课件：小儿腹泻-123331.ppt

小儿消化系统疾病,第一军医大学 珠江医院 儿科 方素珍,小儿消化系统特点,各器官发育不成熟，功能不完善 粘膜薄嫩，血管丰富 肌层发育差，如食管下段括约肌等 腺体发育不完善，分泌各种酶不足，对三大营养物质消化欠佳， 肠壁薄、通透性高、屏障功能差，内毒素、过敏原等易进入体内 肠道菌群易受影响而出现菌群紊乱,成人常见病多发病,胃炎：慢性胃炎 消化道溃疡 消化道肿瘤 胆囊炎 急性胰腺炎 肝炎肝硬化、食道静脉曲张破裂出血等,小儿常见病多发病,小儿腹泻 胃食管反流 肠套叠 先天性疾病：消化道畸形（发育不良、旋转不转不 良等）、先天性巨结肠、幽门肥厚 口腔炎症：霉菌（鹅口疮）、病毒（疱疹性口 炎）、细菌（溃疡性口炎） 胃炎和消化道溃疡,先天性脐疝囊膜破裂,消化道症状:恶心、呕吐,呕吐方式 呕吐物性状 年龄 全身症状-发热、发病诱因等等 鉴别： 全身性疾病-如颅脑病变 咽部感染反射 消化道疾病-如胃食道反流,消化道症状:腹痛,特别要警惕外科性疾病如疝气嵌顿等 肠套叠 4-10个月婴儿多见 腹痛： 突发剧烈阵发性肠绞痛 血便： 6-12小时后解果酱样粘液血便 腹块： 腊肠样，稍可移动 呕吐： 48小时内非手术治疗 48-72小时后手术治疗,消化道症状:腹胀,消化道症状：腹泻,年龄 季节 大便次数、性状、气味等 诱因及伴随症状-发热、腹胀、呼吸系统症状 重点： 小儿腹泻,腹部查体 善于观察，勤于观察,健康婴幼儿粪便特征,正常大便鉴别,小儿腹泻(infantile diarrhea),【定义 】 小儿腹泻是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见疾病。 6月-2岁多发； 是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。,病情介绍,患儿，男，6个月，因发热8天，解水样便6天入院。,频繁呕吐，大便每日10余次。入院时，P42次/分，细弱，Bp50/24,精神极度萎靡，全身皮肤皱发花，弹性极差，四肢末端凉，眼窝深陷，无尿6小时，查便常规:粘液WBC20 , RBC 30 血 K 1.6, Na 125, C l 93, Ca1.9, Mg0.6,pH7.15,HCO310 ,BE-13. ID号: 349347 入院时间：2002-8-7,分析,病情： 急 重 胃肠道症状：恶心呕吐，腹痛，腹泻， 全身中毒症状：发热，精神极度萎靡，休克症状 脱水症状：全身皮肤弹性差，无尿，眼窝凹陷 水电紊乱：低渗.低K.低Na.低Ca.低Mg.酸中毒， 诊断：急性小儿腹泻（重型） 重度低渗性脱水 代谢性酸中毒 低钾血症 低钙血症 低镁血症,慢性小儿腹泻 重度营养不良 生长发育障碍,其他不规范的名称,秋季腹泻 消化不良 急性胃肠炎 婴幼儿腹泻 小儿肠炎,【诱因】,消化系统发育特点 胃酸，消化酶少 生长发育快，营养需求多 免疫功能低下 抗体少 胃酸少，排空快 正常肠道菌群 新生儿未建立 抗生素致菌群失调 人工喂养 加热使抗体破坏 奶具，配奶污染 吃手指，安慰奶嘴 卫生习惯 玩具，一起玩耍 吃零食，冷饮,母乳喂养breast feeding,母乳中大量乙型乳糖，使双歧杆菌生长，能把乳糖分解成乳酸使大便呈酸性，抑制大肠杆菌生长。故发生消化不良的少。 免疫成分：分泌型IgA，乳铁蛋白，溶菌酶、补体，双歧因子，细胞成分。 温度适宜，卫生。,【病因 】,病毒（80）轮状v . 腺v . 诺沃克v . 星状 空肠弯曲菌 1 . 感染性 细菌 结肠耶尔森氏菌 大肠杆菌 真菌 其他 抗生素性 寄生虫 食饵性 2 .非感染性 过敏性 症状性 气候因素 过冷 过热,病毒感染,秋季 呼吸道病毒感染,细菌感染,夏季 全身毒血症状、血白分增高,真菌感染,长期应用抗菌素 长期应用激素 体弱多病身体素质差 伴有皮肤真菌感染体征 病例,添加辅食不妥,秋季腹泻： 轮状病毒 夏季腹泻： 细菌性（致病性大肠杆菌） 粪检见菌丝孢子： 白色念珠菌 粪检见大量RBC/WBC： 侵袭性细菌 食谱改变、换奶粉: 食饵性 应用抗生素: 菌群紊乱,常见病原体举例：,其他疾病,肠道内感染 法定传染病 菌痢. 阿米巴痢疾. 霍乱等 肠道外感染 症状性 上感.肺炎.败血症.中耳炎等,发病机制,渗透性： 肠腔内渗透压增高 分泌性： 吸收功能障碍 渗出性： 炎症反应 肠道运动功能异常,【发病机制】,内源性感染 非感染性腹泻 渗透性腹泻 肠毒素性腹泻分泌 细菌 侵袭性腹泻渗出 感染性腹泻 吸收障碍性腹泻 病毒 渗透性腹泻,1.非感染性腹泻发病机制,饮食不当 消化吸收障碍 食物积滞于小肠上部 细菌上移 食物分解乙酸 食物发酵.腐败 肠道渗透压 毒性产物 肠液分泌 （内源性感染）腹泻 渗透性腹泻,细菌感染发病机制,肠毒素性腹泻(ETEC) 肠毒素 LT ST 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 ATP cATP cGTP GTP 减少小肠吸收Na,Cl，水 增加Cl分泌 肠液分泌 腹泻（无发热，大便无白C ）,细菌感染发病机制,侵袭性腹泻(EIEC) 进入肠道 侵入肠粘膜 充血.水肿.渗出.溃疡 炎性腹泻（发热，里急后重，有白C ）,病毒性腹泻发病机制,轮状病毒 十二指肠，空肠 上皮细胞变性 双糖酶 肠粘膜回吸收 乳糖 肠液丢失 肠道渗透压 （吸收障碍性）腹泻 渗透性腹泻,【临床表现】,急性腹泻 ( 2月 ) 轻型 ( 单纯性消化不良 )-胃肠道症状 按病情 重型 ( 中毒性肠炎 )-胃肠道症状重 全身中毒症状、水电紊乱,2.感染性腹泻,机体 病原数量 毒力（粘附性） 好 少 弱 不发病 好 多 强 发病 差 少 弱 发病,1.急性腹泻,（1）脱水,呕吐. 腹泻丢失液体 原因 进食. 饮水少 钠丢失使机体保留水分能力降低 不显性失水 (发热. 呼吸深快) 判断 脱水程度 脱水性质,腹泻脱水,脱水程度,皮肤弹性判断：取脐旁2cm，两指距2cm纵向捏起皮肤，迅速放开观察回缩时间 2 秒为重度脱水,脱水性质,脱水性质判断,急诊十项： Na 155 k 5 Cl 110 Ca 1.8 CO2 15 渗透压 315 诊断： 高渗性脱水,（2）代谢性酸中毒,（3）低钾血症,（4）低钙血症,（5）低镁血症,3.常见腹泻病的特点,【诊断】,病因 病程 病情 脱水 ( 程度和性质 ) 电解质和酸碱失衡,例.,1.急性重症腹泻病 2.中度等渗性脱水 3.代谢性酸中毒 4.低钾血症 5.低钙血症 6.低镁血症,【鉴别诊断】,非感染性腹泻 无/少量白细胞者 病毒性腹泻 非侵袭性细菌 大便 化验 较多白细胞者- 侵袭性细菌,2019/4/20,53,可编辑,1.大便无白细胞者,6个月 渗出性体质 (外观虚胖，湿疹) a. 生理性腹泻 无其他症状 大便化验正常 添加辅食后好转 b.消化吸收障碍性疾病 发病早 病程长 一般治疗无效 饮食疗法好转,12.大便较多白细胞者,a.细菌性痢疾 痢疾接触史 大便培养 b.坏死性肠炎 中毒症状严重 血性便 X-线特征 c.阿米巴痢疾 腹泻时间长 长期便血 大便阿米巴阳性,肠套叠,腹泻时肠蠕动增加，套叠可能性增加 腹痛程度加剧 呕吐 出现血便 腹部肿块,腹泻红臀,【治疗】,治疗原则 调整和早期进食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理,1.饮食疗法,原则 早期进食 由少到多 由稀到浓 由代到乳（人工） 暂停辅食（母乳） 祛除引起腹泻的食物因素 严重呕吐腹胀者可暂时禁食4-6小时,但不禁水,2.病因治疗,病毒性腹泻 非侵袭性菌 细菌性腹泻 侵袭性菌 食物性腹泻 症状性腹泻,3.对症治疗,腹泻:使用止泻药前要确保排除感染 病因，氢氧化铝、鞣酸蛋白 呕吐:慎用胃复安, 可用VitB6 纳差: 可用双歧杆菌、多酶片等 腹胀:胃肠减压 肛门排气 肠粘膜保护剂: 思密达,4.液体疗法,预防和纠正脱水 目的 纠正电解质.酸碱失衡 维持正常的生理代谢 途径 口服补液 静脉补液,液体疗法,严重水电紊乱,Na 125, K 1.6 Cl 93 Ca 1.9 Mg 0.6 CO2 10 pH7.15, BE-13,小儿体液平衡特点,体液总量及分布 不同年龄的体液分布(占体重%) a 年龄 总量 血浆 间质液 细胞内液 足月儿 78 6 37 35 1岁 70 5 25 40 2-14岁 65 5 20 40 成人 60 5 15 40 a 1.年龄愈小,体液总量相对愈多,间质液比例相对愈大 2.电解质 组成与成人同,水需要量大,交换率快 生长发育需积蓄水 不显性失水大 排泄水的速度快,水交换率快,对缺水耐受性差 体液调节功能不成熟- 肾浓缩稀释功能不成熟 摄入过多-水中毒低钠血症 摄入不足或失水过多-高渗脱水、代谢物潴留,水代谢特点,渗透压概念,概念 指溶液中溶质的多少（包括电解质和非电解质），用毫渗分子作单位（mmol/L、mOsm/L） 即渗透压 正常值 280320mmol/L（称等渗液或等张液） 腹泻时 如水 = 钠 则280320 为等渗 水 钠 280 高渗,渗透压的意义,代表溶液吸引水分的能力(水分由低向高移 动） 例1 发病机制渗透性腹泻 例2 脱水性质 低渗性脱水 高渗性脱水 细胞外压 细胞内压 细胞外液 细胞内液 细胞外液 细胞内液 （减少） （水肿） （相对增多） （减少） 休克 抑制，不口渴 少休克 兴奋，口渴,常用液体张力,名称 张力 GS 0 0.9% NaCl 1 1.4%NaHCO3 1 5% NaHCO3 3.5 3:2:1液 1/2 3:4:2液 2/3 6:2:1液 1/3 2:1等张含钠液 1,液体张力计算,儿科补液特别强调液体张力 NaCl分子量: 58.5 1000/58.5=17 KCl分子量: 74.5 1000/74.5=13.5 Na HCO-3分子量: 84 1000/84=12,常用液体张力及配制,溶液 糖:盐:碱 张力 GS : 0.9%NaCl 1.4% NaHCO3(100ml) 6:2:1 6 : 2 : 1 1/3 67 22 11 3:2:1 3 : 2 : 1 1/2 50 33 17 3:4:2 3 : 4 : 2 2/3 33 45 22 2:1含钠 2 : 1 1 65 35 1 : 1 1 : 1 1/2 50 50 4:1维持液4：1 1/5 80 20,常用溶液简单配制(100ml),溶液 5%或10%糖 10%NaCl 5%NaHCO3 张力 6:2:1 100 2 3 1/3 2:3:1 100 3 5 1/2 3:4:2 100 4 7 2/3 4:1维持液 100 2 1/5 2:1等张液 100 6 10 含钾维持液100 2 10%kCl1.5 1/3,（1）脱水,呕吐. 腹泻.利尿等丢失液体 原因 进食. 饮水少 钠丢失使机体保留水分能力降低 不显性失水 (发热. 呼吸深快) 判断 脱水程度 脱水性质,脱水程度,皮肤弹性判断：取脐旁2cm，两指距2cm纵向捏起皮肤，迅速放开观察回缩时间 2 秒为重度脱水,脱水性质,（2）代谢性酸中毒,（3）低钾血症,（4）低钙血症,（1）静脉补液,原则 先盐后糖 先浓后淡 先快后慢 见尿补钾 中度以上脱水 适应症 吐泻明显 腹胀明显,a.第一天补液的方法,补液总量 补多少 需计算 补液成分 补什么 补液速度 怎么补 同时给予纠酸.补钾.钙.镁等,第一步：定液量,轻度50ml/kg 累积损失量 中度 50-100ml/kg 重度100-120ml/kg 补液总量包括 生理需要量 60-80ml/kg 继续丢失量 10-40ml/kg 轻度 90120ml/kg 计算补液总量 中度 120150ml/kg 重度 150180ml/kg,第二步：定成分,等渗性脱水 1/2张 累积损失量 低渗性脱水 2/3张 高渗性脱水 1/3张 生理需要量 -1/5张 继续丢失量 -1/3张,第三步：定速度,扩容阶段 20ml/kg 300 (0.5 1小时) 补液速度 补充累积损失 8 10ml/kg/h (8 12小时) 维持补液阶段 5ml/kg/h (12 16小时),同时纠酸,PH 7.3 时可用碱性液 5%NaHCO3 稀释到3.5倍即成1.4%的等张液 腹泻代酸为正常AG型，重点要补充碱及减少碱丢失 补碱计算：5% NaHCO31ml可提高1mmol/ LCO2-CP 5%NaHCO31ml = 0.6mmol Na和HCO3 1mmol Na和HCO3 需 5%NaHCO3 1.7ml 5%NaHCO3毫升数 =(22 HCO3)值x体重x0.5 = (-BE)X0.5X 体重 注：高AG型代酸是因中间代谢产物的堆积所致，补碱要慎重，重点要解决病因,补钾,补钾 见尿补钾,6小时内有尿 按10%KCl 2-3ml/kg/日 液体含钾浓度 6-8小时,4-6天 (1).K +进入细胞内速度较慢，补K +常需数日才能纠正 细胞内缺K + ，勿操之过急。 (2).禁忌将10%KCl直接静注，可致心跳骤停。 (3).补K +过程中应勤查血清K +浓度。,补钙,给予10%葡萄糖酸钙 5-10ml/次, 用等量的10%葡萄糖液稀释缓慢静推.,补镁,1. 给予25%硫酸镁 0.1ml/kg/次, 肌注 2.出现低镁症状的,可用25%硫酸镁 0.1-0.3 ml/kg/日, 稀释成2.5%浓度以下静滴 3. 不可静推,第一天补液方法,同时纠酸，补钾.钙.镁,b.第二天的补液方法,生理需要量 60-80ml/kg/日 脱水纠正 继续丢失量 丢多少补多少 脱水未纠正 按第一天补液方法,（2）口服补液,适应症 预防脱水 轻.中度脱水(无循环衰竭) 严重呕吐.明显腹胀 禁忌症 休克.昏迷等并发症 新生儿 途径：口服 与静脉补液不同 成分：ORS 速度：无扩容阶段,口服补液方法,ORS配方,新配方(2/3张) 氯化钠 3.5g 枸橼酸钠 2.5g 氯化钾 1.5g 无水葡萄糖 20 g 加水至1000ml （无味，不易变质）,旧配方(2/3 张) 氯化钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g 氯化钾 1.5g 无水葡萄糖 20 g 加水至1000ml （味道苦涩，容易变质）,练习1,患儿,体重10kg,腹泻入院。查体：生命体征尚平稳，精神差，皮肤苍白干燥，弹性较差，哭时泪少，四肢稍凉，尿量减少。血 K 3.6, Na 135, C l 98, Ca2.0, Mg0.8, pH7.3, HCO315 ,BE-7.,诊断:小儿急性重症腹泻、中度等渗性脱水、代谢性酸中毒 治疗:第1天 补液量: 120-150ml/kg,总量1200-1500ml 液体成份: 3:2:1液500-1000ml/d, 余用张液 速度： 前8-12小时补累积损失量,以8-10ml/kg.h也即80-100ml/h速度补给,后12-16小时补充生理需要量和异常继续损失量,按5ml/kg.h, 50ml/h速度补充. 第2天 继续损失量,总量约90-110 ml/d用1/2-1/3张液 补充生理需要量 补钾, 100 ml液体加10%氯化钾2-3 ml,4-6天,练习2,病情介绍,P42次/分，细弱，Bp50/24,精神极度萎靡，全身皮肤皱发花，弹性极差，四肢末端凉，眼窝深陷，无尿6小时，查便常规:粘液WB