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文档简介

炎症性肠病 Inflammatory Bowel Disease (IBD) 湖北民族学院附属民大医院 消化内科 谭家武,发病率升高 是多发病,常见病 病人的文化背景越来越受重视,背 景,掌握: 1. 炎症性肠病的诊断要点及鉴别诊断。 2. 炎症性肠病的治疗原则。 熟悉: 炎症性肠病的临床表现、辅助检查及常用治疗药物。 了解: 炎症性肠病的病因与发病机制。,教学大纲的要求,广义的炎症性肠病:是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称,如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等 狭义上的炎症性肠病(IBD),炎症性肠病的概念,IBD是一类多种病因引起、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症。包括: 溃疡性结肠炎( Ulcerative coltitis, UC) 和克罗恩病(crohns disease, CD),狭义炎症性肠病的定义,1.发病率有,明显的地域差异及种族差异:北美、北欧亚洲;白人黑人;犹太人非犹太人 2.发病率持续增高,发病年龄多在1525岁,流行病学,本病病因不明,发病机制不清 主要包括 环境因素 遗传因素 感染因素 免疫因素 心理因素,病因与发病机制,发达国家发病率持续增高 我国的发病率也持续增高 快餐食品增加CD,UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应 吸烟与CD恶化有关,对UC可能有保护作用,克罗恩病,溃疡性结肠炎,环境因素,人种与移民 患者一级亲属发病率高,其配偶发病率不高 已发现NOD2/CARD15基因突变肯定与CD有关,该基因普遍存在于白种人,亚洲人无此基因突变 多对等位基因共同作用,遗传因素,临床症状与感染性肠病有相似之处 长期探索无阳性结果发现 几个关注点 CD与副结核分支杆菌,麻疹病毒的关系 肠道的菌群,动物模型在无菌环境下无炎症反应 多数学者认为细菌感染可能为其促发因素,感染因素,CCA-IgG(结肠炎结合抗体) UC p-ANCA(抗中性粒细胞胞浆抗体) UC T淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质: 调节性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-10 促炎症细胞因子等 IL-6,免疫因素,精神抑郁和焦虑,对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因,也可以是本病反复发作的继发性表现,精神因素,遗传易感者,环境因素,肠道免疫和非免疫系统,启动免疫反应和炎症,临床症状,感染因素,NOD2/CARD15,肠道菌丛参与,病理及病生改变,并发症,外因,内因,相互作用,结果,IBD的发病机制,UC 和CD 发病机制的不同特征,溃疡性结肠炎 Ulcerative coltitis, UC,是一种病因不明的慢性非特异性直肠和结肠炎性疾病。 病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层 范围多自直肠开始逆行向近段发展,甚至累及全结肠及末段回肠,呈连续性、弥漫性分布 临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便,肠外表现和不同程度的全身症状,有关溃结,重点,充血、水肿、点状出血 隐窝脓肿(小凹陷,腺口) 复发 浅溃疡 愈合 大片坏死 增生性息肉(假息肉) 穿孔 畸形 癌变,病理特点,重点,起病多数缓慢,少数急性起病,偶见暴发起病 病程呈慢性经过,发作期与缓解期交替,少数持续并逐渐加重 诱因:饮食失调、劳累、精神刺激、感染等 临床表现与病变范围、病型及病期有关,临床表现起病情况,临床表现,消化系统表现,腹泻,腹痛,粪 便 量少,可见粘液、脓血 里急后重有 大便次数较多 体重减轻少见 腹 痛下腹或左下腹或结肠部位,阵发性绞痛(痉挛性) 轻中度;进食加重,便后缓解;,其他症状: 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐,轻、中型者左下腹轻压痛,条状包块 重型和暴发型者:明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎,体征,缓解期: 活动期:低热或中等发热,重症或有合并症者 高热,心率增快 重症或病情持续活动者:衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等,全身表现,外周关节炎 结节性红斑 坏疽性脓皮病 巩膜外层炎 口腔复发性溃疡,肠外表现,临床分型标准,按病程分型:,按病情程度分型,按病变范围分型,按病期,初发型,慢性复发型,慢性持续型,急性暴发型,轻型 4,中型,重型 6,直肠炎,直肠乙状结肠炎,左半结肠炎,区域性结肠炎,活动期,缓解期,完整诊断须综合以上四种分型,倒灌性结肠炎,重点,Truelove 和Witts临床分型标准,轻型: 腹泻4次/天,不含或仅含少量血液, 无全身表现,ESR正常,中型: 介于轻型和重型之间,腹泻4次/天, 伴有轻度全身症状,重型: 腹泻6次/天,明显的血便和粘液脓血便, 全身表现显著,T37.7持续2天以上, P90次/分,Hb75g/L,ESR30mm/h, ALB30g/L,体重短期那显著下降,并发症,中毒性巨结肠,直肠结肠癌变,其他并发症,实验室检查,血液检查,Hb,WBC,ESR,CRP,活动期标志,粪便检查:粘液脓血便;镜检有红、白细胞,重点:为病原学检查,连续3次, 目的:排除感染性结肠炎(痢疾杆菌、沙门菌、 阿米巴、血吸虫等),自身抗体检测 特异性抗体 特异性 UC pANCA 1498 (抗中性粒细胞胞浆抗体) CD ASCA 5692 (抗酿酒酵母抗体),实验室检查,影像学检查,结肠镜检查:诊断和鉴别诊断的最重要手段,特征性病变,粘膜上多发性浅溃疡,粘膜粗糙,细颗粒状, 血管模糊,质脆易出血出血,假息肉,重点,细颗粒样改变,多发性糜烂和溃疡,早期粘膜充血,糜烂。 直肠,早期(轻度)溃结 直肠,中度溃结 直肠,溃结 乙状结肠,中度,溃结 降结肠,中重度,不规则溃疡,地图状溃疡,残存小颗粒,不规则溃疡伴息肉样增生,缓解期,褪色息肉病样改变,荒废树枝状,黏膜桥,疤痕,暴发性溃疡性结肠炎内镜表现,不规则溃疡,X线钡剂灌肠,影像学检查,多发性浅溃疡:管壁边缘毛刺状或锯齿状, 小龛影或条状圆形存钡区或卵圆形充盈缺损,粘膜粗乱,细颗粒状改变,结肠袋消失,肠壁变硬,肠管缩短变细,呈铅管状,重型或暴发型不宜作钡剂灌肠,重点,For comparison a x- ray of a normal colon list shown here. Peristaltic movements and haustrae are prominent.,Severe ulcerative colitis Figure 4-6. Radiographic appearance of severe ulcerative colitis. This single-contrast barium enema demonstrates the typical ragged and ulcerative appearance of the mucosa in active ulcerative colitis. Characteristic collar-button or undermining ulcers are seen. In general, barium enema and colonoscopy should be avoided in fulminant ulcerative colitis because of the possibility of precipitating toxic megacolon.,Chronic ulcerative colitis Figure 4-7. Radiographic appearance of chronic ulcerative colitis. Long-standing chronic ulcerative colitis, as shown in this single-contrast barium enema, is characterized by shortening and straightening of the colon with loss of haustrations, resulting in the appearance of a featureless tube. No ulcerations are seen.,结肠镜检查3项之一或病理隐窝脓肿,钡剂灌肠检查3项之一,典型的 临床表现,不典型的 临床表现,典型的内镜或钡灌,典型的临床表现或典型的既往史,无典型的 内镜或钡灌,+,+,+,+,诊 断,疑诊,诊断标准,重点,溃疡性结肠炎的严重度评估,初发型难诊断 典型的内镜及钡灌出现的时间晚,典型的病理更少见 需排除的疾病很多 完整诊断应包括临床类型、严重程度、病变范围及疾病分期,诊断的难点,排除: 特异性结肠炎 A 其他非特异性结肠炎 B 非炎症性结肠病 C,临床诊断前三排除 A B C,细菌性痢疾 阿米巴痢疾 血吸虫病 肠结核 霉菌性结肠炎 厌氧菌性结肠炎 药物、放疗引起的结肠炎等,A,克罗恩病(见后) 缺血性结肠炎 肿瘤相关性结肠炎(白血病、恶组等) 胶原性肠炎,B,UC与结肠CD的鉴别,2019/4/20,55,可编辑,肿瘤 息肉 憩 室 痔,C,肿瘤 息肉 憩 室 痔,内科治疗的目标和原则,治 疗,目标:控制急性发作,粘膜愈合,维持缓解,减少复发、防治并发症 原则:分级、分期、分段 原则:综合治疗及个体化,重点,治 疗,一般治疗,强调休息,营养,饮食,腹痛,腹泻的对症治疗,抗生素应用指征,常用的治疗IBD药物,水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫调节剂 抗生素 生物制品 肠道益生菌制剂 中药,水杨酸制剂,柳氮磺胺吡啶,5-ASA,磺胺吡啶,结肠细菌,柳氮磺胺吡啶(SASP) 5-氨基水杨酸(5-ASA),作用机理,抑制前列腺素及白三烯合成 自由基清除 免疫抑制作用 抑制白细胞粘附与功能 抑制细胞因子的合成,适应症:轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者,用药方法:SASP 4g/d,分4次口服;34周症状缓解后减量使用34周 维持量2g/d,维持2-3年,副作用:剂量相关副作用:胃肠道反应,男性不育; 过敏反应:皮疹,再障,自身免疫性溶血等,水杨酸制剂,艾迪莎(Itisa) 治疗量 3-4克/日,维持量1.5-3克/日,糖皮质激素,适应症:对急性期发作有较好效果;适用于对氨基水杨酸 制剂疗效不佳的轻中型患者,用药方法:一般予强的松40mg/d, 重症予地塞米松10mg静脉点滴714天,强的松/甲基甲的松龙 氢化可的松/地塞米松 布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d),免疫抑制剂,硫唑嘌呤(AZA) (1-2.5mg/kg/d) 6-巯基嘌呤(6-MP) (1-1.5mg/kg/d) 环孢素A(CsA) (2-4mg/kg/d) 氨甲喋呤(MTX) (25mg/w),可适用于对糖皮质激素治疗效果不佳 或对激素依赖的活动性病例,及时纠正水电解质平衡紊乱,病情重者禁食、肠外营养 对腹痛、腹泻,慎用止泻药,重者禁用 抗生素,一般不用,重者有继发感染者积极用,对症治疗,1.活动期应充分休息,避免心理压力过大 2.急性活动期,流质或半流质饮食,好转后改为富营养、易消化的少渣饮食,忌酒、辛辣食物 3.不要擅自停药,服药期长,患者教育,手术治疗,紧急手术指征:并发大出血,穿孔, 中毒性巨结肠内科治疗无效,择期手术:癌变,内科治疗无效,预 后,反复发作,缓解的长短 慢性持续活动 一次发作即停 重症及爆发性预后差 癌变的危险,定期查肠镜,本病主要发生原因:自身免疫与遗传等 本病主要累及部位:直肠乙状结肠粘膜 本病主要症状:结肠性腹泻及痉挛性腹痛 本病主要并发症:中毒性巨结肠、出血、 癌变及假性息肉 本病主要诊断的方法:临床表现和检查结果 及排除其他疾病 本病主要的治疗:一般治疗、SASP、 激素、免疫抑制剂、手术激素及药物灌肠,溃结(UC)小结,克 罗 恩 病,Crohns Disease,是一种慢性炎性肉芽肿性疾病 炎症累及管壁全层 病变可累及胃肠道各部位,以末段回肠及邻近结肠为主,多呈节段性、非对称性分布 临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变,肠外表现和不同程度的全身症状 有终生复发倾向,重症患者迁延不愈,预后不良。1530岁多见,欧美多见,有关CD,重点,部位:消化道任何部位均可累及,但以未端回肠(30cm以内)最为常见,其次为右侧结肠,病变位于肠管系膜侧,对侧正常,跳跃分布。 病变表现: 原发病变:非干酪样肉芽肿,位于粘膜下层,可向粘膜及浆膜层发展。,病理学,纤维组织(后期) 肠粘膜呈铺路石样改变 替代 肉 芽 纵行裂隙样改变 肿 肠壁、系膜增厚 浆膜炎症与周围粘连 淋巴结肿大粘连 肠腔狭窄、不全梗阻 腹腔脓肿(内外),克罗恩病病理过程,重点,(一)局部表现 腹痛 腹泻 腹块,临床表现,(二)全身表现 发热 营养障碍 肠外表现,腹痛: 脐周或右下腹 腹泻:小肠性腹泻,量常多、烂或稀薄,可含脂肪,臭,粘液少 大便次数 210次/日 里急后重 无 腹块:粘连,增生,消化道症状,发热 活动时 体重减轻 常见 水电解质紊乱 长期腹泻,全身症状,杵状指 关节炎 虹膜睫状体炎 葡萄膜炎 结节性红斑 坏疽性脓皮病 口腔黏膜溃疡,肠外表现,小胆管周围炎 硬化性胆管炎 慢性肝炎 淀粉样变性 血栓栓塞性疾病,常见 肠梗阻 瘘管 脓肿,并发症,其他 急性穿孔 大量出血 中毒性巨结肠少见 癌变稍低于 溃疡性结 肠炎,1.临床类型:非狭窄非穿通型(B1)、狭窄型(B2)、穿透型(B3)及伴有肛周病变(P) 2.病变部位:回肠末段(L1)、结肠(L2)、回结肠(L3)、上消化道(L4) 3.严重程度:轻、中、重,临床分型,一“有”:可有脂肪球,苏丹III染色() OB () 一“无”:无病原微生物,实验室检查,Hb 活动期WBCESR 血清白蛋白,病变粘膜充血、口疮样溃疡 “卵石样”隆起,纵形裂隙样溃疡 病变跳跃性分布, 病变位系膜侧,对侧正常 活检:可发现“非干酪样肉芽肿”,结肠镜检查,重点,Crohn病的内镜下表现,口疮样溃疡,单发纵行溃疡,多发纵行溃疡,铺路石样改变,假性息肉,回盲部,横结肠,(1)病变呈节段性、跳跃性分布 (2)卵石样充盈缺损 (3)线样征:String Sign 特征:回肠未端狭窄,肠壁僵硬, 皱襞消失,呈一细条状阴影 (4)可有瘘管、肠梗阻等征象,X线检查,重点,克罗恩病的X线表现,诊断困难,误诊率高,排他性诊断 Crohn病主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。 必需排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤,克罗恩病的诊断,非连续性肠道病变 肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡 全层性肠道炎症性病变,伴有肿块或狭窄 结节病样非干酪坏死性肉芽肿 裂沟或瘘管 肛门病变,有难治性溃疡、肛瘘或肛裂 疑诊;加上之一者可确诊; 加上中的两项,也可确诊,克罗恩病的WHO标准,重点,临床诊断标准 典型的临床表现:反复发作的右下腹或脐周疼痛,可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统性症状,如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎等 X线表现:有胃肠道的炎性病变,如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等,病变呈节段性分布。CT可显示肠壁增厚的肠襻,盆腔或腹腔的脓肿 内镜检查:可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡,周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样,或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集 具备1为临床可疑,若同时具备1和2或3,临床可拟诊为本病,太原标准:太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准,1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死 2、镜下特点 节段性病变,全壁炎;裂隙状溃疡;黏膜下层高度增宽(水肿,淋巴管、血管扩张,纤维组织、淋巴组织增生等所致);淋巴细胞聚集;结节病样肉芽肿 确诊:具备1和2项下任何四点 可疑:基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果,病理诊断标准,急性阑尾炎 肠结核 肠道淋巴瘤 肠癌 溃疡性结肠炎 其他肠道感染性疾病,克罗恩病的鉴别诊断,重点,Crohn病与肠结核的鉴别,临床鉴别 Crohn病 肠结核,肠外结核灶 多无 可有 腹壁或器官脓肿 可有 多无 肛门直肠病变 可有 无 活动性便血 可有 少见 肠瘘 可有 少见 肠穿孔 可有 少见 PPD皮试 血ADA活性升高 无 可有 粪、尿查抗酸杆菌 多阴性 可有阳性 术后复发率 较高 较低 抗结核治疗 无效 疗效较好,病 理 鉴 别 Crohn病 肠结核 裂隙状溃疡 多见 少见 淋巴细胞聚集 常见 可见 黏膜下层增宽 常见 可有 淋巴管、血管扩张 常见 可有 黏膜下层闭锁 少见 可有 肌层破坏 少见 可有 淋巴结或肠壁内 干酪样坏死性肉芽肿 无 常见,UC与CD的鉴别,重点,内科治疗的目标和原则,目标:控制发作、维持缓解、减少复发、 防治并发症 原则:对症及支持综合治疗、 强调个体化,重点,克罗恩病的治疗,一般治疗:对症支持治疗 (1)活动期,限制活动 (2)饮食:“三”高 “两”低 “三”高:高糖、高蛋白、高维生素 “两”低:低脂、低渣 (3)静脉高营养:输血、氨基酸、脂肪乳剂等 (4)对症治疗:止泻、止痛 (5) 戒烟,克罗恩病的治疗,(1)SASP: 依然是首选药物,尤其是病变位结肠者,方法同溃疡性结肠炎 (2) 5-ASA:主要在小肠吸收,疗效较好 (3)激素: Corticosteroids 指征:经SASP治疗2周无效者 病情重,有肠外表现者 注意:能缓解病情,不能预防复发,药物治疗,1.用药前排除结核与腹腔脓肿等感染 2.初始剂量要足 3.减量要慢 4.可出现激素依赖,应加用免疫抑制剂 5.长期使用激素应补偿钙剂及维生素D,糖皮质激素使用注意事项,(4)硫唑嘌呤及6-巯基嘌呤: 疗效不肯定, 用于不适合激素治疗者, 或与激素合用以减少激素用量 (5)环孢霉素A: Cyclosprine A 对瘘管愈合较为有效 (6)抗生素: 甲硝哇:有部分疗效 (7)单抗:英夫利昔(类克)-希望所在(感染为禁忌症),多数病人因并发症而手术治疗,但复发率高 手术仅限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血,手术治疗,本病主要累及部位:未端回肠及右侧结肠 本病主要症状:腹痛、腹泻、发热 本病主要并发症:肠梗阻、瘘、脓肿 本病主要诊断的方法:临床表现、排除其 他疾病 本病主要的治疗药物: SASP,英夫利昔单抗,CD的小结,What does the development of ulcerative colitis associate with ? Remain unknown Immunological response Heredity Where does the disease often affect? Rectum and sigmoid mucosa What are the main clinical manifestation of the disease? Local manifestation: Colonic diarrhea Abdominal pain Systematic manifestations,Questions to UC,What are the main complications of the disease? Toxic megacolon, heamorrhage, Cancer pseudopolyp What dose the diagnosis depend on? Clinical feature / Endoscopic

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