课件：心梗三项临床应用高飞.ppt

心脏标志物临床应用,技术支持 高飞,心脏标志物临床应用,1、 NT-proBNP 2、心肌肌钙蛋白 3、肌酸激酶同工酶 4、肌红蛋白,心肌细胞受到刺激,前BNP前体,生物学基础,心肌细胞所受容量负荷和压力负荷,1、 NT-proBNP,BNP与NT-proBNP比较,NT-proBNP评价急性呼吸困难患者的截定点,病史，体格检查，胸片，NT-proBNP检测,NT-proBNP国际专家共识. 2008:30-39; NT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析（ICON研究）. Eur Heart Journal，2006:27:330,NT-proBNP的应用,急诊室呼吸急促的病人 1、筛选出非心衰病人 2、病人的NT-proBNP值高于阈值必须随访 3、帮助筛选需要做超声心动图的病人 对于ACS的病人的风险分级 1、对于亚急性偶发性心肌缺血病人的风险分级 2、在心肌缺血后的2-5天应进行NT-proBNP检测 3、可以对心肌缺血和抗心衰治疗进行监测 治疗监测 1、NT-proBNP是一个治疗有效性的监测指标 2、治疗两周左右， NT-proBNP的值对于治疗效果的评估有较高价值 高危筛查无症状的左心室机能障碍 1、高危的心衰病人，如糖尿病，遗传性心脏病，高血压、过往心梗年龄超过50岁，都应进行常规筛查 2、监测舒张期机能障碍,心衰NYHA分级：轻、明、静,级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 级：心脏病患者不能从事任何体力活动，安静状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。,BNP和NT-proBNP在鉴别舒张性心力衰竭中的应用研究，冷文修等，中华检验医学杂志，2010.4,在慢性心衰中的应用,B型利钠肽：心功能评估最重要的生物学标志物,所有的心血管疾病最终都以心功能的损害作为终点事件，评估心功能是评估心血管基础状态及心血管事件风险的不可或缺的组成部分。,NT-proBNP对于无症状的心功能不全患者具有很高的鉴别价值,Hildebrandt P, Collinson PO. Am J Cardiol .2008; 101 25A-28A. NT-proBNP临床应用中国专家共识，2011；, 对以呼吸困难症状为主的患者，在首次医疗介入时即可用于简便鉴别是否为心源性疾病； 为心力衰竭诊断提供了一个客观指标，亦可用于判断疾病严重程度； 可用于预测心力衰竭预后； 在个体化治疗药物剂量调整过程中，其数值变化具有参考意义； 可作为疾病危险分层的参考因素。,NT-proBNP的连续检测可更好判断急性心衰患者预后,对于急性不稳定性心衰患者来说，约5000ng/L的NT-proBNP截定值能有力的提示短期预后风险较高；对1年的危险分层评估，大约1000ng/L是最优截定点。连续检测NT-proBNP值包括其基线和治疗后水平，是检测心衰病人病情变化的良好选择，如何联合其它临床变量则可加强NT-proBNP的风险评估能力。,预后的判断,没有发生HF时NT-proBNP水平上升 心肌疾病(例如心肌炎、心肌病、淀粉样变性) 心脏瓣膜疾病(例如主动脉瓣/二尖瓣狭窄和回流) 心律不齐(心房纤维颤动) 急性冠脉综合症 肺栓塞 慢性肺病(例如COPD，肺动脉高压) 肾衰竭 糖尿病 危重疾病(例脓毒血症，烧伤，ARDS),在急性肺栓塞中的应用,NT-proBNP的水平可以灵敏地反映PTE患者的栓塞面积及病情严重程度,反映其预后,可用于指导治疗的一项简便、灵敏的工具。 升高的 NT-proBNP是 PTE患者近期死亡和发生不良临床事件的危险因素, 是提示 PTE患者发生右心功能不全的指标。高危和中危 PTE 患者多有血浆中 NT-proBNP的水平升高, NT-pro BNP的水平升高,提示预后不良,正常 NT-proBNP的水平提示患者预后良好, NT-proBNP在 PTE 危险分层中起一定的作用。危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案,从而改善预后。,在肺源性心脏病中的应用,慢性阻塞性肺病由于长期的肺动脉高压、 右心负荷过重可导致肺源性心脏病 ,出现右心功能不全。研究发现 ,慢性阻塞性肺病合并肺心病时血浆的 NT-proBNP水平也会升高 ,并与肺动脉压及右室舒张末压相关 ,但升高程度不如左心功能不全患者。因此 ,的 NT-proBNP可作为评价有无肺心病的一项指标。,在心律失常中的应用,缓慢性或快速性心律失常可导致房室收缩不同步 ,造成室壁张力增高 ,促进心肌分泌的 NT-proBNP 。研究发现 ,心房颤动 (房颤 )患者的的 NT-proBNP浓度明显高于健康者 ,而伴有器质性心脏病的房颤患者其的 NT-proBNP浓度又明显高于特发性房颤患者。,术前 NYHA 级的心力衰竭患者在植入永久起搏器后 ,采用不同的起搏模式 (AA I、 VV I、DDD)会影响的 NT-proBNP的分泌 ,采用生理性的 AA I模式时的 NT-proBNP水平最低 ,非生理性的 VV I模式时最高 ,而 DDD模式时的的 NT-proBNP水平介于两者之间。,NT-proBNP针对急性心衰检测时间表,推迟检测与治疗延迟和院内死亡率增加相关,影响NT-proBNP水平检测的因素,年龄：NT-proBNP的基础水平随着年龄的增加而提高，对于高龄人群，即使是处于健康的状态，NT-proBNP的水平也有可能很高； 对于有心衰史或心脏疾病病史的人群，其体内的NT-proBNP的水平会很高.需将本次NT-proBNP水平与既往相比，是否25%； 对于身体状况较差的人群，如肾功能障碍的群体，由于NT-proBNP只能由肾脏清除，故这类人群的NT-proBNP的水平也很高。肾功能不全，肾小球滤过率60ml/min时NT-proBNP 取1200pg/ml作为临界值。,NT-proBNP国际专家共识. 2008:30-39; NT-proBNP临床应用中国专家共识. 2011;,2、心肌肌钙蛋白,一种肌肉收缩的调节蛋白,生物学基础,心肌肌钙蛋白,定义,急性冠脉综合征(ACS),2019/4/20,22,可编辑,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)联合颁布的全球心肌梗死的统一定义： 心脏生化标志物(以心肌肌钙蛋白为最佳)水平动态变化超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有临床心肌缺血证据（症状、ECG、影像学检测等）之一时，可诊断为心肌梗死。,3、肌酸激酶同工酶,CK-MM：骨骼肌、心肌 CK-BB：脑组织、胃肠、肺组织等 CK-MB：心肌,CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。,肌酸激酶（CK）由二个亚单位组成二聚体，主要有三种形式：,生物学基础,血清中CK - MB 的定量测量常被用来作为诊断心肌细胞损害的辅助手段,因为 CK - MB 水平的升高常和急性心肌梗死 ( AMI )细胞死亡和损伤相关联。,临床应用,缺血性心肌损伤的危险分层：利用其质量升高的程度对疾病进行危险分层。 溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达到峰值前移是溶栓成功的征兆。溶栓治疗2小时后，若CK-MB水平增加超过2倍（下壁AMI增加2.2倍以上，前壁AMI增加2.5倍以上），则提示心肌出现再灌注，其检测灵敏度为85，特异性为100。,影响CK-MB升高的因素,不稳定型心绞痛 急性冠脉综合征 心脏炎 心肌疾病 循环衰竭和休克 横纹肌溶解症 恶性高热,心脏手术 骨骼肌创伤 皮肌炎 多发性肌炎 肌肉萎缩症 高强度运动 慢性乙醇中毒,分子量小、快速进入血液、12h后就开始升高，46小时即达高峰，1天左右降至正常,肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病时均会升高,阴性作为排除AMI的依据,观察AMI早期溶栓，血管是否再通，预测再梗死,它是一种小分子量的氧结合蛋白，广泛分布于心肌、骨骼肌中。,心梗病发后在12 h内达到高峰，24 h后由肾脏清除。,生物学基础,4、肌红蛋白,心肌坏死标志物的时间特点,肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶联合检测,Circulation报导：1005例病人，其中228例经CK-MB、cTnI及Myo联合确诊为MI，如单一指标检测，Myo单个心肌损伤指标，仅能确诊111例、占49%；CK-MB为105例、占46%；cTnI为131例、占57%，不可避免地造成漏诊和误诊。,心梗0h,1h,2h,3h,4h,8h,24h,12h,理想情况下心肌梗死后标志物的变化,急性心肌梗死（AMI）,判断溶栓疗效,诊断心肌炎,判断心力衰竭,急性冠状动脉综合征近期危险度分级,围手术期心肌损害检测,临床应用,ESRD患者心脏危险性评估以及肾移植前的检测,化疗药物的心脏毒性损伤监测,入院就诊,初始评估,ECG,心脏标志物,诊断,治疗,监测,胸痛,可疑ACS（临床症状，病史和体格检查）,ST段持续抬高,ST段压低/T波倒置,正常或者未确定,肌钙蛋白测试,cTnI/CK-MB/Myo测试,cTnI(-)且胸痛6h,入院6-9h重新采血检测三合一浓度变化,cTnI 或者两次CK-MB ,胸痛6h且cTnI ,但CK-MB 或Myo ,胸痛6h且cTnI 且CK-MB 且Myo ,STEMI,NSTEMI UA,再灌注,侵入 非侵入,后续检测cTnI/CK-MB/Myo浓度变化及ECG,胸痛患者管理策略,NACB检验医学实践指南：急性冠脉综合征的临床特征和生物标志物的应用, 2009.,典型AMI STEMI NSTEMI,缺血 全脑缺血 灌注不足 心胸外科手术,需氧量增加（稳定冠心病损伤） 高血压（小血管） 痉挛 栓塞 操作过程相关的，如PCI，心胸手术等 可卡因/甲基安非他明,CHF 病毒性心肌病 心包炎 心肌炎 消融手术 恶性肿瘤 应激性心肌病 浸润性疾病,PE 蒽环类中毒 钝性胸壁损伤 肾衰竭 脓毒症 卒中 蛛网膜下腔出血,异嗜性抗体 干扰性物质,在出现再灌注时cTnI往往有双峰变化 ：有助于判断溶栓疗效。,心肌损伤时，首先是胞浆中游离的cTnI释放，继而是结合状态的cTnI持续缓慢释放，使得cTnI诊断窗口时间延长，cTnI更能反映出缺血缺氧造成的心肌细胞结构蛋白的分解程度，因而，cTnI动态测定能更准确地反映梗死面积。,在急性心梗中的应用,在急性肺栓塞中的应用,肺栓塞中血清cTnI水平、肺动脉压、右心室功能障碍、右室负荷重方面改变的可能原因有： PE患者由于栓子堵塞肺动脉，导致肺动脉压力高，右室负荷重，室壁张力及需氧量增加、冠状动脉灌注血流减低、氧供量减少，从而导致区域性心肌缺血， 同时由于右室扩张连同室间隔向左室方向移位可致左室前负荷下降，共同导致心输出量减低，引起低血压。氧供量减少、低血压会加重心肌缺血的损害，导致肌钙蛋白升高及右室功能障碍。,在肺炎患者中的应用,重症肺炎患者升高较常见，高达67.3%,有效呼吸面积减少，存在低氧，低氧造成心肌供氧减少，心肌细胞缺氧，细胞损伤或坏死,病毒、细菌等感染对心肌的直接侵害,炎症反应、氧自由基等引发细胞凋零,肌钙蛋白上升,肌钙蛋白水平和变化趋势与重症肺炎患者预后相关，这是早期评估患者风险的重要方法，同时，肌钙蛋白的变化趋势比单个绝对值更有意义,感染性休克患者的 c T n I 水平升高， 存在心肌坏死； c T n I 是感染性休克时心肌 细胞受损的可靠标志； c T n I 升高与患者的预后相关， 升高组的血管活性药物用量更大。 当临床上发 现感染性休克患者 c T n I 水平升高时， 应意识到该患者的心脏功能受损较为严重， 可能需要更大量的血管活性药物支持， 预后不佳。建议对感染性休克的患者常规进行 c T n I 的监测。,在感染性休克患者中的应用,85脓毒症患者肌钙蛋白I浓度升高。脓毒症患者肌钙蛋白I水平升高存在心肌损伤，且心肌损伤的发生率非常高；肌钙蛋白I的浓度既可以及时反映早期脓毒症病情的严重程度，也可以提示病人的不良预后。当临床上发现脓毒症患者肌钙蛋白I水平升高时，应该引起足够的重视，及时采取适当的治疗措施。因此在临床上应该及时动态地监测脓毒症