课件：消化系统疾病的基本药物治疗.ppt

消化系统疾病的基本药物治疗,郧西县人民医院消化、血液内科 陈伦虎,消化性溃疡 胃肠动力药 止吐药 解痉药 泻药和止泻药 助消化药,一、消化性溃疡,消化性溃疡：胃肠道黏膜在消化道内胃酸和胃蛋白酶等的腐蚀作用下发生的溃疡，其深度达到或穿透黏膜肌层。 发生部位：胃、十二指肠、 食管、在Meckel憩室患者还可见 回肠远端的消化性溃疡。 发生溃疡的基本原因 黏膜的损害因素与防御因素之间失衡。另外还有一些外部因素。,病 因, 1、胃酸、胃蛋白酶：对黏膜自身消化产生溃疡，黏膜糜烂，严重时穿孔、出血等并发症。 2、幽门螺杆菌(Hp)感染：约90%的十二指肠溃疡和80%胃溃疡。 3、药物及化学品的刺激:很多药物与胃黏膜接触后，都可以破坏胃黏膜屏障，使胃酸进入黏膜层，并引起组胺的释放，进一步加重胃黏膜层损伤，产生胃黏膜肿胀、出血等。如NSAID，逐渐增多（10%25%），而且多无症状(15%45%)，约1%4%发生出血、穿孔等并发症。再如乙醇等。,4、精神因素：强烈的精神刺激、恐吓；工作压力大，生活节奏紧张，过劳，常引起本病发生及加重 5、遗传因素：部分消化性溃疡患者（特别20岁前起病的十二指肠溃疡者）的发病中发现遗传因素有重要意义。O型血者胃上皮细胞表面表达更多黏附受体有利于幽门螺杆菌定植。 6、地理区域、环境因素：如气候及当地的特殊饮食习惯等。 7、饮食因素：饮酒，饮食不当，过冷过热，暴饮暴食及不规则饮食等不良生活方式。 8、吸烟：可影响溃疡愈合和促进溃疡复发。,抗消化性溃疡药机制,抗酸剂 HCl（胃液的主要成分）,壁细胞分泌，有组胺受体、胆碱能受体和胃泌素受体，分别接受组胺、乙酰胆碱和胃泌素的激活。当壁细胞表面受体一旦被相应物质结合后，细胞内第二信使便激活，进而影响胃酸分泌 。,1.抗酸药 2.抑酸药： H2受体拮抗药 质子泵抑制药 3.黏膜保护药 4.抗幽门螺杆菌药,抗消化性溃疡药,抗酸药, 弱碱性药物，服用后可中和或吸附胃酸，减少或解除胃酸对黏膜的刺激，可迅速缓解疼痛症状，但一般剂量难以促进溃疡愈合，目前多作为加强止痛的辅助治疗。通常为铝、镁制剂。 特点：作用时间短, 服药次数多（一日34次或更多，最多可达1小时1次）, 不良反应大，尤其对于肾功能不全患者更应引起重视。 最佳服用时间：症状出现或将要出现时，如餐间和睡眠时间。 镁制剂有缓泻作用，铝、钙制剂可能具有便秘作用,碱性药物,中和胃酸、胃pH值升高，降低胃蛋白酶活性,消除胃酸对溃疡面的刺激和腐蚀,a、铝碳酸镁*：非吸收性抗酸药,极高的酸反应率（98%-100%） 可吸附胃蛋白酶，抑制其活性 口服不吸收，可在黏膜表面形成保护层 刺激前列腺素E2合成增加 同时含有铝、镁离子，抵消了便秘和腹泻的不良反应,铝碳酸镁,用法和用量:口服：一次0.51.0g，一日34次，两餐之间或睡前嚼服。 注意事项： (1)心功能不全、肾功能不全、胃肠蠕动功能不良、高镁血症、高钙血症者慎用。(2)妊娠初始3个月慎用。(3)哺乳期妇女用药安全性尚不明确。 禁忌证： 对本品过敏者、胃酸缺乏者、结肠或回肠造口术、低磷血症、不明原因的胃肠出血、阑尾炎、溃疡性结肠炎、憩室炎、慢性腹泻、肠梗阻者禁用。 不良反应:可见胃肠不适、消化不良、呕吐、腹泻。长期服用可致血清电解质变化。,理想的抗酸药应该是作用迅速持久、不吸收、不产气、不引起腹泻或便秘，对黏膜及溃疡面有保护、收敛作用,b、复方氢氧化铝片* 胃舒平（含氢氧化铝、三硅酸镁、颠茄流浸膏）,抗酸保护收敛 便秘,抗酸保护腹泻,解除胃肠道痉挛,斯达舒,（含氢氧化铝、维生素U、颠茄提取物）,抗酸保护收敛 便秘,净化溃疡面、促进溃疡愈合,解除胃肠道痉挛,注意事项,1.一次24片，一日34次，餐前半小时或胃痛发作时嚼碎服用。 2.服药后一小时内应避免服用其他药物，因氢氧化铝可与其他药物结合而降低吸收，影响疗效。 3.与肠溶片同服，可使肠溶片加快溶解，不应同用。 4.长期大剂量服用，致严重便秘，粪结块引起肠梗阻。 5.老年人长期服用，可致骨质疏松。 6.肾功能不全者服用后，可能引起血铝升高。 7.阑尾炎、急腹症患者禁用。,抑酸药,抑酸药是抑制胃酸分泌的药物 是目前治疗消化性溃疡的首选药物,H2-受体拮抗剂,抑制基础和夜间胃酸分泌，对促胃泌素及M受体激动药引起的胃酸分泌也有抑制作用。 耐药发生很快，且经常发生，其机制不明。停药引起的夜间基础胃酸反跳持续时间一般很短，在停药9日后即可消失。 肾功能不全者需酌情减量，肝功能不全者一般无需减量。,西咪替丁,经肝细胞色素P450代谢，可延长华法林、苯妥英钠、茶碱、咖啡因等药物的肝内代谢 体内分布广泛，不良反应较多： 1、可通过胎盘屏障并进入乳汁，孕妇和哺乳期禁用； 2、对骨髓有抑制作用，引起再障； 3、可通过血脑屏障，引起头昏头痛，甚至抽搐、幻觉等； 4、作用于心血管系统，导致心动过缓、面部潮红。 突然停药，可引起胃酸突然升高，引起消化性溃疡穿孔。 抗雄性激素作用。,法莫替丁,不良反应：常见的为头痛、头晕、便秘和腹泻等；偶见皮疹、荨麻疹（应停药）、白细胞减少、转氨酶升高等；罕见月经不调、腹部胀满感、血压上升、食欲不振及心率增加、颜面潮红等症极为罕见。 注意：(1)肝肾功能不全者、老年人、心脏病患者慎用。(2) 胃溃疡患者应先排除胃癌后才使用。 (3)用药期间可能出现中性粒细胞和血小板计数减少。(4)长期使用应定期监测肝肾功能及血象。 严重肾功能不全者、妊娠及哺乳期 妇女禁用。,质子泵抑制药 （PPI）,通过阻断胃壁细胞上的H+-K+-ATP酶而抑制胃酸分泌 与H2-受体拮抗剂相比， PPI抑酸完全、抑酸时间久，促进溃疡愈合的速度快、溃疡愈合率较高，因此特别适用于难治性溃疡或NSAID溃疡患者不能停用NSAID时的治疗。 是有效的胃十二指肠溃疡短期治疗药物，可与抗菌药物联合应用于Hp的根除治疗。 PPI应在餐前立即服用。 PPI很少发生耐药现象，但停药后引起的基础胃酸和最大胃酸分泌反弹持续时间则较长，可达2个月,第一代：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑,第二代：雷贝拉唑、埃索美拉唑,缺点：与其他药物的相互作用明显、进食对药物的影响大、起效时间慢、不能24小时连续抑酸,作用更强、起效快、24小时连续抑酸、不受药物相互作用影响,奥美拉唑,临床应用：消化性溃疡、反流性 食管炎、卓艾综合症。 联合用药，治疗胃幽门螺杆菌： A 奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素 B 奥美拉唑+甲硝唑+克拉霉素 注射剂：消化性溃疡出血、应激状态或阿司匹林等药物引起的急性胃黏膜损伤、胃手术后预防大出血等。,注意事项,1.首先排除癌症的可能后才能使用本品。 2.不宜再服用其他抗酸药或抑酸药。 3.老年人使用本品不需要调整剂量。 4.肝肾功能不全慎用；妊娠及哺乳期妇女尽可能不用；严重肾功能不全者、婴幼儿禁用。 5.与抑制CYP2C19或CYP3A酶的药物（酮康唑、伊曲康唑）合用，使奥美拉唑的浓度升高；抑制CYP2C19酶，会增加其他通过该酶代谢药物（安定，华法林，苯妥英）的血浓。,6.稳定性： 在酸性条件下，奥美拉唑极易分解，出现变色等现象。在配置奥美拉唑注射剂时尤其应注意。 配制的药液应单独使用，不应与其他药物尤其是酸性药物如维生素B6注射液、维生素C、酚磺乙胺注射液等一同输液。 奥美拉唑钠注射液应现配现用， 不宜放置。光线也是造成药液缓慢 变色的原因之一，故在静脉滴注过 程中注意避光。,注意事项,胃黏膜保护剂是指预防和治疗胃黏膜损伤，保护胃黏膜，促进组织修复和溃疡愈合的药物。 胃黏膜保护药品种繁多，有的胃黏膜保护剂还同时兼有抗酸作用，如碱式碳酸铋，有的兼有杀灭Hp的作用，如胶体铋剂。,胃黏膜保护药,在PH4情况下，可聚合成胶状，粘于上皮细胞和溃疡基底，形成保护屏障。 促进黏膜合成前列腺素E2 增强生长因子的作用 抑制幽门螺杆菌繁殖,硫糖铝,硫糖铝,口服：(1)用于活动性胃、十二指肠溃疡，一次1g，一日34次，餐前1小时及睡前服用，疗程46周；(2) 预防十二指肠溃疡复发，一次1g，一日2次， 餐前1小时及睡前服用。 注意事项：(1)肾功能不全慎用。(2)妊娠期、哺乳期妇女不宜服用。(3)应复查溃疡愈合情况。(4) 用药期间监测血清铝浓度； (5) 甲状腺机能亢进、低磷血症患者不宜长期用药； (6)早产儿及未成熟的新生儿禁用。（7）不宜与碱性药合用。 不良反应：常见便秘；少见口干、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、眩晕、瘙痒、低磷血症、骨软化。,枸橼酸铋钾,胃黏膜保护剂和隔离剂 在胃酸作用下与溃疡面或炎症部位的蛋白质形成不溶性沉淀，牢固粘附于溃烂面上形成保护屏障，抵制胃酸与胃蛋白酶对黏膜面的侵蚀。 与阿莫西林或甲硝唑或奥美 拉唑合用，可升高对幽门螺杆 菌的清除。,注意事项,(1)肝功能不全慎用；儿童慎用；急性胃黏膜病慎用； (2)不得服用其他铋制剂，连续用药不宜超过2个月，停用含铋药物2个月，可再继续下一个疗程； (3)服药前后半小时禁食，不得同时饮用牛奶及乙醇等，否则干扰作用； (4)对本品过敏者、妊娠及哺乳期妇女、严重肾功能不全者禁用； (5)不能长期服用，因会过量蓄积而引起神经毒性。 不良反应：口中氨味、舌苔及大便呈灰黑色、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、便秘；头痛、头晕、失眠、长期大剂量服用可导致铋性脑病；肾毒性；铋性脑病相关的骨关节病；皮疹。,治疗幽门螺杆菌,初始治疗方案：可以采用疗程为1周的三联疗法。如果患者因为其他原因的感染使用过甲硝唑，初始方案中最好不再用甲硝唑。 为期2周的三联疗法与1周的三联疗法相比可能有更高的根除率，但是不良反应更常见，而且较差的依从性将会抵消所有的优势。我国当前推荐10日疗程 治疗失败常常是因为抗生素耐药或依从性差。而且可以发生在治疗过程中。在我国，甲硝唑的耐药率为50%100%，克拉霉素10%40%，阿莫西林0%2.7%。,抗幽门螺杆菌药,三联疗法：PPI(常规剂量)+Amo(1.0g)或Met(0.5g)+Cla(0.5g)，一日2次，疗程714日，根除率约70%84%；(Amo过敏者可以换用Lev 一日0.5g)。 四联疗法：根除率约80%90%。 a) PPI(常规剂量)+Bis(常规剂量)+ Met(0.5g 3次/日)+Tet(0.75g1.0g)，2次/日，疗程1014日； b) PPI(常规剂量)+Bis(常规剂量)+ Fur(0.1g)+Tet(0.75g1.0g)，2次/日，疗程1014日 【备注】 Amo=阿莫西林； Bis=铋剂；Cla=克拉霉素；Fur=呋喃唑酮；Lev=左氧氟沙星；Met=甲硝唑；PPI=质子泵抑制药；Tet=四环素。,二、增强胃肠动力药,增加胃肠推进性运动； 增强胃肠道收缩； 促进和刺激胃排空； 降低细菌在胃部的滞留时间； 减轻食物对胃壁的刺激。,促胃肠动力药的发展,2019/4/20,31,可编辑,多潘立酮,临床应用：用于胃排空延缓、胃食管反流、食管炎引起的消化不良症状、各种原因引起的恶心、呕吐； 消化性溃疡。 服药时间：吗丁啉血药高峰浓度是在服药后2030分钟，故宜在餐前1530分钟左右服药。,多潘立酮,多潘立酮用药注意事项,肝功能损害者慎用，严重肾功能不全应调整剂量。对胎儿垂体分泌及生长发育造成不利影响，孕妇慎用 促进催乳素释放，血清催乳素水平可升高，成人女性患者要定期检查催乳素水平以便发现问题及时停药 心脏病患者(心律失常)、低钾血症以及接受化疗的肿瘤患者使用本品时，有可能加重心律失常 对本品过敏者、嗜铬细胞瘤、乳腺癌、分泌催乳素的垂体肿瘤(催乳素瘤)、机械性肠梗阻、胃肠道出血、穿孔者禁用。禁与酮康唑（口服制剂）、氟康唑、伏立康唑、红霉素、克拉霉素、胺碘酮合用 可引起椎体外系反应，剂量不宜过大, 用药时间不宜过长, 如需长期服用, 应间断服药,三、止吐药,通过不同环节抑制呕吐,甲氧氯普胺 （胃复安、灭吐灵）,多巴胺受体拮抗剂，还具有5-羟色胺受体激动效应，对5-HT3受体有轻度抑制作用。可作用于延髓催吐化学感受区中多巴胺受体，具有强大的中枢性镇吐作用。 促进胃及上部肠段的运动，促进胃的排空，促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，形成胃窦、胃体与上部小肠间的功能协调。这些作用也可增强本品的镇吐效应。,临床应用,不良反应： 1、常见：昏睡、烦燥不安、疲怠无力； 少见：乳腺肿痛、恶心、便秘、皮疹、腹泻、睡眠障碍、眩晕、严重口渴、头痛、容易激动； 2、用药期间出现乳汁增多，由于催乳素的刺激所致； 3、大剂量长期应用可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应，可出现肌震颤、发音困难、共济失调等。,注意事项 1、可使醛固酮与血清催乳素浓度升高。 2、可降低西咪替丁的口服生物利用度，若两药必须合用，间隔时间至少要1小时。 3、本品遇光变成黄色或黄棕色后，毒性增高。 4、肝肾衰竭慎用；严重肾功能不全患者剂量至少须减少60%；妊娠期妇女不宜使用；小儿不宜长期应用。 5、对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏、癫痫患者、胃肠道出血、机械性梗阻或穿孔、嗜铬细胞瘤、放疗或化疗的乳癌患者、抗精神病药致迟发性运动功能障碍史者禁用。,又称抑制胃肠动力药，为M受体拮抗剂,减弱胃肠道的蠕动功能,减慢结肠内容物的转运,主要机制,四、胃肠解痉药,合理应用原则,山莨菪碱,茄科植物唐古特莨菪中提取的，阿托品类生物碱，人工合成的称654-2。 外周性M受体阻滞剂，消除乙酰胆碱所致的胃肠道平滑肌痉挛，并可抑制其蠕动；可解除微血管痉挛。 其解痉作的选择性高。与阿托品相比，其抑制消化道腺体分泌的作用为阿托品的1/10；扩瞳作用仅阿托品的1/10-1/20；不易透过血脑屏障，中枢作用低于阿托品；对于心血管系统的抑制作用较低。,山莨菪碱,临床应用： 1、用于缓解胃肠道、胆管、胰管、输尿管等痉挛引起的绞痛； 2、感染中毒性休克； 3、用于血管痉挛和栓塞引起的循环障碍； 4、用于抢救有机磷中毒； 5、用于各种神经痛； 6、用于眩晕症； 7、用于眼底疾病； 8、用于突发性耳聋 。,注意事项： 1、常见的不良反应有口干、面红、视物模糊；少见心跳加快、排尿困难等，1-3小时可消失；用量过大可出现阿托品样中毒反应； 2、急腹症诊断未明时不宜使用； 3、夏季用药，由于其抑制汗腺作用，可使体温升高； 4、用药过程如出现排尿困难可用新斯的明或加兰他敏解除症状； 5、该药能减弱胃肠动力和延迟胃排空，可对一些药物产生影响：如使得红霉素在胃内停留过久而降低疗效；使得对乙酰氨基酚吸收延迟。,五、泻药与止泻药,a.容积性泻药 1、非吸收的盐类 硫酸镁、硫酸钠。 在肠道难以吸收，大量口服形成高渗透压而阻止肠内水分的吸收，扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动。 镁盐还能引起十二指肠分泌缩胆囊素，刺激肠液分泌和蠕动。一般空腹应用，并大量饮水，13小时即发生下泻作用，排出液体性粪便。 硫酸镁、硫酸钠下泻作用较剧，可引起反射性盆腔充血和失水。月经期、妊娠妇女及老人慎用。,a.容积性泻药： 2、食物性纤维素 乳果糖，为半乳糖和果糖的双糖。它在小肠内不被消化吸收，故能导泻。未被吸收部分进入结肠后被细菌代谢成乳酸等，进一步提高肠内渗透压，发生轻泻作用。 食物纤维素，包括蔬菜、水果中天然和半合成的多糖及纤维素衍生物，不被肠道吸收，增加肠内容积并保持粪便湿软，有良好通便作用。可防治功能性便秘。,b.刺激性泻药： 药物本身或其代谢产物能刺激肠壁，使肠道蠕动增加，促进粪便排出。 比沙可啶 与肠黏膜直接接触，刺激其感觉神经末梢，引起肠反射性蠕动。口服后10-12小时起作用。 蒽醌类 大黄、番泻叶和芦荟等植物，含有蒽醌苷类，口服后被大肠内细菌分解为蒽醌，能增加结肠推进性蠕动。用药后68小时排便，常用于急、慢性便秘。,c.润滑性泻药： 大便软化剂 具有软化作用的表面活性剂，可降低粪便表面张力，使水分进入粪便导致膨胀、软化，易于排出。 1.液体石蜡 为矿物油，不被肠道消化吸收，产生滑润肠壁和软化粪便的作用，使粪便易于排出。 2.甘油 以0.625g/mL浓度的液体注入肛门，由于高渗透压刺激肠壁引起排便反应，并有局部润滑作用，数分钟内引起排便。适用于儿童及老人。,应用原则 1、治疗便秘，尤其是习惯性便秘，首先应从调节饮食、养成定时排便习惯着手。多吃蔬菜、水果等常能收到良好效果。 2、防止滥用泻药。 3、泻药连续使用不宜超过7天。 4、症状缓解应及时停用。,应用原则 5、应根据不同情况选择不同类型泻药。 排除毒物，应选硫酸镁、硫酸钠等盐类泻药。一般便秘，以接触性泻药较常用。 老人、动脉瘤、肛门手术等，以润滑性泻药较好。 对于长期慢性便秘者，不宜长期大量使用刺激性泻药，避免损伤肠壁神经丛细