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文档简介

小儿腹泻病 infantile diarrhea,2010.4,2,主要内容,概述、定义、分类、病因 发病机制、临床表现 诊断、鉴别诊断 治疗、预防 小儿三种常见肠炎的临床特点,3,定义,小儿腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合症 季节:四季均可发病 病毒性秋末、春初 细菌性夏季 非感染性腹泻 季节不明显 是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因 小婴儿发病率高(6月2岁),4,概述 2,5,概述 3,2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因,急性呼吸道感染,腹泻,疟疾,麻疹,艾滋病,围产期疾患,其它,18%,25%,23%,4%,5%,10%,15%,WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea,2004,Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.,6,分类,按病因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性:2月,轻度腹泻,重度腹泻,7,病因,易感因素(内因) 感染(外因) 喂养及护理不当(10%) 食物过敏及吸收不良,8,易感因素(内因),消化系统发育不成熟 机体防御功能差 人工喂养,9,感染(外因)1,肠道内病毒感染 占80% 轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等 肠道内细菌感染 大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌,10,感染(外因)2,肠道内真菌感染 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 肠道内寄生虫感染 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等 肠道外感染 症状性腹泻(上感、肺炎败血症等),11,非感染因素,饮食性腹泻:(内源性感染) 过敏性腹泻: 症状性腹泻:天气因素、情绪紧张等。 其它:如乳糖不耐受,12,食物过敏及吸收不良,牛奶、豆浆过敏 酶的缺乏、脂肪泻,13,发病机制,渗透性腹泻-肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质 分泌性腹泻-肠腔内电解质分泌过多 渗出性腹泻-炎症所致的液体的大量性渗出 肠道功能异常性腹泻-肠道运动功能异常 临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生,14,发病机制-肠毒素作用,水、钠、氯 向肠腔转移,肠液分泌,不耐热 (LT),CAMP,耐热 (ST),鸟苷酸 环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量增加,腹 泻,ATP,激活,激活,腺苷酸 环化酶,15,发病机制-细菌直接侵袭作用,炎性变化明显:,16,发病机制-病毒感染,17,发病机制-非感染性腹泻,饮食不当,18,临床表现-急性腹泻,轻型:胃肠道症状:腹泻、呕吐、腹痛 重型:胃肠道症状(重) 脱水:不同程度、不同性质 代谢性酸中毒 电解质紊乱:低血钾、低血镁 、低血钙 全身中毒症状:发热、烦躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克,19,脱水程度的评估,20,脱水性质的评估,21,脱水性质的临床判断,22,23,临床表现-迁延性和慢性腹泻,似重型的临床表现 伴慢性营养紊乱、体重不增、消瘦、苍白、贫血及维生素缺乏 易继发细菌感染,消化酶缺乏,菌群失调,24,诊断,诊断不困难 根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断 感染性 非感染性,判断脱水 程度 性质,判断电解质紊乱 酸碱平衡紊乱,25,鉴别诊断,生理性腹泻 细菌性痢疾 吸收不良综合征 Malabsorption Syndrome,26,治疗-原则,调整饮食、减轻胃肠道负担 控制感染、合理应用抗生素 纠正水及电解质紊乱 加强护理,避免继发感染,27,治疗-措施,饮食疗法 液体疗法 药物治疗 迁延性和慢性腹泻的治疗,28,饮食疗法,控制饮食 适当禁食 暂停辅食 注意食物的质和量 适量口服ORS,29,液体疗法-小儿体液平衡特点,小儿体液的总量 年龄越小,水分的比例越大 体液的分布 年龄越小,细胞外液的量相对的多 水分需求量 小儿水分需求量大,调节功能差,易发生水代谢紊乱,30,液体疗法-目的,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,31,液体疗法-途径,口服,静脉,32,液体疗法-步骤,累积损失量 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质 继续损失量 治疗中继续丧失的水分和电解质 生理需要量 维持基本生理机能所必需的水分和电解质 纠正酸中毒,33,累积 损失量 补充,确定补液量,轻度:50ml/kg 中度:50100ml/kg 重度:100120ml/kg,根据脱水程度、性质 决定补液量、成分、速度,补充累积损失量 1,34,确定补液成分,等渗脱水:2/31/2张 低渗脱水:等张2/3张 高渗脱水:1/31/8张,确定补液速度,原则:先快后慢 重症:扩容:20ml/kg 301h内 其余:812h内完成,补充累积损失量 2,累积 损失量 补充,2019/4/20,35,可编辑,36,继续 损失量 补充,确定补液量,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 于补完累积损失后 1416h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,补充继续损失量,一般按1/21/3张补给,37,生理 需要量 补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d (包括口服),确定补液成分,补充生理需要量,38,轻症:病因处理 中、重症:所需碱性溶液mmol = (40 - 所测CO2CP Vol%)/2.2 = (22 - 所测CO2CP mmol/L) 0.7 kg =BE 0.3 kg 通常先使用半量 每提高10 VOL% CO2CP 需补充碱性溶液3mmol/kg: 即:5%NaHco3 5ml/kg 11.2%NaL 3ml/kg,纠正酸中毒,39,1、先快后慢,液体疗法-输液原则,2、先浓后淡,3、见尿补钾,4、随时调整,40,液体疗法-补钾注意事项,见尿补钾 静脉补钾浓度46小时,41,液体疗法-口服补液盐(ORS) (oral rehydration salts),氯化钠:3.5g 碳酸氢钠(枸橼酸钠):2.5g(2.9g) 氯化钾:1.5g 葡萄糖:20g 加水至1000ml,成为2/3张液体 (Na+ 90mmol/L, K+ 20mmol/L)儿童可稀释,42,液体疗法-口服补液盐(ORS)- 机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖 载 体,小肠上皮细胞 刷状缘,Na+ 葡萄糖,Na+ 葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液,43,液体疗法-口服补液盐(ORS)- 特性,优点: 渗透压接近血浆 Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收 缺点: 液体张力较高(2/3张) 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言,Na+的浓度较高(宜适当稀释),44,液体疗法-注意事项,新生儿: 适当减少液体和电解质 重度营养不良: 适当减少液体量 滴速宜慢 浓度以2/31/2张为妥 建议补充10%葡萄糖和或血浆,45,药物治疗,抗生素:庆大霉素 细菌感染性腹泻时用,非感染性腹泻不用 止泻剂:止泻宁 细菌性感染性腹泻禁用,应注意副作用 肠黏膜保护剂:思密达 吸附病原体和毒素,维持正常吸收与分泌,增加屏障功能 微生态制剂:培菲康 恢复肠道正常菌群,抑制病原菌增殖、侵袭,46,迁延性和慢性腹泻的治疗,供给适量的热卡和蛋白质 纠正营养不良状态、维持营养平衡 纠正脱水、电解质和酸碱失衡 注意相关疾病的治疗,47,预防,加强卫生宣教,培养良好卫生习惯 提倡母乳喂养 避免滥用抗生素、防止肠道菌群失调 腹泻流行时加强消毒隔离,48,几种不同病原所致的肠炎 1,秋季腹泻 粪-口或呼吸道传播 624月小婴儿 伴发热、上感、呕吐 大便:三多(次数多、量多、水分多)黄色水样或蛋花汤样,少量粘液 脱水:轻/中度,等渗/高渗,轮状病毒 肠炎,49,几种不同病原所致的肠炎 2,多发于夏季 各年龄期(营养不良、人工喂养) 起病缓慢,部分迁延 病初不发热,少有呕吐 大便:黄绿色稀便或蛋花汤样,较多粘液,腥臭味 大便培养 脱水:多为等渗/低渗,致大肠菌 肠炎,50,几种不同病原所致的肠炎 3,常并发于其他感染 大便:黄色稀便、泡沫多、带粘液 “豆腐渣”样 大便镜检:有真菌孢子体及菌丝,白色念珠菌 肠炎,51,病例一: 顾沁,女,10个月,于2001年3月2日入院。 简史:腹泻4天,发热1天,大便次数增多,67次/天,为黄色水样便, 无粘胨、脓血,量中等。有时伴有呕吐,吐出为胃内容物,吐后 仍能进食,胃纳可,入院当天发热38.7。病程中一直服用口服 补液盐溶液补充液体,尿量多。无不洁饮食史。 体检:T 37,P120次/分,R30次/分,Bp11/7.5Kpa。神清,精神好, 哭声响亮,哭时泪多,口唇红润,前囟平,颈软,心肺,全腹 平软,肝肋下1.5cm,质软,肠鸣音活跃。四肢暖,皮肤弹性好。 实验室检查:粪常规,粪轮状病毒抗原 血Na+135mmol/L,K+ 4.99 mmol/L ,Cl-104 mmol/L, 血CO2CP 22mmol/L 粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌):无细菌生长,52,病例一-病史特点:,女婴,10月 症状:消化道症状,表现为腹泻:大便次数增多,6-7次/天,性质,黄色水样便,无粘胨、脓血,量中等。伴有呕吐。 发热:T38.7。 尿量多 体征:热平,HR120次/分,BP11/7.5Kpa,精神好,泪多,口唇红润,前囟平,四肢暖,皮肤弹性好(脱水症阴性)。肠鸣音活跃。 实验室:粪常规正常,电解质正常,粪培养阴性。,53,病例一-诊断及诊断依据,诊断: 婴儿急性腹泻(轻型) 依据: 大便次数略增多,性质改变,肠鸣音活跃,无脱水及中毒症状,无电解质紊乱。,54,病例一-治疗及观察,治疗计划: 饮食控制,口服补液预防脱水,胃肠粘膜保护剂及止泻剂治疗,对症治疗 观察: 症状:大便次数及性质 体征:脱水体征,注意电解质变化,55,病例二: 陈子豪,男,9个月(10kg),于2001/10/27入院。 简史:腹泻3天伴呕吐4次,大便次数增多,34次/天,渐增至89次/天, 为蛋花汤样便,无粘胨、脓血,量多。伴有呕吐4次,为胃内容物, 非喷射性,胃纳不佳,否认不洁饮食史。入院当天患儿精神软,胃纳差,尿量明显减少。 体检:T 37.8,P130次/分,R23次/分,Bp11/8Kpa,神清,精神萎, 刺激后哭声响亮,哭时泪少,眼眶稍凹陷,唇红、干燥,前囟1.01.0cm,凹陷,颈软,浅表淋巴结,心肺,全腹平软,肝脾肋下未及,肠鸣音活跃。四肢暖,皮肤弹性差,皮疹,NS。 实验室检查:粪常规,粪轮状病毒抗原,血柯萨奇病毒抗原(+) 10/27:血Na+130mmol/L,K+ 4.56 mmol/L ,Cl-105 mmol/L, CO2CP17 mmol/L 10/28:血Na+130mmol/L,K+ 2.99 mmol/L ,Cl-103 mmol/L , CO2CP22 mmol/L 血常规:Hb 130g/L,WBC 4.3109/L,N 22%,L78% 粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌):无细菌生长,56,病例二-病史特点:,男婴,9月 症状:消化道症状:腹泻3天(大便次数增多,3-4次/天至8-9次/天,性质,蛋花汤样便,无粘胨、脓血,量多)伴有呕吐4次,精神软,尿量明显减少。 体征:热平,HR130次/分,BP11/8Kpa,精神萎,泪少,眼眶稍凹陷,唇红、干燥,前囟1.01.0cm,凹陷,四肢暖,皮肤弹性差(脱水症阳性),肠鸣音活跃。 实验室:血柯萨奇病毒抗原(+),血钠、钾降低,代谢性酸中毒(CO2CP降低),粪常规及培养阴性。,57,病例二-诊断及诊断依据,诊断: 婴儿急性(柯萨奇)病毒性肠炎(中型),伴中度脱水(等渗性脱水),代谢性酸中毒 依据: 大便次数增多,性质改变,伴中度脱水,及代谢性酸中毒,血柯萨奇病毒抗原(+),58,病例二-治疗及观察,治疗计划: 饮食控制,静脉补液纠正脱水及酸中毒,胃肠粘膜保护剂及止泻剂治疗,对症治疗,抗病毒治疗 观察: 症状:大便次数及性质 体征:脱水体征是否纠正,注意电解质及酸中毒是否纠正,59,病例二-静脉补液计算-累计损失量 1:,中度脱水补液总量:100ml/kg10=1000ml 等渗性脱水:液体张力为1/2-1/3,60,病例二-静脉补液计算-累计损失量 2:,第一步:计算理论上需Na的总mmol数 (包括Nacl和SB) Na的总mmol数: (140-130)0.710kg=70mmol,61,病例二-静脉补液计算-累计损失量 3:,第二步:计算实际需Nacl和SB的量 SB(纠酸)的量: (22-17)0.710=35mmol(约5%SB58ml) 实际上SB一般用半量,因此: 352=17.5mmol(约5%SB溶液为30ml) Nacl的量: 应扣除SB含Na的mmol数,因此: 70-17.5=52.5mmol(约10%Nacl 30ml),62,病例二-静脉补液计算-累计损失量 4:,第三步:配制溶液 第1瓶: 10% GS 500ml 10% Nacl 18ml 静滴 5% SB 20ml 10% Kcl 15ml (实际Na为 42mmol) (1/2张为37.5mmol),第2瓶: 10% GS 500ml 10% Nacl 12ml 静滴 5% SB 10ml 10% Kcl 15ml (实际Na为 26mmol) (1/3张为25mmol),以上补液(第1、2瓶溶液)在8小时内完成,见尿补钾(0.3%),63,病例二-静脉补液计算-继续损失量 1:,继续损失量(1040m

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