经皮扩张气管切开术.ppt

经皮扩张气管切开术,经皮式气管切开术是一项先进、低侵害技术，较传统外科技术更简易、快速，且可在病床边施行。,1909年Jackson描述的标准外科气管切开术一直沿用至今,其手术费时、对术者要求高、术后并发症多等缺点亦日益显现。 经皮扩张气管切开术(PDT)优点： 可在床边进行，尤其适合ICU中危重病人的床边操作； 手术创伤小、操作迅速、时间短；无需逐层切开、止血、确认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部。 安全简便、成功率高、并发症少、感染少 ； 操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的内科医师即可掌握其基本操作方法； 避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症。 可在严密监控下用于急危重病人，有望替代大部分标准外科气管切开术。 ICU的医护人员可控制整个过程!,新技术利用特殊设计的导引钢丝和扩张钳撑开气管，再将气切套管插入气管。扩张钳可将外力平均分布在钳臂上，尽量减少对气管璧定点伤害，减少对气管的伤害。导引钢丝亦可用于最后阶段中固定气切套管.,PDT适应证,目前提倡采用的为多次经皮扩张气管造口术(Percutaneous Dilational Tracheostomy,)。 1、PDT适应证： 各种病因所致需要气管插管时间延长，尤其经喉气管插管平均57天; 需要保持畅通的气道，如需抽吸气道分泌物、机械通气等，需要进行肺部灌洗。 宜选择颈部皮下脂肪少、体表解剖标志明显的病人。,禁忌证,2、 PDT禁忌证：原则上无绝对禁忌证。 不利因素：如凝血疾病、颈部粗短肥胖、颈部肿瘤、颈部后屈障碍及先前行甲状腺手术者等，酌情采取相关措施。某些病人可经纤维支气管镜引导解决气管造口问题。 但Toursarkissian等在颈部条件不理想的病人中仍以此法成功地气管造口。,PORTEX经皮气切完整包装,1、一次性刀片。 2、穿刺针，套管，空针。 3、导丝和推送架。 4、皮肤扩张器。 5、扩张钳。 6、带有孔内芯气管套管。 7、弹力固定带。,手 术 前 准 备,选择穿刺部位 选择套管、检查气切套管组 严密检测病人生命体征,一、患者常规准备,提高吸氧浓度并密切监护 1、仰卧，头颈部呈过伸位； 2、寻找解剖标志，确定适合的穿刺部位： 甲状软骨 环状软骨 气管软骨环 胸骨角,甲状软骨 环状软骨 气管软骨环,患者常规准备,病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位,患者常规准备,备皮 消毒 铺巾,二、调整气管插管位,1、备皮、消毒、铺巾； 2、吸痰； 3、当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方(20cm)：以免穿刺困难、损伤气管插管。,三、确认解剖标志和穿刺点,确认解剖标志和穿刺点：建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。可以在局部行局麻。 (位置在第1、2气管环或2、3气管环之间 ),定位穿刺点皮肤,在手术过程中应保持患者的头、颈在正中位置并维持气道通畅,可减少手术并发症(如气切套管错位、气管损伤)。,四、局部麻醉,局部麻醉并诊断性穿刺,局部麻醉并诊断性穿刺,五、切开穿刺点皮肤,1、在选择的穿刺点做1.52.0厘米水平或垂直皮肤切口； 2、钝性分离皮下组织进一步明确解剖标志。 .,六、带套管穿刺气管针,1、空针筒抽半管生理盐水； 2、以 14G 套管针穿刺气管针稍向头部倾斜，进针直到气泡抽出； 3、拔出穿刺针，留置套管于原位 。,带套管穿刺气管针,七、置入导丝,置入导丝： 1、用导丝引导器将导丝送入套管内 ，导丝进入到第一标记位于皮肤平面即可. 2、撤出套管，留导丝于原位.,皮肤扩张器,沿导丝送入皮肤扩张器扩开组织和气管前壁。,九、扩张钳扩张前方的软组织、气管前壁,1、将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上， 沿导丝将扩张钳滑入气管前壁； 2、张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张； 3、在保持扩张钳打开的状态下移去扩张钳； 4、重复上述步骤,撑开钳子扩张气管壁 。,重复使用扩张钳扩张组织,1、按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。 2、将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。 3、打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。,置入气切套管,沿导丝放入带内芯的气切套管。,十、置入气切套管,1、先将带内芯气切套管与套管导引器完全锁扣； 2、沿着导丝和导引管插入气切套管. 3、应注意尽量选用内径9以下气管导管，避免使用硬质气管套管； 4、术中置管困难者宜选用较粗扩张器。,气管前小切口放置气管套管时有可能刮破气囊,十一、撤出导丝、固定气切套管,1、分离导引器和气切套管，顺自然方向撤出导丝及管芯 ； 2、吸掉分泌物，连接呼吸管路； 3、气囊充气 ，固定气切套管。,固定气切套管,1、应注意尽量与呼吸机联接处应保持直立位； 2、不可频繁移动呼吸机管道或病人；,新扩张管,气管切开导管型号的选择,成年女性气管平均直径18mm，男性气管最大直径可达28mm； 尽量选择直径比较大的气切导管，以利于通气； 建议女性使用7.58.0的气切导管，男性使用8.08.5的气切导管； 临床上应根据病人的具体情况，适当选择合适的气切导管。,气切导管使用注意事项,气切术后48h内切忌更换导管； 气囊压力应在1525cmH2O之间； 在气切插管头一周内，建议将气切导管缝合在皮肤上，并用固定带固定，以后可以仅用固定带固定； 每24h应调整固定带一次，以固定带与病人颈部刚能插入两指为佳； 定期吸痰，最好配合内套管使用； 气切导管最长建议使用时间为一个月。,气切导管脱出的原因及处理,原因: 不合适的气切套管； 固定不牢； 突然的移动。,处理: 完全拔出导管，并用氧气面罩在气切部位和面部给病人吸氧，切忌将导管重新推回； 重新置管。,PORTEX标准气切套管,PORTEX气管切开导管及内套管,内套管的清洗： 使用生理盐水或中性清洗剂泡15分钟； 刷洗内套管壁上的粘附物； 生理盐水冲洗，自然干燥。,PORTEX可调节气切套管,皮下到气管壁的部分长度可以调节，适用于肥胖的病人,PDT并发症,Friedman等1993年总结了ICU中3年内100例病人行PDT的并发症情况: 其中术中8%(缺氧4%,低血压3%，气管旁嵌入1%); 术后10%(出血5%，创口感染3%，皮下气肿2%)。 PDT成功率高且严