课件：小儿颈部淋巴结的诊断思路.ppt

小儿颈淋巴结肿大的诊断思路,温州医科大学附属杭州市儿童医院 李光乾,关于人体淋巴结,淋巴结（Lymph nodes，LN）：450600个/个体 外周/次级免疫器官，是淋巴细胞增殖与分化的场所 正常淋巴结：直径0.20.5cm、豆形/椭圆形，质软扁平、表面光滑，无压痛，与周围组织无粘连 正常人可触及的浅表淋巴结部位：颌下、颈、腋下、腹股沟 健康儿童和青少年：在下颌可触及1cm的淋巴结，质软扁平,关于儿童淋巴结,儿童淋巴组织在青春期前逐步增大，然后慢慢萎缩 儿童至48岁时LN最明显；90%的8岁孩子可扪及颈部LN 儿童正常LN直径一般1.0 cm左右，锁骨上LN通常不能触及 免疫缺陷患儿全身浅表LN不能触及（但免疫缺陷伴高IgM血症及浆细胞病患者淋巴结、腺样体及肝脾多肿大）,健康儿童可触及的浅表LN位置及出现几率,淋巴结肿大概述,定义：指LN直径超过1.5cm，伴外形改变，质地异常 儿童可触及的颈部LN病变非常常见，大多数均为反应性增生及其他炎症性病因 临床医生针对小儿颈LN肿大的首要任务是排除/确证结核感染和恶性肿瘤,几个名词,Lymphadenopathy 淋巴结由于感染、炎症、肿瘤等引起的淋巴结肿大 Generalized lymphadenopathy 2组、不相关的淋巴结病（肿大） Regional lymphadenopathy 同一组内的淋巴结病（肿大） Lymphadenitis 淋巴结的急性/慢性炎症，通常源于某部位的急性细菌（包括毒素）炎症,3岁，颈淋巴结肿大伴失明,Burkitt 淋巴瘤,Youssef D, et al. La Tunisie Medicale, 2015;93:66-68,头颈部淋巴结和相应的引流区,Sahai S. Pediatr Rev, 2013;34(5):216-227,未触及淋巴结，但若其引流区有感染证据，应高度怀疑免疫缺陷,局部性淋巴结病的部位及相关疾病,Sahai S. Pediatr Rev, 2013;34(5):216-227,33例儿童颈淋巴结肿大临床与病因分析,王叶红中华儿科杂志, 2007, 45(4):299-300,颈淋巴结肿大原因,感染因素 肿瘤因素 其他,颈淋巴结肿大原因,感染因素 肿瘤因素 其他,感染因素,细菌性 牙齿、扁桃体、面部/头皮细菌感染；结核；梅毒；猫抓病；莱姆病 病毒性 疱疹性口炎，EBV，CMV、HIV感染 寄生虫 弓形体病,颈部淋巴结炎,是儿童期最常见的局部淋巴结炎 病原体及各自特点 金葡菌、链球菌：化脓性 CMV：发热、咽喉炎症、脾肿大 巴尔通氏体：淋巴结肿大可持续14月 弓形虫：多为无症状性颈淋巴结肿大，WHO报道，淋巴结肿大原因不明的，15%由弓形虫引起 非结核性分支杆菌：通常单侧；颈部、颌下或耳前淋巴结肿大；最常见于幼儿；LN相对不痛、初期坚实，逐渐软化破溃（见右上图）,颈部淋巴结炎,病原体及各自特点 GAS、SA：化脓性 病毒： EBV CMV可仅表现发热、咽喉炎轻、脾肿大明显 巴尔通氏体：淋肿可持续1-4月 弓形虫：多为无症状性颈淋肿；10%获得性弓病为慢性颈后组淋肿伴乏力、无显著高热 非结核性分支杆菌：通常单侧；颈部、颌下或耳前淋肿；最常见于幼儿；LN相对不痛、初期坚实，逐渐软化破溃；多手术切除 【见右上图】,结核性淋巴结炎,多低热 肿大淋巴结质较硬（纤维化或钙化）、表面不光滑，质地不均匀（干酪样变），或因干酪样坏死而呈囊性，或与皮肤粘连，活动度差 ，可破溃 常伴发肺结核 PPD和血中结核抗体阳性 确诊：多次、多部位地做淋巴结穿刺、涂片和活体组织检查，并找出原发病灶,PPD（+） X线检查疑诊结核 有传染性TB患者的接触史 符合上述3条中的2条，提示结核性淋巴结炎的敏感性达92%,EBV所致颈淋巴结炎,三联征（发热、咽扁炎、淋肿） VCA-IgM是最特异的血清学检查 颈前、颈后及颌下淋肿最明显 腋下及腹股沟淋肿次常见 50%合并脾肿大 1030%合并肝肿大 应用羟氨苄等半合成青霉素皮疹发生率8090% 主要死因：脾破裂,猫抓病,指患者被猫抓或咬之后，引起伤口附近的淋巴结发炎 80%以上年龄在21岁以内，60%为男性 患者中8799%在患病数周内有和猫接触的病史（少数人有被狗抓/咬过，或是被木头碎片、别针、仙人掌等刺过）；75%患者身上可找到曾被猫抓或咬过的痕迹 尚未发现此病在人-人间的传染,猫抓病,临床表现 慢性疼痛的局部淋巴结肿大是猫抓病患者就医的最主要原因 在淋肿前14周，几乎都有与猫接触史 在猫抓痕或咬痕处有一个或多个红色丘疹或水疱，25cm大小，为病原侵入人体处。见于90%以上患者。丘疹约在感染后712天出现，持续数日至数月,猫抓病,临床表现 淋巴结肿大： 80%以上患者的淋肿见于腋窝、颈部、下颌；少数发生在腹股沟、大腿、耳前等处 通常仅一个淋巴结肿大；约20%患者在同一区域有2个以上淋巴结肿大 肿大的淋巴结会疼痛，表面皮肤有明显的红肿 大部分为15cm，偶尔可大至810cm 一般，淋巴结愈肿大，红肿热痛愈明显，愈易化脓 肿大的淋巴结大部分在26 m内慢慢消失，最长者可达2年,2019/4/20,22,可编辑,颈淋巴结肿大原因,感染因素 肿瘤因素 其他,肿瘤因素,原发性 相对常见：霍奇金病；非霍奇金淋巴瘤；白细胞尤其是淋巴细胞型白血病 罕见：皮肤T细胞淋巴瘤；幼年横纹肌肉瘤 继发性 癌（口腔、唾液腺或鼻咽部转移性肿瘤），恶性黑色素瘤，尤文肉瘤，其他间叶肿瘤,恶性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）,可原发于淋巴结和结外淋巴组织 血清碱性磷酸酶，骨髓检查，病理活检 B超淋巴结血流丰富，可见小血管自淋巴门进入淋巴结内，分支达淋巴结的皮质区，甚可达淋巴结包膜下,颈淋巴结肿大原因,感染因素 肿瘤因素 其他,其他因素,皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病） 组织细胞坏死性淋巴结炎（菊池病） 统性红斑狼疮（布洛芬禁用）、幼年型特发性关节炎 结节病，窦性组织细胞增多症，血管滤泡增生（包括Castleman病、伴嗜酸粒细胞的血管淋巴样增生即木村病及相关疾病） 免疫球蛋白（IgG）重链病、低丙种球蛋白血症,川崎病之颈淋巴结肿大,构成川崎病（KD）诊断之6条主要症状之一 直径1.54.5cm，坚硬有触痛，热退时消退 不仅颈部淋巴结有病变，全身均有；颈淋巴结肿大出现率约50% 急性非化脓性、一过性肿大，以前颈部最为显著，直径通常1.5cm以上，大多在单侧，稍有压痛 于发热后3天内发生，数日后自愈,川崎病急性期淋巴结活检,大多数LN病变为非特异性 表现为窦的扩张，副皮质区增大 部分LN因缺血出现程度不等的坏死区域，伴小血管内纤维素性血栓及分布于血管周边的核碎片,Yokonchi Y, et al. Histopathology, 2013;62(3):387-96,川崎病之颈淋巴结肿大,组织细胞坏死性淋巴结炎,三大主征： 痛性淋巴结肿大，且有时与发热有关；发热达高峰，淋巴结肿大疼痛越明显 发热34d后局部淋巴结肿大，以颈部淋巴结最常见；耳前、腋下、腹股沟、肠系膜淋巴结也可累及，少数伴全身淋巴结肿大。直径12cm，很少大于3cm。一般排列呈串珠状，偶可见数个淋巴结融合成56cm大的包块，轻度压痛，表面无红肿 全部病例的发热对抗菌素治疗无反应，全身症状重，局部反应轻 WBC，骨髓有时呈感染性骨髓像或增生活跃,组织细胞坏死性淋巴结炎,病理改变： 病理改变包括淋巴细胞变性、坏死，部分细胞母细胞化，组织细胞增殖，但无中性粒细胞浸润（确诊本病有赖于此） 与一般组织坏死不同，病变往往始于皮质和副皮质区，其后为坏死期，表现为广泛的凝固液化坏死灶，留有大量核碎片，周围出现薄层组织增生 早期（增殖阶段）误诊率达3040%,伴嗜酸粒细胞的血管淋巴样增生（Kimura diseaes ）,李某，男，7岁 6月。 主诉：颈部包块5年余 查体：双侧颈部及颌下淋巴结肿大，呈串珠样排列，最大约2.52，质韧，活动度好，无压痛 辅助检查： 彩超：双侧颈部及颌下淋巴结肿大 CT：颈LN肿大并颈静脉扩张 EBV：核抗原IgG（+），壳抗原IgG（+） 血常规：嗜酸细胞比率：39.24%,伴嗜酸粒细胞的血管淋巴样增生（Kimura diseaes ）,初步诊断：颈淋巴结反应性增生 诊断依据： A.既往有反复扁桃体炎病史， B.扁腺术后颈部淋巴结肿大明显减小 待排除：组织细胞坏死性淋巴结炎、结核；木村病、恶性淋巴瘤 转血液科激素治疗后LN变小，嗜酸细胞比率正常,伴嗜酸粒细胞的血管淋巴样增生（Kimura diseaes ）,需补充资料 病史：有无结核病接触史，LN肿大开始时间，持续增大还是时大时小？有无发热及全身其他症状？本次复发是否伴有其他症状，头面部是否存在其他感染源，抗感染治疗是否有效？ 辅助检查：嗜酸细胞比率、异淋、血沉、EBV抗体、CMV抗体、肝肾功、PPD、弓形虫IgG、IGM，胸片、腹部B超 病理活检：入院后全麻下取两最大颌下LN送病理：回报木村病，送省医院病理会诊确认符合Kimura,窦性组织细胞增生症伴块状淋巴结肿大 （Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy, SHML）,是一种少见的良性自限性疾病 表现为双侧颈淋巴结的无痛性肿大 其它处淋巴结或结外病变（如皮肤、软组织、骨损害）见于40%以上的患者 病因不明，可能与EB病毒、疱疹病毒感染及机体细胞免疫损伤有关 组织学特点：组织细胞群的窦性增生，并与其它淋巴样细胞和浆细胞相混合，病变细胞缺乏典型的LC细胞核凹陷特点 CD1a抗原（-）；超微结构缺乏Birbeck 颗粒。,泛发性淋巴结病（肿大）,幼年型特发性关节炎 SLE 血清病 其它药物不良反应（尤其是苯妥英及其它抗癫痫药、别嘌呤醇、异烟肼、抗甲状腺药 、乙胺嘧啶等 白血病 淋巴瘤 神经母细胞瘤,颈部淋巴结肿的比较,淋巴结炎时，淋巴结活检指征及方法,指征： 急性炎症性、有波动感的淋肿，尤其是3cm者 抗生素治疗无反应者 活检方法： open biopsy：对诊断免疫缺陷病有重要意义，尤其是诊断不明或伴淋巴组织增生的免疫缺陷病者 Fine needle aspiration cytology：简单、安全、快速、可靠、价廉。总的诊断敏感性为90.9%。非特异；在儿童不能可靠地排除恶性肿瘤；不同单位敏感性不同,1. Hafez HN, et al. J Egypt Natl Canc Inst , 2011;23:105-114,淋巴结病时，淋巴结活检指征及结果,活检指征 活检结果,Sahai S. Pediatr Rev, 2013;34(5):216-227