临床科室医院感染管理考核标准.doc

项目质量标准分值备注得分无菌操作20分1、无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密。32、无菌物品外包装完整清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内。33、无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁。34、无菌液开启后应注明日期、时间，超过24小时不得使用。35、无菌容器中物品打开后应注明开启时间， 使用时间不得超过24h36、严格执行无菌技术操作原则，无违规。5手卫生20分1、进入病房的治疗车配备快速手消剂。52、医护人员掌握洗手指征，执行手卫生（现场查看）。53、护士掌握六步洗手法（随机抽查一名护士）。54、医生掌握六步洗手法（随机抽查一名医生）。5病房管理40分1、治疗室布局合理，三区划分清楚。42、地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用含氯消毒液倒在污染地面30min后再用拖布托净。治疗室拖把专用，有标识。43、每日晨晚间护理采用一床一套（巾）湿扫法，扫床套和抹布一床一柜一用，一次性或用后消毒悬挂晾干。44、体温计一人一用一消毒，用75%酒精，盒每周清洗消毒2次。45、对各类监护仪器每日进行清洁与消毒。46、一次性氧气湿化瓶3天更换（有日期标注）。普通湿化瓶1天一换，每日用含氯消毒液浸泡30分钟后刷洗，清洗后干燥保存。47、紫外线空气消毒，应有消毒日期、照射时间、操作人等记录。48、紫外线灯每2周用酒精棉球擦拭灯管一次，有擦拭日期记录。49、更换的衣物、被服放在指定处，不在病房、走廊清点。410、定期对治疗室、换药室等环境卫生学及手卫生等监测，有记录。4医疗废物管理20分1、医疗废物桶分类标识清楚。42、医疗废物分类放置，无混放现象。43、医疗弃物不与生活垃圾混放。44、使用后锐器必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）。45、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。4医院感染监测20分1、出现医院感染散发病例主动填卡报感染管理科。42、医院感染漏报率10%。43、医院感染病原学检测送检率50%。44、清洁无菌手术切口感染率0.5%。45、出现医院感染暴发（3例）12h内报感染科，做好调查登记。4合计100临床科室医院感染管理考核标准科室： 日期： 年 月科主任签字： 护士长签字： 各项生物学监测结果项目检查结果内镜室医院感染管理考核标准项 目质量标准标准分扣分细则无菌物品无菌溶液无菌技术20分无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密21分/项外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内21分/项镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内21分/项储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内31分/项无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁21分/项无菌液开启后应注明日期、时间、签名21分/项启封抽吸的溶媒液、青霉素皮试液有效期在24小时内21分/项胰岛素放冰箱，开启后有效期为1个月21分/项严格执行无菌技术操作原则，无违规33分/项物品消毒灭菌10分有消毒灭菌监测制度，并落实21分/项浸泡容器清洁、加盖，标识清晰21分/项物品浸泡时间、浓度、方法正确21分/项护士熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）21分/项标准防护10分工作人员了解标准防护的主要内容21分/项工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品21分/项工作人员掌握洗手指征，执行手卫生41分/项工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理21分/项废物处理10分21分/项医疗废物分类放置，有标识清楚。11分/项医用废弃物不与生活垃圾混放22分/项使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）21分/项传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样11分/项包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范7、医疗废物送暂存处统一处理，交接登记项目齐全。交接记录保存三年。21分/项科室管理10分布局合理，诊查区、洗涤消毒区、清洁区、候诊区管理符合要求51分/项各室保持整洁31分/项非工作人员不得随意进入工作区域22分/项工作人员私人物品不得带入工作区域33分/项有专科工作管理制度、工作流程52分/项组织制度建设5分科室建立医院感染管理小组及职责11分/项有完善的医院感染管理及消毒隔离制度11分/项本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录年参加院感知识培训人数全科总人数的2/321分/项定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录11分/项工作人员操作时戴口罩、帽子、手套、穿工作服41分/项消毒隔离35分操作台床单每日更换，有排泄物、分泌物污染及时更换。31分/项治疗车及用物放置规范，齐全31分/项内窥镜清洗、消毒流程要严格执行内镜清洗消毒技术操作规范52分/项内窥镜及附件的数量与接诊病人数相适应32分/项活检钳、细胞刷、切开刀一用一灭菌或一次性使用52分/项弯盘、敷料缸等采用压力蒸汽灭菌，口圈采用高水平化学消毒剂消毒52分/项有防渗透围裙、手套、防护面罩31分/项严格执行消毒隔离制度并落实51分/项定期对内镜消毒液进行监测并记录，消毒后内镜及附件生物监测合格41分/项2012.7手术室医院感染管理考核标准项 目质 量 标 准扣分细则手术包40分器械包重量7KG，敷料包重量5KG6分2分/项器械包大小：预真空30cm*30cm*50cm，下排气30cm*30cm*25cm2分/项手术包包布一用一洗，外观清洁，无血迹，无破损1分/项手术器械采用闭合式包装方法，双层包装并使用专用胶带2分/项无菌包外面有化学指示带，包内有灭菌指示卡，标识注明物品名称等，并具有追溯性2分/项手术包内物品齐全，器械性能良好，排列有序，无血迹、锈斑2分/项手术包按灭菌有效期排列，无过期包2分/项快速压力蒸汽灭菌不可作为常规手术器械的灭菌方法2分/项过氧化氢等离子低温灭菌器每天至少做生物监测一次2分/项外来器械清洗消毒灭菌处理符合要求3分/项消毒隔离55分手术安排合理,先无菌手术,后污染手术5分/项特殊感染手术安排在固定的手术间进行,终末处理正确10分定期对手术间空气、物表、医务人员手、无菌物品、腔镜器械进行细菌培养并记录2分/项需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭菌；消毒、灭菌方法正确5分无菌物品与非无菌物品应分开放置，无过期物品3分/项医疗垃圾与生活垃圾不混放、使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）3分/项高档植入物管理符合要求6分/项消毒灭菌包达到灭菌效果,有质量追溯标记5分/项组织制度建设5分科室建立医院感染管理小组及职责1分/项有完善的医院感染管理及消毒隔离制度1分/项本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录年参加院感知识培训人数全科总人数的2/32分/项定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录1分/项考核者： 考核日期：供应室医院感染管理考核标准项 目质 量 标 准标准分扣分细则质量监测50分器械、器具和物品清洗质量监测，目测或带电源放大镜检查51分/项清洗消毒剂及其质量，每批次物理参数及运转情况，并有记录51分/项定期监测消毒剂浓度并有记录51分/项灭菌质量监测：每锅次需进行工艺监测、化学监测，并有记录51分/项压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D测试，并有记录51分/项生物监测（高压灭菌）应每周监测一次，并有记录42分/项环氧乙烷应每灭菌批次生物监测一次并有记录，低温等离子灭菌每天生物监测1次并有记录31分/项植入物每批次必须进行生物监测，合格后放行32分/项新锅安装、移位和大修后生物监测连续3次，合格后方可使用55分/项物品灭菌不合格要有招回制度并记录55分/项高、低温消毒锅定期进行安全、保养维护，并有记录52分/项环境卫生监测45分每日进行紫外线消毒，并有记录；定期进行空气培养52分/项定期进行工作人员手培养52分/项定期进行物体表面培养102分/项定期进行无菌物品细菌监测102分/项定期进行化学灭菌剂生物监测102分/项