课件：小儿呼吸系统疾病7年制.ppt

小儿呼吸系统疾病,安徽省立医院儿科 潘家华,要求,了解小儿呼吸系统解剖生理特点； 熟悉儿童体格检查； 熟悉小儿血气分析； 熟悉小儿呼吸系统疾病的物理检查； 掌握急性上呼吸道感染的诊断、鉴别诊断、治疗； 掌握喉炎的诊断、治疗、喉梗阻的分级机处理。,小儿容易发生以下情况： 易感染； 肺气肿； 肺不张； 呼吸衰竭。,为什么呢？,小儿呼吸系统解剖生理特点,解剖特点； 生理特点； 呼吸道免疫特点。,上呼吸道（环状软骨下缘） 鼻腔：短、无毛、狭、嫩、血管多-易感、呼吸及吸允困难； 鼻窦：口大、上颌窦、筛窦易感染； 咽鼓管：宽、直、短、平-感染易波及中耳； 扁桃体：咽扁桃体1岁发育、410高峰、14岁退化， 扁桃体炎多见于年长儿； 喉部：漏斗形、腔窄、声门裂相对窄、软骨柔软、黏膜嫩、血 管淋巴组织多。,下呼吸道 气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管： 左细长，由气管侧方伸出，右短粗、似气管延伸；狭小、软骨 软、缺乏弹力组织、黏膜嫩、血管多、富含粘液腺、纤毛运动 差； 肺：包括肺泡管、肺泡，弹力差、血管丰、间质盛、肺 泡少； 胸廓：桶状、肋骨平、肋间肌欠发达、膈横位、胸腔小 肺相对大、通气换气功能弱。,生理特点 频率节律：年龄越小频率越大； 呼吸中枢：调节能力差，易节律不齐； 呼 吸 型: 婴幼儿-腹膈式呼吸，学龄期- 胸腹式呼吸； 呼吸功能：各项指标肺活量、潮气量、气体 弥散量储备力低、气道阻力大。,特异性、非特异性免疫功能均差； 咳嗽反射弱、纤毛运动差； SIgA、G及亚类含量低； 巨噬细胞 、乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等均不足。,免疫特点,检查方法,体格检查； 血气分析； 肺脏影像学； 儿童支气管镜检查； 肺功能检查。,体格检查,气促：WHO-60、212M-50、15Y-40 次/分，慢或不规则-危险； 呼吸音：听不到-严重梗阻（闭锁肺）-危险； 紫绀：毛细血管内还原血红蛋白达4060g/L- 末梢性（血流慢、A-V氧差大，如指趾 端） /中心性（血流快、 A-V氧差小， 如舌、黏膜）-严重贫血有缺氧可无紫绀；,体格检查,吸气凹陷：胸骨上下及肋间-上气道梗阻或肺 实变，吸气困难伴喉鸣-喉炎； 呼气延长：伴呻吟-下气道梗阻和肺扩张不 全，伴哮鸣音-哮喘、异物等； 杵状指趾：支扩、迁肺、慢性哮喘、青紫型先 心。,血气,PaO2 指物理溶解于血液中氧分子所产生的压力，正常为95100mmHg，- 60mmHg为呼衰的诊断指标； PaCO2指血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力，正常为3545mmHg： - 35mmHg为通气过度， - 45mmHg为通气不足， - 50mmHg为呼衰诊断指标。,型呼衰PaO2 60mmHg； 型呼衰PaO2 60mmHg +PaCO2 50mmHg。,血气,pH为血液中氢离子浓度的负对数值； 正常范围为7.357.45，平均7.4； 7.35为失代偿性酸中毒； 7.45为失代偿性碱中毒。,酸碱指标,实际碳酸氢盐（AB）：是指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2，实际体温和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3浓度，受呼吸和代谢因素影响； 标准碳酸氢盐（SB）：是全血在标准条件下（即体温在3738，血红蛋白氧饱和度为100%，用PaCO2 5.32kPa（40mmHg）的气体平衡）所测得的血浆HCO3含量，由于标准化后的HCO3 不受呼吸因素的影响，因此是判断代谢因素的指标。,酸碱指标,AB和SB是大致判断单重性酸碱失衡的重要指标。 正常情况PaCO2为5.32KPa（40mmHg）时AB=SB，AB、SB均正常提示酸碱平衡稳定； AB与SB均低提示代谢性酸中毒； AB与SB均高提示代谢性碱中毒； 如果ABSB，提示呼酸及代碱（代偿后的）； 反之ABSB，提示呼碱或代酸（代偿后的）。,酸碱指标,缓冲碱（buffer base，BB）是指血液中一切具有缓冲作用的负离子的总和。通常以氧饱和的全血在标准情况下测定，正常值为4551mmol/L（平均值为48mmol/L）。缓冲碱也是反映代谢因素的指标，代谢性酸中毒时BB减少，而代谢性碱中毒时BB升高。 碱剩余（base excess，BE） 也是标准条件下（PaCO2为5.32kPa，体温为3738，Hb的氧饱和度为100%），用酸或碱滴定1升全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的量（mmol/L）。若用酸滴定，使血液pH达7.40，则表示被测血液的碱过多，BE用正值表示：如需用碱滴定，说明被测血液的碱缺失，BE用负值来表示。,BE正常值范围为3.0mmol/L，BE不受呼吸因素的影响， 是代谢成分的指标，代谢性酸中毒时BE负值增加； 代谢性碱中毒时BE正值增加。,酸碱指标,AG(阴离子间隙) ：为细胞外液中阴离子与阳离子之差。即： AGNa+ （Cl+HCO3），正常值为124mmolL。是表示血中难以测定的有机酸和无机酸根数量的指标。正常值为816mmol/L。 如AG16mmol/L则提示为高AG型代酸：为获得性代谢性酸中毒，临床多见于严重缺氧、休克、肾功能衰竭或糖尿病酮症酸中毒患者，以改善微循环、供给氧气改善机体氧合状态和保持呼吸道通畅为主。 正常AG型代谢性酸中毒：为失碱性酸中毒治疗重点是减少HCO3丢失和补充碱剂，常用碳酸氢钠作为碱性药物首选。,肺功能,潮气量、肺活量、功能残气量、用力肺活量； FEV1- FEF50、FEF25-50%肺活量的流速-敏感地反应小气道。,影像学,X片； CT、HRCT-薄层技术(12mm )； MRI：肺门、纵膈肿块或转移淋巴结，显示肿块与肺门、纵膈血管关系优于CT，三维成像发现亚段肺叶中血管内血栓，气管、血管同时三维发现起到周围异常血管环； 核医学。,胸部X线片,对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸X线片； 根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸X线片； 存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片； 胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差； 有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持续者应随访胸X线片。,2019/4/20,21,可编辑,纤支镜,咯血或痰中带血； 慢性咳嗽； 喘鸣； 肺不张； 肺炎； 肺门大； 异物。,急性上呼吸道感染 （AURI）,病因,病毒：占90%以上，鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺V、柯萨齐、冠状V、单疱等； 继发细菌感染（溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）、肺炎支原体。,需要注意,呼吸道合胞病毒 流感病毒 副流感病毒 腺病毒 鼻病毒 柯萨奇病毒 埃可病毒 冠状病毒 单纯疱疹病毒 EB病毒,溶血性链球菌 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体,继发,90以上由病毒引起,病毒感染后 继发细菌感染,感冒初期,感冒后期,临床表现,病情与年龄、病原体、抵抗力有关。 年长儿：全身症状轻、局部症状明显-鼻塞、流涕、干咳、咽痒、发热等，可有阵发 性脐周疼痛-肠痉挛或系膜淋巴结大； 婴幼儿：局部症状不显著而全身症状重-骤然起病、高热、咳嗽、食欲差，吐、泻、 烦躁、惊厥； 体检：咽充血、扁桃体大、 颌下淋巴结大触痛； 肠病毒感染者：可见不同形态的皮疹； 病程：约35天，如体温持续不退或病情加重，应考虑感染可能侵袭其他部位或并发 细菌感染。,两种特殊上感 疱疹性咽峡炎（Herpangina）: 柯萨奇A组V：夏秋季、起病急、高热、厌食、呕吐；咽痛、流涎、咽腭弓、悬雍垂、软腭24mm疱疹周围红晕、溃疡；病程1周左右。 咽结合膜热（Pharyngo-Conjuctival fever）: 腺V 3、7型，春夏季：发(高)热、咽（痛、充血)炎、眼（刺痛、滤泡）结膜炎；颈及耳后淋巴结大；胃肠道症状；病程12周。,疱疹性口腔炎,单纯疱疹病毒型感染所致； 发热12天后出现小疱疹（ 齿龈、唇内、舌、颊粘膜，有时累及软腭和咽部 ） ； 疱疹性咽峡炎-疱疹不累及齿龈和颊粘膜。,并发症,中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎； 年长儿链球菌感染可引起肾炎、风湿热。,实验室检查,1.血白细胞计数正常或偏低-病毒感染者，增 高及中性粒高-细菌感染； 2.鼻咽分泌物病毒分离和抗原检测； 3.血清学检测； 4.细菌感染咽试子培养； 5.链球菌感染抗O增高。,诊断与鉴别诊断 流行性感冒； 急性传染病早期； 急性阑尾炎； 过敏性鼻炎。,鉴别诊断-流行性感冒,由流感病毒、副流感病毒引起； 有明显的流行病史； 局部症状较轻，全身症状较重； 常有高热、头痛、四肢肌肉酸痛等； 可有严重的并发症，病程较长。,鉴别诊断,急性传染病早期：传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎等，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。 急性阑尾炎：本病腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张和固定压痛点；血白细胞及中性粒细胞增高。,治疗,一般治疗：休息、饮水、隔离； 病因治疗：抗病毒：病毒唑、奥司他韦等； 抗生素：病情重、继发细菌感染或并发症者； 对症： 退热、止咳； 局部治疗：眼炎、鼻炎、咽炎处理-病毒唑气雾剂、阿昔洛韦滴眼液等。,预防,体格锻炼、增强抵抗力； 母乳喂养； 避免被动吸烟； 避免去公共场所； 防治佝偻病及营养不良。,喉炎-喉粘膜弥漫性炎症,病原 大部分由病毒所致 病毒可以同时侵犯上（声门上下及声门）、下呼吸道（气管）-哮吼综合症 原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌 临床诊断 起病急、症状重，有发热、声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难-哭闹、烦躁时加重；,喉炎,喉梗阻的分度： 度喉梗阻：活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，心率正常，呼吸音正常，安静时如常人； 度喉梗阻：安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸困难，呼吸音减低（可及后喉传导音），心率增快； 度喉梗阻：除度喉梗阻症状外，有缺氧致阵发性烦躁、紫绀、大汗等，呼吸音明显减低，心音低钝、心率极快达140次/min以上； 度喉梗阻 ：患儿呈衰竭状，已无力呼吸（三凹征不明显