积极降LDL治疗 明确将危险分为3类，各有不同的降脂目标和治疗强度 1、CHD及危险与CHD等同者+ (其他临床形式的动脉粥 样硬化病) 2、多种(2+)危险因子+ 3、0-1种危险因子 除中年男子外，确认出几个亚人群，要从他们中检查出高LDL者(和其他脂质危险因子)，给予临床干预，计有： 1、青年成人 2、绝经后妇女 3、较老的人,新指南和老指南的共同特点,1、降胆固醇治疗更加积极，更好地识别发生心脏病事件的高危者 2、首先以一种脂蛋白谱查出高胆固醇血症患者 3、作为心脏病的主要危险因子，低HDL水平有所变动 4、建议一套新的治疗性生活方式改变，更有效地改善胆固醇水平 5、突出代谢综合征的危险因子，重视高甘油三脂症的治疗,新指南的主要变动是,高胆固醇 血症治疗,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.,高 LDL-C,治疗性生活方式调整,药物治疗,药物选择: 他汀类,备选: 依折麦布，树脂,或烟酸,治疗性生活方式调整,饮食治疗 减少胆固醇摄入(200mg/天) 高胆固醇食物：动物脑、脊髓、内脏、蛋黄(鸡蛋黄含250300mg胆固醇)、 贝壳类(如蚌、螺蛳等)和软体类(如鱿鱼、墨鱼、鱼子等） 减少饱和脂肪酸的摄入 高饱和脂肪酸食物：饱和脂肪酸为主组成的脂肪在室温下呈固态，多为 动物脂肪，如牛油、羊油、猪油、等 增加植物固醇和粘稠纤维： 荞麦、燕麦 增加不饱和脂肪酸： 单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸组成的脂肪在室温下 呈液态，大多为植物油， 如茶油、花生油、玉米油、豆油、菜子油等； 鱼油含多不饱和脂肪酸 运动、减肥,新指南的新特点,突出多种危险因子 将无CHD的糖尿病人(他们多数有多种危险因子)提高到相当于CHD危险的高度 用弗明汉的10年绝对CHD危险预测(指10年内发生CHD事件的概率%)确认出某些具有多危险因子(2种)的人，给予更积极的治疗 确认出有多种代谢性危险因子(代谢综合症)的人，给予积极的治疗性生活方式改变。,2019/4/20,23,可编辑,脂和脂蛋白分类的改动 明确最佳LDL水平为100mg/dl 低HDL以前指35mg/dl，APT将之升为40mg/dl，因为后者较好反映HDL降低 降低了甘油三酯分类中各档的水平，以便更好地注意到轻度升高 执行的支持 建议开始时最好检查完整的脂蛋白谱(总LDL、HDL胆固醇及甘油三酯而不只单筛查总胆固醇及HDL) 鼓励膳食选用植物性Stanols/sterols和可溶性纤维，促进LDL降低 提出了提高病人治疗依从性(生活方式改变及药物治疗)的几种方针 甘油三酯200mg/dl的病人，建议治疗不仅仅限于降LDL,新指南的新特点,改动降LDL胆固醇目标的主要危险因子(除LDL外),吸烟 高血压(血压140/90mmHg或服抗高血压药者) 低HDL(40mg/dl=) 早发性CHD家族史(直系亲属男55岁，女65岁出现CHD) 年龄(男45岁，女55岁) 糖尿病应视为危险与CHD等同。 HDL 60mg/dl按“负”危险因子计算，将总数减一。,新指南中LDL-C目标值1,冠心病危险性相当疾病：动脉粥样硬化疾病或糖尿病,降低LDL-C药物选择,他汀类 肠道胆固醇吸收抑制剂 胆酸螯合剂 烟酸类 普罗布考,他汀: 作用机制,LDL受体介导肝脏摄取 LDL 和VLDL残粒,血清VLDL 残粒,S血清LDL-C,胆固醇合成,LDL受体 (BE 受体) 合成,细胞内胆固醇,Apo B,Apo E,Apo B,体循环,肝细胞,减少肝脏胆固醇合成, 降低细胞内胆固醇, 后者刺激上调 LDL受体，增加从循环中摄取non-HDL颗粒,血清IDL,VLDL,他汀药物降低胆固醇水平比较,ATPIII update：Circulation. 2004;110:227-239.),他汀药物的其他调脂作用,降低TG： 7-30% 降低幅度与TG基线水平有关 升高HDL-C: 5-15% 与他汀种类有关：瑞舒伐他汀、氟伐他汀升高较突出,他汀药物使用的临床益处,降低主要冠脉事件 降低冠心病死亡率 减少冠脉介入治疗和冠脉搭桥术 (PTCA/CABG) 降低中风 降低总死亡率,冠心病+ 胆固醇高,冠心病+ 胆固醇不高,无冠心病+ 胆固醇高,无冠心病+ 胆固醇不高,LDL-C越高，安慰剂组5年心肌梗死发生率越高,大量他汀类药物干预后试验证实 降低LDL-C可显著降低冠心病事件发生率,他汀类降低LDL-C对CHD事件和总 死亡率影响 经典试验证明： LDL平均降低30% 非致死性/致死性CHD减少33% 脑卒中 减少 29% 总死亡率下降 22% JAMA 1997, 278: 313-321,他汀类对脑卒中事件的防治 一级和二级预防试验证明 一级预防：减少15% 二级预防：减少32% 总效果(合并一、二级预防)：减少27% Arch Int Med 1997, 157: 1305-1310,主要副作用及禁忌症,副作用 肌病 肝酶增高 禁忌症 绝对禁忌: 活动性或慢性肝脏疾病，孕妇？ 相对禁忌: 与某些药物的联合应用，如环孢霉素A，大环内酯类抗生素，抗真菌药，细胞色素P-450抑制剂如贝特和烟酸类，胺碘酮 不经过细胞色素P-450 3A4代谢的他汀：氟伐他汀和瑞舒伐他汀,与降低LDL-C水平无关，与药物种类，剂量和患者基因背景有关,一级预防药物治疗,第一步 开始降低LDL-C药物治疗 (经过3个月生活方式治疗) 药物选择 他汀 依折麦布 胆酸螯合剂l或烟酸 持续生活方式治疗 6周后复查血脂,第二步 加强降LDL-(如果LDL-没达标) 治疗选择 增加他汀剂量 他汀 + 依折麦布 他汀 + 胆酸螯合剂 他汀 + 烟酸 6 周后复查,一级预防药物治疗,第三步 如果LDL仍不达标, 加强药物治疗或咨询血脂学专家 治疗其他血脂危险因素 高TG (200 mg/dL) 低HDL-C (40 mg/dL) 监测治疗反应和依从性 (Q 46 months),一级预防药物治疗,小 结,高胆固醇血症为主 一线药物: 他汀 不能耐受他汀选用依折麦布 监测血脂水平、CK、肝功能， 调整剂量 如果顽固高胆固醇，加依折麦布或树脂（或两者）,甘油三酯升高为主 一线药物: 贝特类 (不能耐受用鱼油) 监测血脂水平、CK和肝功能，调整鱼油剂量,混合高脂血症 他汀+ 鱼油 或 他汀+ 贝特 (如果TG或LDL-C4mmol/L） 监测副作用,冠心病+低HDL-C 联合他汀+烟酸如果TG正常， LDL-C未达标） 监测副作用,停药：CK升高上限5倍、转氨酶升高上限3倍、肌肉症状出现,特殊人群的血脂异常治疗,糖尿病 代谢综合征 急性冠脉综合征 重度高胆固醇血症 老年人血脂异常,糖尿病,常合并致动脉粥样硬化血脂异常: HDL-C低, TG高, 小而密LDL多 心血管病发病危险增高,属高危,合并冠心病时属极高危 治疗 非药物治疗 药物治疗 LDL-C作为首要治疗目标 -首选他汀