课件：新生儿血小板减少症.ppt

,新生儿血小板减少症,发病率： NICU：18-35%发生率，和胎龄成反比，73%超低出生体重儿至少发生过1次，800g以下发生比率达85%，801-900g发生率为60%。,危害性： 出血 神经系统后遗症 死亡,新生儿血小板减少症,概 念,血小板 150109/L为新生儿血小板减少症,新生儿血小板减少症,新生儿血小板减少症,定义及分类,无论足月儿或早产儿血小板低150109/L为新生儿血小板减少症 血小板100109/L（确诊）， 150109/L（疑诊）。 分度：（100-150）109/L 轻度 （50-99）109/L 中度 50109/L 重度 分类：早发型-出生后72小时内（母亲先兆子痫或 慢性高 血压导致胎盘功能不全） 迟发型-出生后72小时后（细菌性或病毒性败血症、单纯疱疹病毒、获得性巨细胞病毒感染或肠道病毒感染、 坏死性小肠结肠炎等）,新生儿血小板减少的原因分析,其 他,肝素诱导的 血小板减少,自身免疫性 血小板减少,同族免疫性 血小板减少,药物诱发免疫性 血小板减少,胎儿与母体血小板抗原不相合导致母体产生针对胎儿 血小板抗原的抗体仅破坏胎儿或新生儿血小板,继发于母体的自身免疫性疾病如特发性血小板减少性 紫癜、系统性红斑狼疮等破坏母体及胎儿的血小板,先天性:过敏体质的孕妇在妊娠期用某些药物(磺胺类奎尼丁 对氨基水杨酸钠等)产生特异性抗体破坏母体及胎儿的血小板 后天性:新生儿使用某些药物(磺胺类地高辛吲哚美辛等),继发新生儿免疫性溶血性疾病的血小板减少，严重的新生儿 溶血病（如Rh血型不合引起）,免疫因素,新生儿血小板减少症,（1）宫内感染：以病毒感染多见，如巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹 病毒、梅毒螺旋体、乙肝病毒、麻疹病毒和HIV等均可引起 （2）围生期感染：以细菌感染为主，多见于金黄色葡萄球菌和革兰 阴性杆菌感染，如败血症、化脓性脑膜炎、肺炎、肠炎脐炎等,先天性：先天性巨核细胞增生不良如血小板减少无桡骨综合征， 先天性代谢病（丙酸血症） 遗传性：遗传性血小板减少性紫癜,非免疫性因素,新生儿硬肿症、巨大血管瘤、呼吸窘迫综合症、 血栓性血小板减少性紫癜、先天性白血病 、药物引起、Fancono贫血,新生儿血小板减少症,新生儿血小板减少发病机制,血小板产生受损： 血小板产生：TPO产生、巨核祖细胞增生、巨核细胞成熟、血小板释放。 75%患儿血小板减少发生在出生时或72小时，多数由于妊娠合并症，如先兆子痫、胎盘功能不全、胎儿宫内生长迟缓及宫内缺氧，引起巨核细胞及血小板生成受损,新生儿血小板减少症,2. 血小板消耗增加： 母亲同种免疫性抗体和自身免疫性抗体通过胎盘途径进入婴儿体内引起 围产期窒息和严重感染导致DIC NEC和大的血管瘤 3. 联合机制：以上多种因素同时存在,新生儿血小板减少症,几种主要的新生儿血小板减少,（一）同族免疫性新生儿血小板减少性紫癜 a.流行病学：占所有新生儿血小板减少的25%，发病 率约1/5000 b.特点： 血小板具有多种抗原型，其中以PIA1抗原 性最强，占人群95%以上。 如胎儿具有PIA1阳性抗原，而母亲为PIA1 阴性（2-3%），妊娠时母可因输入PIA1抗原血 而致敏，（与Rh溶血病相同），产生抗体通过胎盘入胎儿血循环，导致胎儿血小板破坏。,新生儿血小板减少症,c.临床表现,(1)第一胎即可发病。占40%-50%，以后胎次受累者 为75% (2)出生后数分钟至数小时出现瘀点，以后可见紫 癜、瘀斑（以骨骼突出及受压部位明显），头颅 血肿，严重者有呕血、黑便、血尿、脐带残端出 血、针刺处渗血、颅内出血。 (3)黄疸多在生后第2天出现，胆红素为257mol/L- 342mol/L (4)肝脾不肿大,新生儿血小板减少症,d.实验室检查,(1)血小板计数在30109/L以下，严重者1109/L，MPV、PDW增大。脐血测定可发现血小板减少，血小板减少持续时间平均2周。 (2)白细胞正常，贫血少见，出血严重者有贫血，网织红细胞及有核红细胞增加。 (3)出血时间、血块收缩时间延长，凝血时间正常，Coombs试验一般阴性。 (4)骨髓象主要表现为红细胞系统及巨核细胞系统增生活跃。 (5)高间接胆红素血症。,新生儿血小板减少症,e.诊断,(1)先天性血小板减少 (2)生后不久出现出血现象 (3)母亲血小板计数正常，且无出血倾向，无特发性 血小板减少性紫癜病史或服用能引起免疫性血小 板减少的药物的历史 (4)新生儿无其它可致血小板减少的疾病，如感染、窒息、用药、血管瘤、硬肿等 (5)肝脾不肿大，常伴有黄疸 (6)Coombs试验一般阴性 (7)能检测出母、儿血小板抗体（HPA1,3,5)，可确诊,新生儿血小板减少症,f.治疗,(1)血小板30109/L以上，出血不严重，不作处理，数日到1-2周可自然回复 (2)血小板30109/L以下或出血严重，采取以下处理 肾上腺皮质激素应用：强的松1-2mg/Kg.d，疗程1月 换血疗法：血小板抗原匹配的血（P1A1抗原阴性） 血小板输注：用正常的血浆洗涤患儿母亲的血小板或PIA1阴性的血小板。如无上述血小板，有学者建议可用一般献血员血小板加球蛋白静注。 输注新鲜血：与患儿血小板同型的新鲜全血 输注丙球（400mg/Kg.d，5天或1g/Kg.d，2天） 黄疸者光疗,新生儿血小板减少症,g.预后,未治疗病例死亡率12%-14%，治疗有 效者常在生后2-3周血小板高于 60109/L。,新生儿血小板减少症,（二）自身免疫性血小板减少,a.病因： 母患原发性血小板减少（ITP)或红斑狼疮： 怀孕时抗体可通过胎盘进入胎儿血循环破坏血小板。 b.临床表现： (1)临床表现与同种免疫血小板减少相似 (2)重症很快出现出血现象，轻症可3周后发病 (3)血小板减少持续时间平均1月，个别4-6月 (4)肝脾不肿大。当出现紫癜或出血时，可见黄疸现象,新生儿血小板减少症,c.实验室检查： (1)血小板常为（5-10）109/L，应动态观察，注 意血小板大小 (2)Hgb正常，出血量多时有贫血，有核红细胞及网织 红细胞增多，红细胞形态正常 (3)胆红素可增加，以间胆为主，常在出生24小时后 发生 (4)骨穿：巨核细胞数增加，形态不成熟,新生儿血小板减少症,d.处理,(1)母亲如确诊ITP，产前2周使用强的松10-20mg/d，并且检测母血中血小板抗体及胎儿头皮血血小板计数，如血小板计数低，应选择剖宫产 (2)新生儿如仅有瘀点和血小板减少者，不用激素。 (3)严重出血者或血小板30109/L可考虑使用强的松2mg/kg.d或地塞米松（0.5-1mg/kg.d），疗程一般1-2周。 (4)当血小板10.0109/L，可考虑输血小板、新鲜全血、换血等，母血禁用 (5)当血小板3.0109/L，无论有无出血，应给IVIG,新生儿血小板减少症,e.预后,本病为自限性，一般几周至4个月消失， 死亡率约7%-10%。如产前使用激素， 选择性剖宫产，输注血小板，对严 重出血者使用激素，可明显降低 死亡率。,新生儿血小板减少症,其他主要的新生儿血小板减少,药物所致血小板减少性紫癜 新生儿溶血病并有血小板减少 感染性血小板减少 先天性或遗传性血小板减少 血小板减少伴巨大血管瘤,母 亲,母有出血（包括药物和疾病所致）、子女紫癜、孕期风疹史及血小板减少,1.母特发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮或药物所致新生儿血小板减少性紫癜 2.遗传性血小板减少性紫癜,母无出血、子女紫癜、孕期风疹史及血小板数正常,肝脾不肿大,1.同种免疫性血小板减少性紫癜 2.药物所致的血小板减少紫癜 3.早发先天性再生障碍性贫血 4.血栓性血小板减少性紫癜 5.新生儿某些危重症、DIC等,肝脾肿大,1.感染性血小板减少性紫癜（细菌性败血症、先天性梅毒感染） 2.先天性白血病 3.溶血合并血小板减少性紫癜,先天畸形,1.风疹综合征 2.巨大血管瘤 3.血小板减少伴挠骨缺失,诊断与鉴别诊断,新生儿血小板减少症,2019/4/20,21,可编辑,治疗方法,补充血小板 促进血小板产生 减少血小板破坏,主要手段,血小板 输注,血小板生成素,白介素11（IL-11）,其他,治疗 方法,静脉丙球、激素,临床实验,新生儿血小板减少症,TPO 和IL-11,2008年两种新的TPO产品被应用于慢性复发性ITP，但在新生儿方面尚无相关研究。 用法：rhTPO皮下注射300u/Kg，疗程14d，IL-11皮下注射25-50ug/Kg，疗程7-14d。 在新生儿中尚待进一步研究。,血小板输注指征,当血小板减少或血小板功能缺损时，可以考虑输注。 但不是任何原因引起的血小板减少症都适用。,明确指征: 血小板减少或功能异常 引起的活动性出血,新生儿血小板减少症,新生儿血小板减少症,何时需要输注血小板，目前仍无定论。根据有限的研究结论，目前推荐胎龄33周的早产儿和临床情况不稳定的新生儿生后第1周输注血小板的标准为PLT50109/L，1周后PLT30109/L才予输注。只有当患儿存在活动性出血时血小板输注指征才放宽到100109/L。,（一）血小板输注与ABO关系,1、尽可能使用ABO相同的血小板。这是因为ABO血型相同的血小板存活时间长于ABO血型不同者，且分离血小板时难免混入红细胞 2、用ABO不同的血小板可能会引起血小板输注无效。,新生儿血小板减少症,血 小 板 选 择,（二）RhD与血小板输注,1.Rh阴性血小板在ABO血型相同、配血相合前提下可输注给Rh阳性患者 2.Rh阴性患者一般只能接受同型输注，但紧急情况下，无抗体时可输注Rh阳性血小板。注意有可能产生抗体，以后则只能输注Rh阴性血小板。 3.特殊情况下，若RhD阳性血小板输注给可能怀孕的RhD阴性妇女时，可考虑使用抗D免疫球蛋白阻止其致敏,新生儿血小板减少症,（三）辐照的血小板,有输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)危险的患者应接受辐照的血小板。最低照射剂量为25Gy 包括：先天性免疫缺陷症、骨髓移植受者、实体器官移植的免疫低下受者、接受直系亲属血液者等,新生儿血小板减少症,剂 量,年长儿如血小板减少不是由于破坏增加，则给1u/5kg，可使患儿1小时后血小板增加50109/L 足月儿1u/3kg，可使血小板增加(75-100)109/L，如为破坏性血小板减少，则剂量及输注次数增加（根据血小板反应决定） 如为同族免疫性血小板减少，则用1u洗涤后母亲血小板替代治疗 浓缩血小板 0.1-0.2单位/Kg,新生儿血小板减少症,血小板输注疗效评估,1、止血效果（治疗性输注最重要的指标） 2、外周血血小板计数（预防性输注）,新生儿血小板减少症,血小板治疗禁忌症,血小板 输注禁忌症,血栓性血小板减少性紫癜 （TTP）,肝素诱导血小板减少症 （HIT）,输 血 后 紫 癜 (PTP),新生儿血小板减少症,血小板输注不良反应,1、细菌污染 2、非溶血性发热反应和过敏反应 3、巨细胞病毒的传播 4、血小板输注无效（PTR） 5、输血相关的肺损伤（TRALI） 6、输血相关性移植物抗宿主病（GVHD） 7、输血相关的免疫抑制（TRIM ） 8、血浆引起的不良反应等,新生儿血小板减少症,血小板输注无效,(一)血小板输注无效的概念: 多次输入血小板后，由于产生了免疫相关及非免疫相关因素的影响，致使血小板输注无效，出血趋势不减轻，甚至加重出血。发生率30-70%，此外还可引起发热反应或输血性紫癜。 2次及2次以上输注血小板效果都不好,新生儿血小板减少症,(二) 血小板无效输注的判断标准,1、临床表现:出血趋势不减轻，或出现输血性紫癜、 出血加重 2、实验室:血小板计数较输注前又有下降. CCI（血小板增高指数） PPR（血小板回收率）,新生儿血小板减少症,注：全血容量=体表面积2.5 P=2/3,若：24h CCI4.5109/L或PPR20%为无效 或 1h CCI7.5109/L或PPR20%为无效,新生儿血小板减少症,(三） 血小板输注无效的原因,1、免疫性（17.5%）： ABO血型不合(多次输注后) HLA（人类白细胞抗原A系统）抗原不合 2、非免疫性(67.5%)： 发热、感染 DIC 脾肿大 药物治疗(二性霉素 、万古霉素、环丙沙星等）,新生儿血小板减少症,1、免疫为主： （1）采用配型相合的血小板输注 （2）去白细胞的血小板输注 （3）大剂量静脉丙种球蛋白的输注 （4）血浆置换 （5）输注前加用肾上腺皮质激素等药物 （6）冰冻保存自身血小板等,新生儿血小板减少症,(四)血小板输注无效的处理,2、非免疫为主： （1）积极治疗原发病，控制感染，纠正DIC （2）适当增加血小板输注数量及次