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文档简介

新生儿营养支持临床应用,郴州市第一人民医院 新生儿科 龚晓琴,中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组 中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华医学会小儿外科学分会新生儿学组 中国新生儿营养支持临床应用指南(2006),目标人群,早产儿 低出生体重儿 先天性消化道畸形 获得性消化道疾患 宫外发育迟缓等,分类,肠内营养 肠外营养 肠内肠外营养联合应用,第一部分:肠内营养支持,第一部分:肠内营养支持,摄入量 能 量: 105130kcal/kg.d 部分早产儿达150kcal/kg.d 蛋 白 质:足月儿:23g/kg.d 早产儿:34g/kg.d 蛋白质/热卡1g/3545kcal 脂 肪:57g/kg.d(总能量4050%) 碳水化合物:1014g/kg.d(总能量4050%),第一部分:肠内营养支持,喂养方式 母乳喂养(尽可能,但在新生儿科及NICU难 度大) 人工喂养 肠道喂养的禁忌症,第一部分:肠内营养支持,母乳喂养(尽可能早期母乳喂养,早产儿) 禁忌症: 母亲患有活动性传染病;如结核病、肝炎等。乙肝病毒摄带者并非母乳喂养 禁忌症,但婴儿应在24小时内给予特异性免疫球蛋白,南通无痛人流 继之接受乙肝疫苗免疫。 母亲为HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携带者。 乳房单纯疱疹病毒感染(无感染侧可继续喂养)。 母亲正在接受同位素诊疗,或曾暴露于放射性物质下(乳汁内含放射性物 质)。 母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗。或对婴儿有影响的药物治疗(直至完 全清除之前)。 母亲正在吸毒、酗酒。 怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病,如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。,第一部分:肠内营养支持,人工喂养 奶瓶喂养 适应症:适用34周以上,具有完善吸吮能力和吞咽能力,又无条件接受母乳喂养的新生儿,第一部分:肠内营养支持,管饲喂养 (1)适应证 32周早产儿 吸吮和吞咽功能不全、不能经奶 瓶喂养者 因疾病本身或治疗因素不能经奶 瓶喂养者 作为奶瓶喂养不足的补充,第一部分:肠内营养支持,(2)管饲喂养方法 鼻胃管喂养(首选) 推注法(Bolus) 间隙输注法(Intermittent drip) 持续输注法(Continuous drip) 鼻肠管喂养(不推荐),第一部分:肠内营养支持,(3)管饲喂养的用量及添加速度,第一部分:肠内营养支持,肠道喂养的禁忌症 先天性消化道畸形 坏死性小肠结肠炎 肠道组织缺血缺氧性变化纠正之前,第一部分:肠内营养支持,微量肠道喂养(Minimal enteral feeding) 适应证:无肠道喂养禁忌证,但存在胃肠功能不全的新生儿 目的:促进胃肠道功能成熟,改善喂养耐受性,非营养性喂养 方法:生后第一天即开始,以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注法稀释/标准配方奶或母乳每小时0.51ml/kg(520ml/kg.d),510天内维持不变。,第一部分:肠内营养支持,肠内营养制剂的选择 母乳(首选) 早产儿配方奶(3天,乳糖不耐受、肠功能不全) 特殊配方奶(代谢性疾病患儿:苯丙酮尿症等),第一部分:肠内营养支持,配方奶配制与保存 配方奶配制容器高温消毒,配制应在专用配制室或经分隔的配制区内进行,严格无菌操作。病房配置为即配即用。中心配制应在配制完后40C冰箱内保存,喂养前再次加温,常温下保存时间不超过4小时,若为持续输液泵胃肠道喂养或间歇输液泵输注,应每8小时理换注射器,每24小时更换输液管道。,肠内营养监测: 摄入量:能量和蛋白,每日一次 喂养管:位置及口鼻腔护理,每8小时一次 临床表现及体征:胃潴留,每次喂养前 大便及消化道症状,每日一次 体液平衡:出入量,每日一次 生长参数:体重(每日一次或隔日一次) 身长及头围(每周一次) 实验室检查: 肝肾功能、血常规(每周一次) 血糖、电解质(至少每日一次,稳定后可减少) 必要时查大便常规、尿常规等,第二部分 肠外营养支持,第二部分 肠外营养支持,适应证: 经胃肠道摄入不能达到所需总热量70% 或预计不能经肠道喂养3天以上 例如:先天性消化道畸形:食道闭锁 肠道闭锁 获得性消化道疾患:短肠综合征 坏死性小肠结肠炎 顽固性腹泻 早产儿(低出生、极低出生、超低出生体重儿) 宫外发育迟缓,第二部分 肠外营养支持,支持途径: 周围静脉: 四肢或头皮浅表静脉,短期应用(2周) 优点:操作简单,并发症少而轻 缺点:不能耐受高渗液体输注 长期应用会引起静脉炎 注意葡萄糖浓度小于等于12.5%,2019/4/20,21,可编辑,第二部分 肠外营养支持,中心静脉 经周围静脉进入中心静脉(PICC) 经颈内、颈外、锁骨下静脉置管入上腔静脉 脐静脉插管,第二部分 肠外营养支持,经周围静脉进入中心静脉(PICC) 由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静 脉置管进入上腔静脉 优点:具有留置时间长,减少穿刺次数,并 发症发生率较低 缺点:护理不当,可能引起导管阻塞、感染 等并发症。 注意:需由经培训的护士、麻醉师或医师进行, 置管后要摄片定位 置管后严格按护理常规操作与护理,第二部分 肠外营养支持,输注方式: 多瓶输液 全合一,第二部分 肠外营养支持,多瓶输液 氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后,以Y型 管或三通管与脂肪乳剂外连接后同时输注。 优点:适用于不具备无菌配制条件的单位 缺点:工作量相对大,易出现血糖,电解质紊乱, 不利于营养的充分利用。 注意:脂肪乳剂输注时间应16小时,第二部分 肠外营养支持,全合一(All-in-one):建议采用 优点:易管理,减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用 缺点:混合后不能临时改变配方,第二部分 肠外营养支持,肠外营养的组成及每日需要量,第二部分 肠外营养支持,新生儿不同日龄每天液体需要量(ml/kg.d),第二部分 肠外营养支持,根据不同临床条件调整液量。如光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等。 总液量在2024小时内均匀输入。 应用输液泵输入,第二部分 肠外营养支持,热卡 6080kcal/kg.d,第二部分 肠外营养支持,氨基酸 选用小儿专用氨基酸 生后1224小时开始使用(肾功能不全例外) 1.02.0克/kg.d开始(早产儿从1克/kg.d开始) 每天0.5克/kg.d增加 足月儿至3克/kg.d,早产儿至3.5克/kg.d 氮:热比=1克:100200kcal,第二部分 肠外营养支持,脂肪乳剂 生后24小时后即可使用 建议采用20%的脂乳 中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂 从0.51克/kg.d开始 每天0.5克/kg.d增加 总量不超过3克/kg.d,第二部分 肠外营养支持,葡萄糖 开始剂量:48mg/kg.min 12mg/kg.min速度增加 最大剂量不超过1114/kg.min 注意监测血糖 不推荐使用胰岛素,第二部分 肠外营养支持,电解质 肠外营养期间新生儿每日所需电解质推荐量,第二部分 肠外营养支持,维生素 4种脂溶性维生素(维他利匹特) 9种水溶性维生素(水乐维他) 微量元素,第二部分 肠外营养支持,监测 摄入量 临床体征观察(皮肤弹性、囟门、黄疸、水肿) 生长参数(体重、头围) 体液平衡(出入量) 实验室检查(血常规、电解质、肝肾功能、血脂、血糖等)血脂测定标本采集前6小时内,应暂停输注含脂肪乳剂营养液。,第二部分 肠外营养支持,下列情况慎用或禁用肠外营养 休克,严重水电解质紊乱、酸碱失衡未纠正前,禁用以营养支持为目的的补液 严重感染,严重出血倾向,出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂 血浆TG2.26mmol/L(200mg/dl)时暂停使用脂肪乳剂 血浆胆红素170umol/L(10mg/dL)时慎用脂肪乳剂 严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸 严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸,第三部分肠内联合肠外营养支持,生后

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